Positionnement de l implant

HORS SÉRIE Hors série - 2009 Positionnement de l implant Déterminants biologiques et précision NobelActive NobelGuide Chirurgie à minima et esthétique

ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE PAR Franck Bonnet Édenté complet Esthétique et chirurgie guidée avec NobelActive L objectif de cet article est de présenter les principes permettant d obtenir des résultats esthétiques en implantologie, en utilisant de manière optimale les différents éléments à notre disposition : analyse des tissus osseux et muqueux ; gestes et connaissances cliniques ; matériel chirurgical et prothétique. Les différences cliniques et histologiques existant entre la gencive et la muqueuse péri-implantaire vont modifier le comportement des tissus osseux et muqueux autour des implants et des dents, conditionnant ainsi notre réflexion. Plusieurs facteurs pouvant influencer le résultat esthétique devront être pris en compte. Ils seront liés à l intérêt du patient, au site implantaire, aux techniques utilisées et pratiquées ainsi qu au matériel. Les facteurs liés au patient L intégration esthétique des restaurations fait partie des exigences principales des patients. Une intervention chirurgicale la moins traumatisante possible est à privilégier de manière à limiter les suites opératoires. Le nombre d interventions doit être aussi réduit que possible. La réalisation d une prothèse esthétique évolutive et biocompatible constitue la finalité et l objectif du traitement. Les facteurs liés au site implantaire Le volume osseux disponible et sa morphologie (les éventuels défauts tissulaires devront être corrigés). La qualité et la quantité des tissus muqueux (un biotype parodontal favorable facilitera l intégration esthétique). L architecture des tissus péri-implantaires devra être similaire à celle présente au niveau des dents naturelles. Les facteurs liés aux techniques utilisées La planification et la réalisation de maquettes esthétiques en harmonie avec le visage du patient doivent être réalisées. Le positionnement des implants dans les trois dimensions de l espace répond à des règles précises. Les techniques chirurgicales à minima invasives sont à privilégier quand elles sont possibles. TITANE Hors série 2009 37

ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE Les facteurs liés au matériel L analyse radiographique et informatique en 3D (logiciel de planification). La préservation des tissus osseux et muqueux interimplantaires est primordiale et semble d avantage permise par les systèmes implantaires à col réduit (NobelActive ). L utilisation de matériau prothétique compatible avec les impératifs biologiques, mécaniques et esthétiques (utilisation de la zircone pour les armatures prothétiques). L obtention d éléments prothétiques précis et adaptés grâce à la CFAO. La concordance, entre l image informatique et la réalité clinique, concernant le positionnement précis des éléments chirurgicaux et prothétiques. Deux situations cliniques peuvent être abordées et traitées par chirurgie peu invasive : les sites d extraction (extraction-implantation immédiate) qui feront l objet d un autre article ; les crêtes cicatrisées (planification informatique type NobelGuide ). Présentation et analyse d un cas clinique traité par NobelGuide et implants NobelActive Mme G, âgée de 68 ans, consulte pour une réhabilitation prothétique complète du maxillaire. Compte tenu du pronostic défavorable des dernières racines, la réalisation d un bridge transvissé implanto-porté est la proposition thérapeutique adoptée. Bilan radiographique préopératoire. Situation clinique initiale. 38 TITANE Hors série 2009

1 re étape Édenté complet Les extractions des racines sont réalisées et les alvéoles comblés (Bio-Oss + éponge de collagène). Deux racines sont conservées (15 et 25) et sont associées à deux implants provisoires en place de 11-21 pour assurer la temporisation par bridge scellé. Retrait des sutures à une semaine postopératoire. Bridge provisoire scellé. 2 e étape Le comblement osseux des sinus droit et gauche par du Bio-Oss permet d exploiter la totalité du périmètre d arcade pour une distribution harmonieuse des implants. Visualisation des comblements sinusiens. TITANE Hors série 2009 39

ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE 3 e étape. Planification de la chirurgie implantaire : NobelGuide La réalisation d un projet prothétique précis est nécessaire pour la programmation informatique et la réalisation du guide radiologique nécessaire à la planification. Projet prothétique. Guide radiologique. La programmation permet le placement virtuel des implants NobelActive. La connectique NobelActive n étant pas encore disponible pour NobelGuide, la validation du guide a été réalisée avec des implants Brånemark WP afin que le diamètre des bagues de guidage soit compatible avec l utilisation du porte-implant NobelActive. Positionnement 3D des implants compatible avec une gestion optimale de l esthétique. La présence sur une même image de l environnement anatomique et prothétique permet de connaître précisément la distance entre la future gencive marginale (définie par le projet prothétique) et le col de l implant. 40 TITANE Hors série 2009

3La simplicité apparente de ces systèmes et leur précision dans le positionnement des implants ne doivent pas faire oublier la gestion des tissus mous pendant la chirurgie. Le guide est préparé de manière à la rendre possible. La suppression de la paroi vestibulaire du guide dans les secteurs postérieurs ainsi que la réalisation de fenêtres dans le secteur antérieur permettront son positionnement parfait après les aménagements tissulaires. L importance de la présence de tissus kératinisés (TK) autour des implants, nous impose d aménager les muqueuses, indépendamment de la procédure informatisée, de manière à obtenir une qualité tissulaire optimale. En fonction de l environnement muqueux au niveau des futurs sites implantaires, différentes attitudes thérapeutiques peuvent être adoptées : l éviction des tissus muqueux au diamètre de l implant laissant en place suffisamment de muqueuse kératinisée ; la conservation d un bandeau de fibromuqueuse kératinisée attaché au périoste sous-jacent ; la conservation d un bandeau de fibromuqueuse kératinisée qui va être déplacé puis maintenu par les éléments implantaires ; l augmentation du volume de TK en vestibulaire. Vérification de l absence d interférence entre les implants, du respect de l espace biologique implantaire et de l émergence du col implantaire en rapport avec le projet prothétique. Guide obtenu après validation de la planification. Visualisation du guide avant envoi des données permettant sa réalisation. Aménagement du guide chirurgical (élimination de la paroi vestibulaire postérieure et fenestration antérieure). TITANE Hors série 2009 41

ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE 4 e étape. Chirurgie implantaire Le guide est, dans un premier temps, positionné pour repérer les futurs sites implantaires. L objectif est de modifier le volume de tissus fibreux adhérents en vestibulaire du site à implanter. Les aménagements muqueux sont effectués site par site avant la fixation du guide. La technique du rouleau modifié, le FBTP (Flapless Biotype Thickening Procedure) est applicable à des sites unitaires. Cette technique permet d accéder à la crête osseuse tout en améliorant l environnement muqueux en qualité et en quantité. Cette technique est indiquée dans le cas d un manque d épaisseur des tissus en regard des implants. Le positionnement du guide doit être parfait avant son immobilisation par les clavettes. Huit implants NobelActive (2 RP 5 x 11,5 mm, 4 RP 4,3 x 13 mm, 2 RP 4,3 x 11,5 mm) ont été choisis du fait de leur excellente stabilité primaire dans des os de faible densité. Le col de l implant a une conicité inversée avec un diamètre de 3,9 mm pour les implants de diamètres 4,3 et 5. Le retrait de cette portion coronaire permet d optimiser le volume d os autour du col assurant ainsi un soutien maximal des tissus mous. Elle consiste à : désépithélialiser le sommet de la crête en épargnant les papilles ; inciser en mésial, distal et palatin de manière à permettre le décollement de la partie palatine et crestale du tissu conjonctif ; mettre en place dans l enveloppe créée en vestibulaire. Essai du guide et repérage des futurs sites implantaires (à noter les fenêtres vestibulaires qui permettent des déplacements tissulaires en conservant la parfaite adaptation du guide). 42 TITANE Hors série 2009

4 pour En fin d intervention, après dépose du guide, les têtes d implants seront protégées par des piliers de cicatrisation de diamètres adaptés. Un «bloc osseux» sera mis en place améliorer le volume du secteur antérieur. Édenté complet (Photos extraites de la vidéo de la chirurgie.) La chirugie minimalement invasive est utilisable pour des greffes de tissus mous et osseux (ici greffon osseux vestibulaire). TITANE Hors série 2009 43

ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE 4 Les techniques de chirurgie sans lambeau présentent l avantage d alléger les suites opératoires pour les patients (œdème, hématome, douleur), apportent un confort d exécution pour les chirurgiens et, lorsqu elles sont associées à des guides chirurgicaux issus de planifications 3D informatisées, offrent un positionnement très précis des implants. Noter les déplacements tissulaires réalisés pour améliorer le contexte muqueux péri-implantaire. Cicatrisation à une semaine. Radiographie panoramique de contrôle postopératoire. Mise en place des transferts d empreinte. 44 TITANE Hors série 2009 Adaptation greffon osseux au défaut à corriger.

5 e étape. Prothèse provisoire Édenté complet Avant la réalisation du bridge provisoire, l empreinte doit être validée par une clé en plâtre. La réalisation au laboratoire d un bridge provisoire transvissé permet de régler avec le patient l ensemble des paramètres : fonctionnels, phonétiques et esthétiques (tailles, formes, teintes des dents) et de continuer à modeler les tissus afin d obtenir un aspect festonné de la muqueuse ainsi que des profils d émergence harmonieux. Celui-ci devra être modifié et adapté tout au long de la phase de temporisation. Aménagement sur le modèle en plâtre des profils d émergence. Empreinte au plâtre (précision supérieure) renfermant des transferts d empreinte «non-engaging» (Impression Coping Bridge Open Tray NobelActive Internal RP). Clé en plâtre réalisée au laboratoire. Bridge provisoire terminé. TITANE Hors série 2009 45

5 Le ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE jour de la mise en place du bridge provisoire, la dépose des implants provisoires, les extractions des racines restantes et leur comblement avec du Bio-Oss et une membrane de collagène, sont réalisés. La gestion des profils d émergence au niveau des implants et le guidage de la cicatrisation sont assurés par des apports de résine au niveau des pontiques et des éléments transgingivaux. Afin d achever de corriger le défaut horizontal présent en regard de l incisive latérale droite et dans le souci d une intégration esthétique optimale, un greffon conjonctif est mis en place, par la technique de l enveloppe. Bridge provisoire transvissé direct-implant. 2 e phase de temporisation : bridge transvissé rendu compressif par les apports de résine. Dépose des implants provisoires. Radiographie panoramique après mise en fonction des implants par le bridge provisoire transvissé (à noter l absence des 2 implants provisoires et des 2 racines conservées). Comblement osseux après dépose des implants provisoires et des racines. Correction du défaut muqueux horizontal en regard de la 12 grâce à un greffon conjonctif. 46 TITANE Hors série 2009

5 de Une fois la maturation tissulaire achevée et l esthétique validée par le patient, une nouvelle empreinte est prise. Elle sera une nouvelle fois validée avant la réalisation de l armature définitive par le laboratoire. Celle-ci est réalisée en zircone et sera directement adaptée sur les implants. Le choix de ce type d armature direct implant impose des connexions «à plat» manière à rendre l insertion possible en présence d implants multiples. Édenté complet Bridge provisoire transvissé après cicatrisation tissulaire. Empreinte au plâtre envoyée au laboratoire pour l élaboration du bridge zircone porcelaine transvissé. TITANE Hors série 2009 47

6 Confection ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE 6 e étape. Prothèse définitive au laboratoire des bridges implanto-portés (11 à 17-21 à 27) avec armature zircone réalisée grâce au procédé Procera (Laboratoire Bourbon, Nice). La position des émergences implantaires, conditionnée par le projet prothétique et l anatomie de la patiente, a été prévue lors de la planification. Contrôle radiographique après mise en place de la prothèse définitive. Bridge définitif en situation clinique. Conclusion Dans les situations permettant une visibilité des tissus péri-implantaires, et selon la demande du patient, on devra proposer des techniques permettant de recréer non seulement un environnement péri-implantaire biologiquement sain et stable, mais aussi une architecture des tissus péri-implantaires esthétique. L utilisation d une technique mixte (à la fois minimalement invasive et permettant un aménagement tissulaire) comme le FBTP dérivé de la technique du rouleau, permet de répondre à ce type de situation. Remerciements Romain Charlot-Valdieu, Guillaume Becker et Pascale Montagné.) Franck Bonnet Chirurgien Dentiste, Diplômé de la Faculté de Paris VII, C.E.S de Biologie buccale, C.E.S de Parodontologie, C.E.S de Prothèse scellée, Diplôme Universitaire d'implantologie, Diplôme d'expertise bucco-dentaire de la Faculté de Médecine de Montpellier 28, boulevard Gambetta - 06110 Cannes-Le cannet - France E-mail : ffbonnet@wanadoo.fr 48 TITANE Hors série 2009