MANDAT D ENCAISSEMENT Comptant et Terme Avis d échéance confiés au Mandataire

MANDAT D ENCAISSEMENT Comptant et Terme Avis d échéance confiés au Mandataire ENTRE LES SOUSSIGNES AXA France I.A.R.D, Société Anonyme au capital de 214.799.030 euros, entreprise régie par le code des assurances dont le siège social est au 313 Terrasses de l Arche 92727 Nanterre Cedex, immatriculée sous le n 722 057 460 RCS Nanterre, AXA Assurances IARD Mutuelle, société d'assurance mutuelle à cotisations fixes contre l'incendie, les accidents et risques divers, entreprise régie par le code des assurances dont le siège social est situé 313 Terrasses de l Arche 92727 Nanterre Cedex, Siren 775 699 309, représentées par Julien STEIMER, en sa qualité de directeur, dûment habilité aux fins des présentes Ci-après dénommées conjointement «L ASSUREUR» D UNE PART, ET «Raison_Sociale», «forme_juridique» de courtage d assurance, au capital de «Capital», dont le siège social est sis et exploité à «Adresse_1» «Adresse_2» «Adresse_3» «Code_Postal» «Bureau_Distributeur», immatriculée au registre du commerce et des sociétés de «tribunal_de_commerce», sous le N «RCS» (SIRET N «Numero_De_Siret») et auprès de l ORIAS sous le n en qualité de courtier d assurance, représentée par M «représentant» agissant en sa qualité de «qualité_du_signataire», dûment habilité. Ci-après dénommée «Le MANDATAIRE» D AUTRE PART, 1/11

IL EST CONVENU CE QUI SUIT : Etendue du mandat A la demande du Mandataire, souhaitant fidéliser sa clientèle en lui proposant des services complémentaires, l Assureur donne mandat au Mandataire qui l accepte, d encaisser en son nom et pour son compte, auprès des Assurés et/ou Souscripteurs les primes ou fractions de primes comptant et terme, afférentes aux contrats d assurance visés ci-dessous. Les avis d échéance comptant et terme sont confiés par l Assureur au Mandataire. Le présent mandat est strictement réservé aux contrats d assurance terrestres soumis aux dispositions de l article L111-1 al.1 du Code des assurances et souscrits auprès de l Assureur par l intermédiaire du Mandataire désigné ci-dessus sous le(s) code(s) portefeuille(s) n xxxxxxxxx ; les «Protocoles d accord - Souscription et gestion de contrats d assurance individuels dans le cadre de groupements» n entrent pas dans le cadre du présent mandat. Il est délivré conformément aux dispositions des articles 1984 et suivants du Code civil et de l article L512.7 al. 3 du Code des Assurances. Il ne déroge pas aux dispositions du protocole concernant l amélioration des rapports administratifs des Entreprises d Assurances et des Courtiers d Assurances signé à Paris le 23 mars 1998 entre la FFSA, la FCA et le SFAC. Les primes comptant et terme dont l Assureur effectue l encaissement en prélèvement automatique, ainsi que les primes faisant l objet d une mise en demeure de paiement adressé par l Assureur sont exclues du présent mandat, sauf, dans ce dernier cas, lorsqu un Assuré règle la prime entre les mains du Mandataire. Le présent mandat est délivré intuitu personae. Le Mandataire ne peut, en aucun cas, le céder ni se substituer un tiers ou en subdéléguer son exécution. Tout acte de cette nature serait inopposable à l Assureur, le Mandataire restant seul responsable à l égard de l Assureur de toute somme encaissée au titre du présent Mandat. En cas de cession du portefeuille ou du cabinet, le Mandataire présente son cessionnaire à l Assureur, lequel s engage à examiner le bien fondé de l octroi d une délégation audit cessionnaire. La nullité d une clause n entraine pas ipso facto la nullité du présent mandat. Définitions Par «primes comptant», l Assureur entend toutes les primes ou fractions de primes liées à la souscription d un nouveau contrat d assurances ou à l émission d un avenant modifiant le montant de la prime. Une prime comptant est dite «de perception» lorsqu elle concerne une émission de prime. Une prime comptant est dite «de remboursement» lorsqu elle concerne la restitution partielle ou intégrale d une prime. Par «primes terme», l Assureur entend toutes les primes ou fractions de primes autres que les primes «comptant». 2/11

Obligations du Mandataire Le Mandataire s engage à : Reverser à l Assureur les primes encaissées nettes de commissions selon les modalités prévues en annexe 2. Ouvrir un compte bancaire exclusivement dédié à recevoir les primes ou fractions de primes dues aux Assureurs qui lui ont octroyés un mandat d encaissement. Le Mandataire s engage à mettre en place le compte bancaire dédié avant le 30 juin 2013 : il informe l Assureur des coordonnées bancaires dudit compte, par courrier adressé au plus tard 30 jours après l ouverture du compte. Adresser sans délai auprès de chaque Assuré et/ou Souscripteur, les avis d échéance dans le respect de la réglementation y afférent. Doivent figurer explicitement sur les avis d échéance et sur des lignes distinctes, la prime nette d assurance, la taxe d assurance et le total de la prime toutes taxes d assurance comprises, ainsi que, le cas échéant, les frais de dossier. De même, pour tout Assuré et/ou Souscripteur, entreprise ou professionnel potentiellement assujetti à la TVA, doit apparaître sur une ligne distincte le détail des éléments de TVA pour les garanties qui y sont soumises. A cet effet, l Assureur transmet au Mandataire chaque mois les avis d échéance. Restituer, le cas échéant, aux Assurés et/ou Souscripteurs les primes comptant de remboursement. Appliquer les procédures d encaissement des primes et utiliser l application AFFEC tel que défini aux annexes 1 et 2. N opérer en aucun cas, de compensation entre les primes et les indemnités de sinistres dont il aurait fait l avance pour le compte de l Assureur en exécution d une délégation de règlements de sinistres dont il serait, éventuellement, le bénéficiaire ou à l occasion de tout règlement de sinistres effectué pour le compte de l Assureur. Recevoir tout mandataire de l'assureur afin de permettre à ce dernier, à tout moment, de vérifier la situation comptable et financière du Mandataire, ainsi que l application des règles définies dans le cadre de l exécution du présent mandat. L Assureur convient au préalable d une date avec le Mandataire qui ne saurait être supérieure à 15 jours à compter de la demande de l Assureur, en précisant l objet du contrôle et la liste des pièces à tenir à disposition. Mettre à la disposition de l'assureur les pièces demandées dont la dernière liasse fiscale, et faciliter l accès à tout document et/ou système informatique comptable nécessaire au contrôle de la délégation accordée. 3/11

Obligations de l Assureur Clause de Confidentialité AXA France s'engage à ne pas divulguer les informations non publiques de la liasse fiscale du MANDATAIRE et à ne pas en faire usage, sans limitation de durée, à d'autres fins que l analyse comptable de la situation du MANDATAIRE. A cet effet, AXA France s engage à ne communiquer les informations précitées qu à ses personnels impliqués dans la mission de contrôle ou ses éventuels sous-traitants. Le présent article ne s'applique qu'aux informations non publiques de la liasse fiscale du MANDATAIRE. AXA France prend toute mesure de sécurité nécessaire à cet effet, en particulier à l'égard de son personnel. Toutefois, cet engagement de confidentialité des informations non publiques de la liasse fiscale du MANDATAIRE, ne s applique pas dans l hypothèse où AXA France serait contrainte en application d une quelconque règle ou décision, d origine légale, réglementaire, judiciaire, administrative de divulguer tout ou partie de ces informations. Cet accord est soumis au droit français. Tout différend concernant l interprétation ou l'exécution de cet accord sera soumis exclusivement à la juridiction du Tribunal de Commerce de Paris. Rapport d audit comptable A l occasion d un audit comptable, l Assureur s engage à adresser au Mandataire un rapport écrit qui précisera au Mandataire : - les remarques éventuelles par dossier, - les constats de bon fonctionnement, - les recommandations des audits/contrôles : Les mesures correctrices à mettre en place, Mise en garde, Demande de remboursement du coût des actes de gestion effectués à tort, Diminution partielle des pouvoirs, Rupture des relations commerciales. Il appartiendra au Mandataire d y apporter par écrit toutes les observations et modifications envisagées, dans un délai de quinze jours à réception du rapport. Passé ce délai, le Mandataire doit avoir pris les dispositions nécessaires indiquées au rapport. A défaut, l Assureur appliquera les préconisations contenues dans le rapport d audit. Ces dispositions s appliquent sans préjudice de l application de l article «Résiliation du Mandat». Il est précisé que l ensemble des frais engagés par l Assureur dans le cadre d un audit est à la charge de ce dernier. 4/11

Droit à la commission L Assureur s engage à verser la commission due au Mandataire en cas de succès de la procédure contentieuse de recouvrement de la prime, ayant abouti à encaissement effectif de l intégralité de ladite prime par l Assureur. Pénalités En cas de retard et/ou de manquement répétés du Mandataire dans le reversement des primes à l Assureur, le Mandataire sera redevable envers l Assureur d une pénalité correspondant aux intérêts de retard calculés en appliquant, sur le montant des primes dues, le taux d intérêt appliqué par la Banque centrale européenne à son opération de refinancement la plus récente, majoré de «10» points de pourcentage. Pour exemple, si le taux d intérêt est de 2,5%, le taux de pénalité est calculé comme suit : 2,5% + 10% soit un taux de pénalité applicable de 12,5%. Les pénalités sont dues à compter de la date conventionnellement prévue pour la réception du versement sans autres formalités. Les pénalités sont dues nonobstant tous les dommages et intérêts résultant du retard et/ou du manquement. La mise en jeu de la clause «Pénalités» n emportera en aucun cas renonciation à invoquer la clause «Résiliation». Dispositions spéciales Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme Dans le cas des présentes, le Mandataire agissant au nom et pour le compte de l Assureur, s engage : - à respecter les règles internes AXA France figurant en Annexe 1 au paragraphe 1, - à veiller à leur application dans l ensemble de ses filiales et succursales, y compris à l étranger. Toute modification des règles internes AXA France, sera communiquée par l Assureur au Mandataire par voie de lettre circulaire ou tout autre moyen télématique. Par ailleurs, les parties s engagent à s informer mutuellement de l existence et du contenu d une déclaration de soupçon concernant un client apporté par le Mandataire ; ces informations seront échangées entre les correspondants TRACFIN de l Assureur et du Mandataire de manière tout à fait confidentielle et exclusivement dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Dérogation Les parties dérogent expressément à l application des articles 1999 et 2000 du code civil. Renonciation Le fait pour l Assureur de ne pas exercer ou de tarder à exercer l un quelconque des droits, pouvoirs ou recours qu il tient du présent mandat ne vaudra pas renonciation à ce droit, pouvoir ou recours. 5/11

Durée du Mandat Le présent mandat est établi à effet du «date_effet» jusqu au 31 décembre 20XX. Il est ensuite renouvelé annuellement au 1 er janvier de chaque année par tacite reconduction, sauf dénonciation par l une ou l autre des Parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, moyennant le préavis de trois mois avant la date d échéance. Il est expressément convenu entre les Parties que la dénonciation du mandat, ne donnera lieu, à ce titre, à aucun versement d indemnité, ni de part, ni d autre. Résiliation du Mandat Le présent mandat, étant délivré au Mandataire en considération déterminante de l existence d un code Courtage ouvert chez l Assureur, il sera résilié de plein droit en cas de cessation des relations commerciales avec l Assureur, pour quelque cause que ce soit. Indépendamment des dispositions précédentes, l Assureur pourra mettre fin unilatéralement au mandat d encaissement, par lettre recommandée avec accusé de réception, et sans préavis notamment : - en cas de faute grave et/ou répétée du Mandataire, - en cas de non-respect du présent mandat, - ouverture d une procédure de sauvegarde, de mise en redressement ou liquidation judiciaire, du Mandataire, dans le respect de la réglementation en vigueur, - en cas de perte de la qualité de Courtier d Assurances du Mandataire, - en cas de cessation des relations commerciales avec au moins une des sociétés d assurances du Groupe AXA, pouvant justifier une perte de confiance de l Assureur, - en cas de fermeture du code courtage du Courtier pour quelque cause que ce soit. L Assureur doit pouvoir justifier que le Mandataire se trouve dans l un des cas énumérés ci-avant. Conséquences de la cessation du Mandat Restitutions Le Mandataire s engage à restituer sans délai suite à la cessation du mandat, pour quelque cause que ce soit, tous les documents, pièces, archives, matériels ou tout autre élément, qui lui ont été confiés et à ne plus les utiliser ou en faire référence. Reddition de comptes Au jour de la cessation du Mandat, le Mandataire s engage à reverser sans délai toutes les primes encaissées et non encore réglées à l Assureur. Le Mandataire devra par ailleurs certifier un état des arriérés reprenant l ensemble des primes restant du et pour lesquelles il n a pas reçu le règlement des Assurés et/ou Souscripteurs. Le compte de fin de gestion est considéré clôturé à réception du dernier reversement des primes et de l état des arriérés certifié. 6/11

Contestation En cas de contestation sur l interprétation ou l exécution du présent mandat, le litige sera soumis à la compétence exclusive des tribunaux du ressort du Tribunal de Commerce de Nanterre. Fait à Nanterre, en deux exemplaires originaux, sans ajout, ni ratures, "date_détablissement» Pour le Mandataire «représentant» Pour l Assureur Julien STEIMER (signature précédée de la mention manuscrite (signature précédée de la «Bon pour acceptation du MANDAT») mention «Bon pour pouvoir») Cachet du cabinet 7/11

Annexe 1 1. REGLES GENERALES PROCEDURES D ENCAISSEMENT APPLICABLES Lorsque le client ou son représentant légal n'est pas physiquement présent aux fins de l'identification 1, le compte débité pour le paiement des primes doit être ouvert dans une banque établie dans un Etat membre de l UE ou dans un Etat partie à l accord sur l EEE. Les versements doivent être effectués en provenance et à destination de ce compte, Les paiements en espèces et mandats-cash (et TIP espèce) sont interdits, sauf en assurance de biens, dans la limite de 1 100 euros par an et par contrat, S agissant du paiement des primes et de leur éventuel remboursement, les chèques d intermédiaires (agents, salariés, courtiers) sont interdits, sauf délégation d encaissement («encaissement confié») et paiement par bordereaux contractuellement prévus, Les remboursements (Résiliation, Renonciation, Refus et/ou annulation du contrat) sont effectués par chèque ou par virement bancaire au nom de l Assuré qui a effectué le paiement, ou à défaut ses ayants-droits. 2. TRAITEMENT DES CHEQUES IMPAYES D ASSURE Au premier avis d impayé sur un chèque d un Assuré et/ou Souscripteur, le Mandataire représente immédiatement le chèque. Dans le cas où le chèque ne serait pas honoré lors de la deuxième présentation, le Mandataire contacte son Inspecteur Comptable dès réception de la notification et lui transmet par fax une copie du chèque recto verso, l attestation de rejet de la banque. L Inspecteur Comptable procède alors à l annulation de l encaissement effectué par le Mandataire. La procédure de recouvrement de la prime est alors activée par l Assureur. 3. MODALITES DE RECOUVREMENT DES PRIMES IMPAYEES Lettre de rappel L Assureur adresse au Mandataire un courrier annonçant l envoi d une lettre de mise en demeure à son client. Ce courrier est envoyé au plus tard 30 jours suivant la date d émission de la prime ; ce délai est de 45 jours dans le cas d une prime comptant sur un contrat «Entreprise». Lettre de mise en demeure L Assureur adresse directement à l Assuré et/ou Souscripteur la lettre de mise en demeure suspensive. Lettre de résiliation Lorsque l Assureur envoie une lettre de résiliation à l Assuré et/ou Souscripteur suite à nonpaiement de prime, le Mandataire retourne à l Assureur tout document en sa possession, en vue d engager une éventuelle procédure de recouvrement. 1 Exemples : Vente à distance, coupons de reversements, opérations réalisées via Internet. 8/11

Annexe 2 REGLES D UTILISATION DE L APPLICATION AFFEC PREAMBULE Les présentes règles, annexées au Mandat d Encaissement, ont pour objet de déléguer au Mandataire la mise à jour informatique des comptes clients par un accès aux transactions informatiques d encaissement de l Assureur, sur les contrats IARD, hors procédures contentieuses. Ces règles annulent et remplacent toutes autres règles éventuellement définies antérieurement. En contrepartie, l Assureur effectuera le prélèvement automatique bimensuel des encaissements sur le compte bancaire du Mandataire. ENREGISTREMENT DES PRIMES Le Mandataire est responsable de l enregistrement des primes dont il a reçu la délégation d encaissement. Les primes peuvent être totales ou partielles (acomptes), ou correspondre à des remboursements, pour autant qu il n existe aucune autre prime impayée sur un même contrat. Les sommes visées ci-dessus s entendent nettes de commissions à l exception des encaissements partiels. DELAIS D AFFECTATION Option 1 L enregistrement des primes encaissées par le Mandataire doit être effectué dans AFFEC dans un délai de 8 jours ouvrés suivant la date de réception du règlement par l Assuré et/ou Souscripteur. Option 2 L ensemble des règlements d Assuré et/ou Souscripteur parvenu dans une quinzaine doit être enregistré au cours de la dite quinzaine. Il est expressément convenu que les mises à jour peuvent être effectuées jusqu à la veille de l envoi de la lettre de résiliation du contrat pour non paiement. Au delà de ce délai, et pour tout règlement de l Assuré et/ou Souscripteur auprès du Mandataire, ce dernier sera dans l obligation d établir un bordereau récapitulatif, tel que défini en l annexe 3 du Mandat, accompagné du chèque correspondant, qu il adressera directement à l Assureur. 9/11

MODALITES DU PRELEVEMENT AUTOMATIQUE Le Mandataire autorise l Assureur à effectuer un prélèvement automatique chaque quinzaine sur son compte bancaire dont les coordonnées sont précisées à l Assureur comme il est dit au présent mandat, au deuxième alinéa des obligations du Mandataire. Chacun des prélèvements est effectué au minimum 5 jours après la fin d une quinzaine, et correspond aux mouvements enregistrés par le Mandataire au cours de la dite quinzaine. En cas de rejet de prélèvement ou en l absence de règlement, et, à défaut de régularisation immédiate, l Assureur prendra toutes mesures nécessaires à la sauvegarde de ses intérêts. FERMETURE L Assureur pourra fermer l accès à l application AFFEC, unilatéralement et sans préavis en cas d inobservation des dispositions de la présente Annexe. Malgré cette résiliation, le Mandataire reste tenu aux obligations telles que définies dans le présent mandat et plus particulièrement au reversement des sommes dues à l Assureur. 10/11

Annexe 3 Bordereau de reversement avec règlement par chèque Pour le compte d AXA France IARD et/ou d AXA Courtage Assurance Mutuelle Ce tableau indique : - par contrat et par échéance les primes reversées, - le total des primes reversées, - le mode de paiement de l Assuré. N du contrat Raison sociale ou nom de l Assuré Echéance Montant brut de la prime Montant de la commission Montant net de la prime reversée Mode de paiement de l Assuré 16 caractères jj/mm/aaaa en centimes en centimes en centimes E = espèces A = autres Total de la page du bordereau Montant total des primes reversées 11 / 11