Troubles de l hydratation les compartiments hydriques : L représente entre 60% et 80% du poids du corps humain, répartie entre deux compartiments : - extra-cellulaire (liquide interstitiel et plasma): 1/3 - intra-cellulaire : 2/3 La teneur en dépend de la quantité d (stock hydrique) ; mais la répartition entre les deux compartiments dépend aussi du bilan sodé. Un trouble de l hydratation correspond à un trouble du bilan «ou sodium» ou «et sodium». compartiment plasmatique membrane capillaire compartiment interstitiel compartiment intracellulaire membrane cellulaire trois conditions en permanence réalisées : * l réalise à chaque instant un équilibre de filtration, défini par l isoosmolarité des trois compartiments liquidiens * dans les deux compartiments extracellulaires ( interstitiel et plasmatique ), la natrémie ( concentration en sodium ) est proportionnelle à l osmolarité de ces deux compartiments * le stock potassium intracellulaire n évolue quasiment pas ( la membrane cellulaire ne permet quasiment pas la diffusion du potassium du milieu intracellulaire avec le milieu interstitiel ) La répartition de l entre les deux compartiments dépend de l osmolarité efficace ; c est-àdire différence entre l osmolarité totale et celle de l urée. Les solutés osmotiquement efficaces sont responsables des flux hydriques. On estime que l urée et le glucose sont les seuls solutés quantitativement importants non osmotiquement efficaces. Dans le compartiment extra-cellulaire une variation appréciable de l osmolalité efficace (au moins 5%) ne peut être due qu à une variation d environ 5 mmol/l de la concentration en sodium. Une variation du stock d osmoles efficaces ne peut être due qu à une variation du stock sodé ou à la perfusion d un soluté exogène efficace. Dans le compartiment cellulaire, le potassium représente plus de 95% des cations intracellulaires. Une forte diminution de ce stock peut provenir d une diminution de l osmolarité efficace donc à une variation inverse de l hydratation cellulaire.
Un état hypotonique ne peut être dû qu à une diminution de la natrémie d au moins 5 mmol/l (hyponatrémie). Un état hypertonique ne peut être dû qu à une augmentation de la natrémie d au moins 5 mmol/l, ou à l augmentation de la glycémie ou de la concentration d un soluté exogène. Une hyponatrémie correspond le plus souvent à un état hypotonique. Une hypernatrémie correspond le plus souvent à un état hypertonique. On distingue : - les échanges d avec l extérieur : régulation de l et du sodium par les reins - les transferts entre les compartiments extra et intra cellulaires Le mouvement de l est dû au gradient osmotique : o si l osmolarité extracellulaire augmente, il y a transfert d du milieu intracellulaire vers le milieu interstitiel, ce qui entraîne une déshydratation intracellulaire. o si l osmolarité extracellulaire diminue, il y a transfert d du milieu interstitiel vers les cellules, ce qui entraîne une hyperhydratation intracellulaire. troubles de l hydratation : trouble compartiment Signes cliniques hyperhydratation Cellulaire Dégoût de l : vomissements Troubles de la conscience déshydratation Extracellulaire Cellulaire Extracellulaire Oedèmes généralisés Hypertension artérielle Soif Sécheresse des muqueuses Hypotension artérielle Hyponatrémie troubles de la natrémie : osmolarité hydratation Etat du volume extracellulaire Hypertonique Isotonique hypotonique Déshydratation Normale hyperhydratation Normal Oedèmes généralisés Hypernatrémie hypertonique déshydratation Oedèmes généralisés Normal mécanisme Déficit sodé Surcharge hydrique pure Surcharge hydrosodée Surcharge sodée Déficit hydrique pur Déficit hydrosodé
Diagramme de Pitts : Le diagramme de Pitts permet de représenter l état d hydratation d un sujet en schématisant les deux secteurs hydriques par des rectangles dont la largeur est proportionnelle au volume et la hauteur à l osmolarité efficace. Dans ces conditions, l aire des rectangles représente le stock en osmoles efficaces de chaque compartiment. A l équilibre, seul état observable puisque l diffuse instantanément, l osmolarité efficace et donc la hauteur sont égales pour chaque compartiment. L aire du rectangle représentant le compartiment cellulaire est proportionnelle au stock de potassium et peut être en général considérée comme constante. L aire du rectangle représentant le compartiment extracellulaire est proportionnelle au sodium échangeable (stock sodé). Pour représenter une modification de l état d hydratation : - on part de l état initial - on représente la perturbation ; hormis forte déplétion potassique, elle affecte le compartiment extra cellulaire - si cette perturbation modifie l osmolalité efficace du compartiment extracellulaire (hauteur du rectangle le représentant), il en résulte un flux osmotique d dont on représente les conséquences sur les variations de volume et d osmolalité des compartiments en supposant que le contenu en osmoles du compartiment intracellulaire reste constant. Ce flux rétablit l égalité des osmolalités efficaces dans les deux compartiments. ( ou natrémie ) * Chez un sujet normal, les osmolarités intra et extra cellulaires sont égales. * les troubles se présentant par : * modification du volume hydrique : modification de la largeur du rectangle * modification de la natrémie : modification de la hauteur du rectangle exemples : * surcharge sodé isotonique isotonique = osmolarités intra et extra cellulaire normales surplus de Na + dans le volume extra cellulaire : stock sodé = extra x V extra : il faut donc accroître V extra
* surcharge hydrique pure Le volume d extra cellulaire est trop importante, ce qui, pour un stock sodé normal, diminue la natrémie extracellulaire : La différence d osmolarités entraîne un flux hydrique vers le milieu intracellulaire. A l équilibre, les deux osmolarités s égalisent ( hypotonicité ), le volume intracellulaire augmente. Pour l : * capital hydrique augmenté * hyperhydratation intracellulaire * hyperhydratation extracellulaire Pour le sodium : * capital sodé normal * hyponatrémie * déficit sodé pur perte de sel ( le bébé en plein soleil perdant et sel à qui ont a donné un biberon d ) A l équilibre des osmolarités : Pour l : Pour le sodium : * capital hydrique normal * hyperhydratation intracellulaire * déshydratation extracellulaire * capital sodé diminué * hyponatrémie Il ne faut donc pas apporter d supplémentaire, mais apporter du sel.
* déficit hydrique pur A l équilibre des osmolarités : Pour l : Pour le sodium : * capital hydrique diminué * déshydratation extracellulaire * déshydratation intracellulaire * capital sodé normal * hypernatrémie extra cellulaire * hyperkaliémie intracellulaire Il est souvent impossible de fournir de l par voie orale ( trouble de la conscience ). On perfuse une solution glucosée isoosmotique au plasma pour régénérer le capital hydrique, la solution glucosée se comportant comme de l pure du point de vue de la régulation osmolaire.