PREFECTURE FORMULAIRE Demande de changement d usage d un local d habitation en local commercial ou professionnel Service autorisations d urbanisme et permis de construire 5/7 Place du Général de Gaulle 06364 Nice Cedex 4 Tel : 04.97.13.26.86 A un autre usage que l habitation (1) A un usage mixte (1) Art. L.631-7 et suivants du Code de la Construction et de l Habitation (C.C.H) I Adresse du local d habitation objet du changement d usage Adresse : Bâtiment :. Escalier :... Etage : Porte :.... Code postal :.. II Demandeur 1 Nom Prénom (Mme M. 1 ) :.... Ou personne morale (raison sociale) :... Représentée par :.. Adresse du (des) demandeur(s) :... Tel :... Courriel :.@... 2 S agit-il d une première installation? : oui / non 1 Si non, adresse et étage du local d habitation précédemment occupé (joindre copie de l autorisation éventuelle) :........ 3 Y a-t-il plusieurs demandeurs? : oui / non 1 Si oui, précisez lesquels :..... 4 Qualité du demandeur 1 : Propriétaire / locataire / occupant à titre gratuit / bénéficiaire d une promesse de vente 1 1 Rayer la mention inutile 1/8
Coordonnées du propriétaire et du gérant : PREFECTURE.... Si vous êtes locataire, le propriétaire du local d habitation doit donner son accord à ce changement d usage : joindre une copie de son engagement (formulaire joint) ainsi que le bail ou projet de bail. III - Description du local d habitation objet de la demande 1 Superficie du local d habitation : m² Nombre de pièces : OU Superficie de(s) la pièce(s) du local (le cas échéant) : m² Nombre de pièces ET Superficie totale de l immeuble : m² 2- Le logement est-il déjà occupé par une personne ayant bénéficié d une autorisation au titre du changement d usage? : oui / non 2 A quel usage? :. Est-ce une extension d activité? : oui / non 2 Si oui, adresse, étage et superficie des autres locaux :... 3- Le local d habitation fait-il l objet d une déclaration préalable de travaux ou d une demande de permis de construire? : oui / non 2 Si oui, N de cette demande d autorisation d urbanisme Et date de dépôt :... : 4- Le local d habitation appartient-il a un bailleur social ( article L. 411-2 du code de la construction et de l Habitation )? : oui / non 2 Si oui indiquer le nom et les coordonnées du bailleur social : 5- L immeuble est-il en copropriété? : oui / non 2 Si oui, joindre l annexe 1 attestant sur l honneur que le règlement de copropriété ne s oppose pas au changement d usage sollicité. IV- Utilisation prévue du local d habitation Quelle activité sera exercée dans le local d habitation? : 2 Rayer la mention inutile 2/8
PREFECTURE - Si la demande porte sur la totalité du local d habitation et n est pas soumise à compensation, ne remplir que la rubrique A ci-dessous. - Si la demande porte sur une partie du local d habitation (usage mixte : professionnel ou commercial / habitation), ne remplir que la rubrique B ci-dessous. - Si le changement d usage souhaité porte sur la totalité du local d habitation et est soumis à compensation, ne remplir que la rubrique C ci-dessous. Rubrique A : Changement d usage sans compensation de la totalité du local D autre(s) professionnel(s) exercent-ils dans le local d habitation? : oui / non 2 Nom(s), prénom(s), profession(s) et dates des autorisation(s) éventuelle(s) des autres professionnels 3 : Rubrique B : Changement d usage d une partie du local d habitation (usage mixte : résidence principale /activité professionnelle) Nombre de pièces réservées à l activité : Surface réservée à l activité : m² Nombre de pièces réservées à l habitation : Surface réservée à l habitation : m² D autre(s) professionnel(s) exerce(nt)-il(s) dans le local d habitation? : oui / non 3 Nom(s), prénom(s), profession(s) et dates des autorisations(s) éventuelle(s) des autres professionnels :. Rubrique C : Changement d usage de la totalité du local d habitation, avec compensation Description du local d habitation proposé au compensation Adresse :.. Bâtiment : Escalier : Etage : Porte : Superficie : m² Nom du propriétaire (Mme_M. 3 ) :... Nature du local et occupation actuelle :... Le local de compensation fait-il l objet d une déclaration préalable de travaux ou d une demande de permis de construire? : oui / non 3 2 Rayer la mention inutile 3/8
Si oui, N de cette demande d autorisation d urbanisme Et date de dépôt Ou de délivrance PREFECTURE :... :. :.. Le local de compensation sera-t-il affecté au logement social (article L. 411-2 du Code de la Construction et de l habitation) : oui / non 3 V- Présentation générale de l opération Cette rubrique permet de préciser des informations non prévues dans le formulaire Je déclare exacts tous les renseignements fournis ci-dessus. Fait à.., le... Signature 3 Rayer la mention inutile 4/8
PREFECTURE ANNEXE 1 : ENGAGEMENT DU PROPRIETAIRE Je soussigné(e) Mme M. 1 Nom..Prénom.. Domicilié(e).... Code postal.ville agissant en qualité de propriétaire 2 agissant en qualité de mandataire du propriétaire Nom..Prénom.. des locaux situés : Adresse... Bâtiment : Escalier : Etage : Porte : Superficie :.. m² Atteste que le règlement de copropriété du local visé ci-dessus ne s oppose pas au changement d usage sollicité 3. 1 Rayer la mention inutile 2 Cocher la case 3 Si immeuble en copropriété 5/8
ANNEXE 2 (VOUS ETES LOCATAIRE) PREFECTURE AUTORISATION DU PROPRIETAIRE D UN LOCAL OBJET D UNE DEMANDE D AUTORISATION DE CHANGEMENT D USAGE D UN LOCAL D HABITATION CONFORMEMENT A L ARTICLE L.613-7 ET SUIVANTS DU CODE DE LE CONSTRUCTION ET DE L HABITATION (C.C.H) Désignation du local d habitation, objet de la demande d autorisation Adresse :..... Bâtiment : Escalier : Etage : Porte : Nombre de pièces habitables : Superficie :.. m² Je soussigné Mme M. 4 :. Ou personne moral (raison social) : Représentée par :. Adresse du ou des demandeur(s) :... Agissant en qualité de propriétaire du logement défini ci-dessus Agissant en qualité de mandataire de Mme M. 4 :... Autorise Mme M. 4 : : A occuper : - à usage mixte (résidence principale / activité professionnelle) 4, - à usage uniquement professionnel 4 le local visé ci-dessus, sous réserve d obtenir l autorisation municipale visée à l article L.631-7 et suivants du Code de la Construction et de l Habitation. Activité professionnelle déclarée : Date :. Signature du propriétaire, du mandataire ou du représentant de la Personne morale 4 Rayer la mention inutile 6/8
PREFECTURE ANNEXE 3 LISTE DES PIECES A JOINDRE Pour toute demande - Attestation sur l honneur du propriétaire si le local est en copropriété (annexe 1) - Projet de bail et autorisation du propriétaire si le demandeur est locataire (annexe 2) - Pour toute personne morale copie des statuts ou extrait du Kbis à jour Pour un usage mixte - Plan du local d habitation, indiquant la partie réservée à l habitation, - Attestation sur l honneur, signée du demandeur, d établir et d y conserver sa résidence principale. Pour la compensation - Plan actuels et futurs. 7/8
ANNEXE 4 PREFECTURE PERIMETRE SOUMIS A COMPENSATION 8/8