Notions d ECG 1 Compétences à acquérir Réaliser un ECG 12 dérivations Placer les électrodes d un monitoring Lire un ECG normal Reconnaître et d agir face aux troubles du rythme et de conduction les plus fréquents Citer les éléments de surveillance/ecg/pace/défibrillation 2 Définition Enregistrement des variations électriques des fibres myocardiques en fonction du temps Les variations de potentiels sont captées en # points du corps appelés dérivations 3 1
Principe Toute cellule vivante est électriquement chargée polarisée Si stimulation électrique, chimique ou mécanique, les charges + - = dépolarisation Retour à la situation initiale = repolarisation Les cellules du myocarde se dépolarisent spontanément = automatique 4 Circuit électrique du coeur 5 Circuit électrique du coeur Nœud sino-auriculaire = nœud sinusal (Keith et Flack) nœud auriculoventriculaire (Achoff et Tawara) Faisceau de His septum IV Branches gauche et droite Fibres de Purkinje 6 2
Le matériel Elctrocardiographe à vitesse standard 25mm/sec Du papier millimètre 1 case/mm/0,04sec 1 ligne + foncée / 5mm= 0,2sec 5 grands carrés/sec 7 Le matériel Les électrodes = disques métalliques + bandes élastiques aux membres ou ventouses au thorax La pâte conductrice 8 Les dérivations Les périphériques ou frontales = 4 électrodes bras droit et gauche, jambes gauche et droite(neutre): explorent le plan vertical frontal Les précordiales: explorent le plan horizontal sont 6 et très proches du coeur 9 3
Les dérivations frontales Les dérivations bipolaires = D1 D2 D3 qui décrivent le triangle d Einthoven 10 Les dérivations frontales Les dérivations unipolaires = avr avl avf correspondent au membre connecté 11 Les dérivations précordiales 12 4
Les électrodes du monito 13 Les ondes Les ondes = P Q R S T L ensemble Q R S = un complexe L espace entre les ondes = segment 14 Analyse des ondes Onde P = dépolarisation des oreillettes<0,10sec = 3 carreaux Positive en D1 Si normale = rythme sinusal 15 5
Analyse des ondes Espace PQ = passage de l influx de la paroi auriculaire au faisceau de His = 0,11 à 0,20secs(3-5 carreaux) Varie avec âge et rythme mais reste constant 16 Analyse des ondes Le complexe QRS = dépolarisation des ventricules < 0,12sec(2,5 carreaux) Si > = bloc de branche = stimulation des ventricules retardée 17 Analyse des ondes Le segment ST= période entre la dépolarisation complète et le début de la repolarisation du muscle ventriculaire Il est isoélectrique 18 6
Analyse des ondes Onde T = période de récupération du ventricule Onde asymétrique et de même signe que QRS Se modifie quand la récupération est anormale 19 Analyse http://www.youtube.com/watch?v=6px9j7 gk0yg&feature=related 20 Avantages et limites de l ECG Examen indolore répété dans le temps Document précis, nominé, daté // clinique Normalité = suite PQRST,60-100/ Si fréquence ou forme des ondes anormales arythmie Classification localisation et mécanisme responsable du trouble 21 7
Localisation des arythmies Nœud sinusal = rythmes sinusaux Les oreillettes = rythmes auriculaires Le nœud auriculo-ventriculaire = rythme nodaux Les ventricules = rythmes ventriculaires 22 Mécanismes des arythmies Les tachycardies > 100/ Les bradycardies < 60/ Les extrasystoles = battements prématurés Les échappements = battements retardés Le flutter = tachycardie régulière La fibrillation = tachycardie irrégulière Les troubles de conduction 23 Un peu de tout La conduction sens + rapide dans le sens nle Automatisme Sinusal: 70-80/ Nœud AV: 30-40/ Faisceau de His:40-55/ Ventricules: 20-40/ 24 8
Analyse du tracé La fréquence Les ondes: présentes, la forme, la durée La conduction: toujours ou parfois présente, la durée Le rythme: régulier ou non 25 Les troubles du rythme 26 Les troubles du rythme Anomalie de fréquence et de régularité des battements cardiaques 27 9
Les troubles du rythme auriculaire Naissent dans l oreillette et montrent: Onde P anormale QRS normaux Conduction AV normale ou allongée 28 Les extrasystoles Systoles prématurées d origine auriculaire Le patient ne s en rend pas compte Si > 6/ trouble + grave 29 L ESA ECG n 1 = bigéminisme auriculaire FC: nle P: anormale ou inversée, # du P sinusal QRS: nle Conduction: le battement nle retard = pause compensatoire Rythme nle 30 10
L ESA: étiologies Idiopathiques Cardiopathies ischémiques valvulaires plus souvent Troubles métaboliques et hydro électrolytiques Excitants Hyperthyroïdie 31 ESA: traitement et rôle infirmier Traitement: si < 6-8/ rien si > 8/ anti arythmique Rôle infirmier: si monito repérer, enregistrer, avertir le médecin si pas monito repérer à la prise des pulsations et avertir si nombreuses afin de détecter une aggravation 32 Tachycardie jonctionnelle ou maladie de Bouveret Accès de tachycardie sur anomalies du nœud AV Tachycardie régulière à complexes fins Fréquence: 160-200 Bat/ P absents Espaces R-R réguliers Arrêt tachycardie souvent spontané 33 11
Traitement Manœuvres vagales: 1. massage du sinus carotidien (! Perméabilité des carotides) 2. Compression des globes oculaires Injection intraveineuse d adénosine Striadyne ou de Tildiem Prévention des récidives: bétabloquant ou inhibiteur calcique 34 Maladie de Bouveret 35 La fibrillation auriculaire Hyper excitabilité des oreillettes avec de multiples foyers ectopiques Trouble supra ventriculaire le + fréquent Activité auriculaire irrégulière, anarchique, rapide avec une fréquence de 350-600/ Fréquence ventriculaire - rapide 36 12
La FA: ECG n 5 FC: rapide +/-150/ P: inexistant, vermiculation de la ligne de base(onde f) QRS: normaux, mais surviennent irrégulièrement Conduction: bloquée dans le nœud AV Rythme irrégulier 37 La FA http://www.youtube.com/watch?v=bz1vml PrHnk&feature=related 3 09 http://www.youtube.com/watch?v=jsaj2iw uksc&feature=related pour en voir plus 38 La FA: étiologies Idiopathiques Cardiaques: valvulopathies coronariennes chirurgie cardiaque myocardite L hyperthyroïdie Les affections respiratoires 39 13
La FA: rôle infirmier Repérer l arythmie, l enregistrer Évaluer le retentissement circulatoire TA Douleur angineuse Prévenir le médecin Préparer, administrer et surveiller le traitement adéquat 40 FA: traitement Si FA bien supportée: traitement médicamenteux Si elle perdure: risque de formation de caillots embolies anticoagulants Si mal supportée: choc électrique externe après anticoagulant 41 Le flutter auriculaire Parent de la FA mais plus rare Contraction rapide,anormale mais régulière des oreillettes Conduction filtrée au niveau du nœud AV 42 14
Flutter auriculaire: ECG 8 et 21 FC: 60-150/ bloc AV P: en dents de scie = ondes f QRS: normaux Conduction: souvent présence d un bloc AV variable 4:1 Rythme: souvent régulier 43 Flutter auriculaire: étiologies, traitement et rôle infirmier Les étiologies et le rôle infirmier sont les mêmes que pour la FA Le traitement: idem FA + technique «overdrive» auriculaire 44 Les troubles du rythme ventriculaire Le rythme est dit ventriculaire lorsqu il est issu des ventricules Il montre des QRS élargis >0,12sec ou 3 petits carreaux L onde T est modifiée 45 15
Les extrasystoles ventriculaires Impulsion électrique d un foyer ectopique du ventricule Accompagne souvent l infarctus Décrit comme «palpitations» 46 ESV: ECG n 20 FC: habituellement normale Onde P absente ou dans le complexe QRS QRS: anormal, élargi et déformé en fonction de l endroit où naît l impulsion Pour l ESV pas de conduction de O V Rythme régulier par pause compensatoire 47 ESV: ECG n 9 FC: normale Onde P absente avant l extrasystole QRS: déformés et de morphologies variables en fonction de l endroit où ils naissent ESV polymorphes ou multifocales Plus dangereuses que le tracé précédent 48 16
ESV: étiologies Idem que les ESA mais toujours penser à une complication de l infarctus du myocarde Une suite de + 3 ESV = une salve ESV de même forme = unifocale ESV de formes polymorphes ou multifocales 49 ESV:traitement et rôle infirmier Les repérer, déterminer leur fréquence et leurs formes, vérifier l ionogramme Traiter la cause Préparation et administration du traitement anti arythmique (Cordarone ) Surveiller l efficacité 50 La tachycardie ventriculaire Trouble du rythme au départ des ventricules +/- bien tolérée: palpitation collap sus Pronostic est péjoratif 51 17
TV FC: rapide 140-200/ Onde P: souvent cachée dans le QRS, sa fréquence est indépendante des QRS QRS élargis Conduction: les ventricules sont entraînés par un foyer ectopique Rythme régulier 52 TV: ECG n 24 FC: rapide après 2 puls sinusales P non visible QRS élargis Conduction: dissociation AV Rythme régulier 53 Tachycardie ventriculaire http://www.youtube.com/watch?v=xidjo1 Wm80c&feature=related 54 18
TV Rôle infirmier Repérer, enregistrer, observer la répercussion hémodynamique, avertir le médecin Si patient conscient anti arythmique (Cordarone ) Si patient inconscient choc électrique externe Une TV peut une Settat fibrillation urgentologie ventriculaire 55 La fibrillation ventriculaire Contractions anarchiques des ventricules Arrêt de la circulation Arythmie létale 56 Fibrillation ventriculaire Responsable de la plupart des morts subites à la phase préhospitalière des IDM. En moyenne, 10% des patients présentent une FV à ce stade, avec une mortalité voisine de 50%. Le risque le plus élevé se situe dans les 6 premières heures. 57 19
Fibrillation ventriculaire Description : Successions d ondes amples et anarchiques. Amplitudes variables. FV à grandes et petites mailles (ondulation de la ligne de base). Se dégrade en tracé isoélectrique. Traitement : C est une urgence absolue d emblée : Coup de poing sternal. A renouveler jusqu à : Choc électrique externe. 200 Joules à renouveler éventuellement, 200, 300 puis 360 Joules. 58 FV: ECG n 7 FC: très rapide ou pas perçue par le monitoring Onde P: absente QRS: absents ou anormaux, irréguliers Conduction: inexistante Rythme irrégulier 59 Fibrillation ventriculaire 60 20
FV : étiologies, rôle infirmier et traitement Souvent complication de l infarctus Mort subite Identifier l arythmie et pratiquer une réanimation cardiovasculaire avant la défibrillation Corriger l acidose et prévenir les récidives 61 Les blocs intra ventriculaires Anomalie de conduction au sein des branches du faisceau de His Se traduit par un élargissement du QRS Si bloc des 2 branches = bloc du faisceau = bloc cardiaque complet 62 Les troubles de conduction intra ventriculaires: ECG n 13 Le bloc de branches se caractérise par une interruption de la conduction intra ventriculaire QRS > 0,12sec ou +, déformé 63 21
Les troubles du rythme nodaux: ESN: ECG n 25 Une excitation naît dans le nœud AV Onde P parfois absente ou inversée Espace PR < 0,12sec Rythme régulier 64 Rythme nodal ou jonctionnel: ECG n 14 FC: souvent lente Onde P: anormale, inversée, mal placée QRS: normal Conduction: les oreillettes sont stimulées de manière rétrograde Rythme régulier 65 Rythme nodal: étiologies, traitement et rôle infirmier Etiologies: activité vagale excessive ou intoxication digitalique dépression du nœud sinusal Traitement : la cause ou stimulation si FC trop lente Rôle infirmier: idem 66 22
Les blocs auriculo ventriculaires Cheminement de la dépolarisation du nœud SA muscle ventriculaire anormal : allongé PR > 0,20sec 67 Le BAV 1 er degré FC: normale Allongement de PR Chaque P est suivi d un QRS Rythme régulier 68 BAV 1 er : tracé n 3 Intervalle PR > 0,20sec Ondes T inversées = ischémie du myocarde Etiologies : ischémie du nœud AV ou intox digitalique Traitement : rien ou atropine si PR > 0,26sec Détecter l aggravation 69 23
Le BAV 2 ème degré Parfois l excitation ne traverse pas le nœud AV ou le faisceau de His Quand cela se produit de façon intermittente = Bloc du 2 ème degré Il existe 3 sortes de BAV 2 ème degré 70 Le Mobitz type II FC : normale Ondes P : présentes QRS : normaux Conduction : intervalle PR allongé, constant et parfois P non suivi d un QRS 71 BAV 2 ème degré type Wenckebach Allongement progressif de l espace PR Absence de conduction d une contraction auriculaire ventricule Répétition de ce cycle 72 24
BAV 2 ème degré type 2/1 Alternance de battements auriculaires transmis et non transmis + de P que de QRS 73 BAV 2 ème degré: étiologies,traitement et rôle infirmier, ECG12 Etiologies: idem les autres blocs Traitement: bloc imprévisible dans son évolution et dans les si et sy stimulation Rôle infirmier: reconnaître avertir le médecin, stop digitaliques et anti arythmiques 74 BAV 3 ème degré Le nœud AV bloque toutes les impulsions du nœud sinusal Absence de relation entre les P et les QRS Les contractions ventriculaires surviennent par des échappements 75 25
BAV 3 ème degré: ECG 6 Onde P sans relation avec QRS Dissociation Auriculo-Ventriculaire Etiologie: ischémie nœud AV Traitement: stimulateur endo-cavitaire 76 La défibrillation 77 Le choc électrique externe ou la défibrillation Définition Les indications Les défibrillateurs Méthodes d administration des chocs Rôle infirmier 78 26
Définition Faire passer à travers la paroi du cœur un courant électrique dépolarisation simultanée des cellules myocardiques interrompant ainsi les phénomènes de réentrée: FV ou TV 79 Buts: Le but est de ramener toutes les fibres du myocarde au même potentiel électrique grâce à un courant électrique Choc électrique de voltage élevé et de brève durée administré à travers la paroi thoracique Le nœud sinusal reprend les commandes 80 Indications Défibrillation en urgence fibrillation ventriculaire Choc électrique externe ou cardioversion troubles du rythme réfractaires aux traitements médicamenteux FA, TV, flutter auriculaire et Bouveret 81 27
Les défibrillateurs Les défibrillateurs manuels: puissance et mode d administration sous le contrôle médicale Les défibrillateurs automatiques implantables : électrodes sur le cœur et délivrent le choc si FV 82 Les défibrillateurs: Les DSA (semi automatique)ou DEA (externe automatisé): défibrillateurs qui reconnaissent le rythme. La fonction semi automatique implique une analyse de l ECG par l appareil. L appareil informe le sauveteur si le choc est indiqué. Après information vocale, le sauveteur «choc» 83 Le défibrillateur implantable 84 28
Le défibrillateur manuel et le DSA 85 Evolution: L onde monophasique : énergie nécessaire = 200, 200, 300 Joules L onde biphasique : énergie nécessaire moindre = 130-130-150 Joules. Sécurité plus importante, s adaptent à l impédance thoracique efficacité et effets secondaires 86 Méthodes d administration des chocs Dans le cycle cardiaque, il y a une période vulnérable = onde T et une période réfractaire = QRS Choc synchrone: administré sur la période dite réfractaire du cycle cardiaque = QRS Choc asynchrone: choc qui ne tient pas compte du cycle cardiaque 87 29
Indications Choc synchrone: pour des troubles du rythme où les QRS existent FA, TV, Flutter auriculaire, Bouveret = Cardioversion Choc asynchrone: les troubles du rythme où il n y a pas de complexe QRS FV = défibrillation 88 Cardioversion: rôle infirmier 89 Préparation du patient: Arrêt des digitaliques 48h avant Anticoagulation pour INR 2-3 Antiarythmiques à poursuivre Biologie: (iono, urée, créat, coag) Si patient avec Pace, avertir le service de rythmologie A jeun le jour du choc Perfusion périphérique 90 30
Cardioversion : rôle infirmier Monitoring: câble ECG câble synchro module de saturation module de TA non invasive Défibrillateur: test de fonctionnement raccords monito mode synchro plaques conductrices 91 La cardioversion Anesthésie : O2, masque, ambu, canule de Guedel, système d aspiration, anesthésique de courte durée 92 La chambre 93 31
Procédure Accueil du patient, infos, installation, paramètres Anesthésie Choc biphasique: 30 joules, 75, 150, 200, 200 ne pas toucher le lit Les défibrillations doivent être rapprochées (charge de l appareil) Enregistrer les séquences et prise des paramètres après chaque choc ECG final 94 Procédure 95 Défibrillation http://www.youtube.com/watch?v=jjmtpql q3pc (2) http://www.youtube.com/watch?v=2edsm Dly63k&feature=related (1) 96 32
Réveil du patient S assurer qu il respire, que les voies respiratoires sont libres Reprise de conscience et mobilise les 4 membres Paramètres et communication des résultats Retour à l étage, surveillance pendant 6 h (pas conduire le jour du choc) 97 La défibrillation 98 Législation: Défibrillation manuelle externe est réservée aux infirmiers porteurs du titre professionnel particulier d infirmier spécialisé en soins intensifs et d urgence (B1) 99 33
Législation DEA et PAD (Public Access Défibrillation) Loi du 12 juin 2006 autorise l utilisation des DEA par les non médecins Pour l ERC (European Resuscitation Concil), mise à disposition d un appareil dans un lieux public si > 2 arrêts cardiaques /an Priorité donnée au massage cardiaque 100 Critères d utilisation : Pour appareil monophasique Pour appareil biphasique Patient > 12 ans, > 45 Kg état de mort apparente: pas de conscience, pas de respiration, pas de pouls. De moins en moins utilisé Patient > 25 Kg et > 8 ans état de mort apparente: pas de conscience, pas de respiration, pas de pouls 101 La défibrillation : rôle infirmier Reconnaître l arythmie, urgence, maîtrise des gestes d urgence Un réanime, l autre prépare le matériel de défibrillation Défibriller en asynchrone Continuer la réanimation et recommencer si nécessaire 102 34
Consignes de sécurité: Éviter la proximité de l O² (1m) Éviter un terrain humide Éviter la transmission par le métal Prévenir l entourage du danger GSM éloigné 103 Le stimulateur cardiaque Définition: le pacemaker est un appareil électronique qui émet des impulsions électriques pour régulariser le rythme cardiaque quand le mécanisme naturel est défaillant 104 Les indications Les blocs auriculo ventriculaires Les bradycardies mal tolérées Les blocs de branches du faisceau de His Le bloc sino auriculaire La maladie de l oreillette 105 35
Les types de Pacemaker Les sondes endo-cavitaires temporaires Les externes transcutanés La stimulation épicardique = électrodes métalliques placées sur le myocarde Le pace maker implantable 106 Placement pacemaker temporaire Technique de Seldinger Utilisation de l amplificateur de brillance Trajet de la sonde: VCS OD VD apex du ventricule 107 Sondes et boîtiers 108 36
Rôle infirmier Idem que mise en place Swan et voie centrale + Réglage du boîtier Allumage, position choisie: asynchrone ou «demand» Fréquence Seuil de stimulation </= 1,5 m.a RX thorax / j 109 Rôle infirmier Au niveau de la ponction Infection AC Position de la sonde Fonctionnement: ECG 1x/j présence des «spike» seuil d intensité connexions 110 Le boîtier et la sonde ventriculaire 111 37
Fonctionnement du pacemaker La présence de spike avant le QRS montre une stimulation ventriculaire complexe élargi: il s agit d un pacemaker monochambre 112 Fonctionnement du pacemaker On peut voir un spike avant l onde P et un autre devant le QRS: il s agit d un pacemaker double chambre 113 Incidents Lors du placement troubles du rythme Position du spike mobiliser la sonde Absence de spike vérifier les piles, connexions Présence d un hoquet irritation du nerf vague 114 38
Stimulateur définitif Préparation du patient L informer sur la nécessité, le déroulement, la durée de l intervention, l anesthésie Rassembler les résultats des examens Malade à jeun Voie veineuse Légère PM 115 L intervention Installation confortable car patient conscient + collaboration Matériel idem temporaire + boîtier Asepsie Collaboration chirurgien + rythmologue 116 Implantation du boîtier et des sondes 117 39
Technique d implantation endocavitaire Céphalique ou sous-clavière VCS OD Tricuspide VD Professeur Paul Menu 118 Stimulateurs implantables 119 La période post opératoire RX position du matériel Surveillance habituelle : pansement, douleur, paramètres, monito présence de spike AC /2-3 j Position semi assise et limiter les mouvements fixer la sonde dans le muscle cardiaque Bras en écharpe éviter la mobilisation des sondes implantées +/- 6 semaines 120 40
Surveillance à long terme Après 2-3 jours sortie médecin traitant pour la cicatrice Carnet de surveillance : type de pacemaker Contrôle après 3 mois et /an Vérification des réglages Pas de RMN,! Bistouri électrique! Si défibrillation 121 Et que dire encore? Toutes les activités, micro ondes, GSM OK Sports OK sauf contact Voyages OK Protection du lieu de l implantation au soleil Ne pas travailler près de gros aimants, circuits d allumage ou champs électromagnétiques 122 Codification des stimulateurs Un code international de 3 lettres définit le type de stimulateur La première lettre la cavité stimulée V, A, D, 0 La deuxième lettre la cavité détectée ou écoutée V, A, D, O 123 41
Codification des stimulateurs La troisième la réponse du pace maker face à la détection de l activité propre du myocarde I = stimulateur inhibé par la détection T = stimulateur déclenché par détection D = stimulateur inhibé par un potentiel et déclenché par un autre O = pas de détection donc pas de réponse 124 Codification des stimulateurs La quatrième lettre = capacité de programmation et d asservissement P = fréquence programmable M = multi programmable C = communication R = fréquence asservie à l activité physique 125 Codification des stimulateurs La cinquième lettre est utile pour les défibrillateurs Exemple: VVIR DDDR 126 42