Repérage Précoce et Intervention Brève ALCOOL Conditions matérielles Nombre de participants prévus : 12 à 16. Nombre de formateurs prévus: un médecin généraliste formateur pratiquant le RPIB, un alcoologue formateur. Matériel nécessaire : un ordinateur portable avec deux baffles efficaces si vidéos. un vidéo-projecteur un paper-board des marqueurs Une salle et un buffet. Durée totale de la soirée : 2 heures 30 dont 2h00 de formation. Evaluation Questionnaire «avant» pour les participants, élaboré par l OFDT. Entretien téléphonique à 6 mois de distance par l OFDT. Evaluation de la satisfaction à l issue de la formation. Evaluation pédagogique par l OFDT. Scénario pédagogique 20h00 : installation. Arrivée des intervenants, Installation du matériel, Mise en place du buffet. 20h15 : accueil autour du buffet salé Les participants arrivent entre 20h15 et 20h45 et se restaurent en attendant les retardataires. Ils prennent connaissance de leur dossier qui contient : Le questionnaire «avant» OFDT qu ils remplissent de suite. L évaluation de la satisfaction sur la formation, à remplir à la fin. Le dossier pédagogique (diaporama et éventuellement un ou deux articles). Les livrets inpes et autres documents possibles à remettre au patient. Des questionnaires FACE. - 1 -
20h45 : début de la formation. 20h45 à 21h00 : Les intervenants se présentent et disent que la formation durera jusqu à 23h00, avec discussions autour du buffet au-delà. Le sujet de ce soir n est pas la dépendance à l alcool mais bien les usages à risque et nocifs d alcool. Recadrer régulièrement ++++. 21h00 à 21h15 : «Comment aborder la question de l alcool?» L alcoologue présente les diapos 1 à 16. 21h15 à 21h25 : L alcoologue pose les questions suivantes aux participants : Comment abordez-vous la question de l alcool? Quand et comment? Avez-vous du mal?quelles solutions utilisez-vous? Les réponses sont listées sur paper-board. 21h25 à 21h45 : Les intervenants jouent ensemble 4 jeux de rôles «flash» ou passent les 4 vidéos sur les situations suivantes. Situation 1 : Un patient vient consulter pour des gamma gt à 110. Bonjour Docteur, vous avez reçu ma prise de sang? Il y a un truc avec une étoile. Je suis foutu? Pas tout à fait. Vous avez des gamma-gt à 110 ce qui est un peu élevé. Ca veut dire quoi? C est votre foie qui souffre, mais ça peut venir des médicaments. Vous prenez du paracétamol en ce moment, pour vos maux de tête? Oui. Ben, voilà - 2 -
Question aux participants : qu est ce qui c est passé? Réponse : la fuite. Consensus entre patient et le médecin pour fuir la réalité. Le médecin tend la perche au patient pour ne pas aborder la question de l alcool. On ne sortira rien de cette situation. Situation 2 : le même patient. Bonjour Docteur, vous avez reçu ma prise de sang? Il y a un truc avec une étoile. Je suis foutu? Pas tout à fait. Vous avez des gamma-gt à 110 ce qui est un peu élevé. Ca veut dire quoi? C est votre foie qui souffre, et c est le plus souvent parce que la personne a pris un peu trop d alcool. Vous en buvez un peu aux repas? Oui. Comme tout le monde? Ben, uui! Comme vous Docteur. Question aux participants : qu est ce qui c est passé? Réponse : la minimisation et la sympathie. On ne fuit pas la question de l alcool mais on évite celle de l excès. Le médecin ne veut pas blesser le patient et lui donne la possibilité de dire qu il boit un peu. Sortir de cette situation est également très difficile. Situation 3 : le même patient. Bonjour Docteur, vous avez reçu ma prise de sang? Il y a un truc avec une étoile. Je suis foutu? Pas tout à fait. Vous avez des gamma-gt à 110 ce qui est un peu élevé. Ca veut dire quoi? C est parce que vous buvez trop d alcool! Non, pas du tout! 2 ou 3 verres par repas comme tout le monde. Ce n est pas bien du tout!!! Vous allez droit à la cirrhose si vous persistez dans cette conduite! - 3 -
Question aux participants : qu est ce qui c est passé? Réponse : le jugement. La question de l alcool est abordée on ne peut plus franchement, mais avec jugement. On culpabilise le patient. Là aussi on n avancera pas bien loin. Situation 4: le même patient. Bonjour Docteur, vous avez reçu ma prise de sang? Il y a un truc avec une étoile. Je suis foutu? Pas tout à fait. Vous avez des gamma-gt à 110 ce qui est un peu élevé. Ca veut dire quoi? Ca veut dire que votre foie est sans doute agressé par quelque chose de toxique pour lui. Le plus souvent il s agit d alcool, de médicaments ou de certaines maladies comme les hépatites. A quelle fréquence vous arrive t il de consommer des boissons contenant de l alcool? Question aux participants : qu est ce qui c est passé? Réponse : la justesse. La question est abordée de façon simple et logique, sans difficulté et sans jugement. Le médecin est à l aise et du coup le patient aussi. 21h45 à 21h55 : «Comment repérer les quantités consommées?» Le médecin généraliste présente les diapos 16 à 25. A propos du repérage opportuniste, l intervenant doit préciser que ce choix est généralement fait pour augmenter la chance de retrouver un mésusage, pour diminuer le nombre de repérages. En fait en faisant comme ceci on se contente de repérer des patients que l on sait le plus souvent déjà en mésusage ou des patients pour lesquels le changement de comportement risque être plus difficile, à un stade plus tardif. 21h55 à 22h10 : Les intervenants jouent ensemble deux jeux de rôles «flash» ou présentent les deux vidéos correspondantes. - 4 -
Situation 5 Tiens? Vous avez 15/9 comme les deux dernières fois. Votre HTA se confirme. Par contre, en regardant ma fiche, je vois que la dernière fois j ai oublié de vous demander les quantités d alcool que vous consommez. Ah, ça, Docteur, je ne prend jamais d apéro! Ni de vin ou de bière? Ah, si, bien sûr, mais peu. Combien? Quand il y a du bon vin, mais de façon très raisonnable. Je ne suis jamais ivre. Question aux participants : qu est ce qui c est passé? Réponse : on tourne autour du pot (de vin). On n arrive pas à avoir des quantités précises. C est tout le problème d un interrogatoire non formaté. Situation 6 Tiens? Vous avez 15/9 comme les deux dernières fois. Votre HTA se confirme. Par contre, en regardant ma fiche, je vois que la dernière fois j ai oublié de vous demander à quelle fréquence il vous arrive de consommer des boissons contenant de l alcool? Un peu tous les jours aux repas. Combien de verres standards, c est à dire les quantités servies au restaurant ou au bar et non les quantités de la maison, buvezvous au cours d un journée ordinaire où vous buvez de l alcool? Deux ou trois verres de vin le soir. Pas à midi? Non, sauf le samedi et le dimanche. Des apéros? Rarement, une ou deux fois par semaine. Et lors des bons repas de fêtes vous consommez combien de verre? - 5 -
Au moins 6 ou 7 si je ne conduit pas. Votre entourage vous a t il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d alcool? Rarement, une ou deux fois. Avez vous eu besoin d alcool le matin pour vous sentir en forme? Non, jamais, tout de même!!!! Vous arrive t il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire? Exceptionnellement et pas depuis longtemps. Question aux participants : qu est ce qui c est passé? Réponse : on peut estimer que le patient dépasse largement les 21 verres par semaine, même s il ne consomme que 3 verres par jour la semaine. De plus l usage festif dépasse les 4 verres. Donc il y a usage nocif avec HTA. Le FACE est de 5 si l on considère que les réponses aux trois dernières questions correspondent à des pratiques anciennes, mais il explose si on considère que ces pratiques sont actuelles. Il y a donc un doute sur une éventuelle dépendance qui mérite d être mieux explorée ou surveillée. 22h10 à 22h20 : les deux participants voisins se font passer mutuellement le FACE. 22h20 à 22h40 : «Comment intervenir?» Le médecin généraliste présente les diapos 25 à 41. 22h40 à 23h00 : Les deux intervenants jouent l intervention brève à partir du repérage (ou vidéo). Puis, si le temps le permet, la soirée peut se terminer sur une appropriation par les participants : Le théâtre forum est une bonne solution peu stigmatisante. Un animateur joue le patient (celui prévu dans les jeux de rôles ou un autre) et on demande aux participants, en commun, de l amener à proposer des moyens pour diminuer sa consommation. - 6 -
On peut aussi décomposer chaque temps de l intervention brève et demander aux participants de jouer le médecin, sur un temps de l IB (un animateur jour le patient): Restitution du Face pour que le patient se situe et intérêt de la réduction (diapo 29). Le patient dépasse largement les 21 verres par semaine, même s il ne consomme que 3 verres par jour la semaine. De plus l usage festif dépasse les 4 verres. Donc il y a usage nocif avec HTA. Le FACE est de 5 si l on considère que les réponses aux trois dernières questions correspondent à des pratiques anciennes, mais il explose si on considère que ces pratiques sont actuelles. Expliquer l intérêt de la réduction, comment réduire et résumer (diapo 30, 31 et 38) Si j ai bien compris ce que vous avez dit, vous consommez à peu près 3 verres par jour le soir, soit 21 verres par semaine. Mais il faut ajouter à ceci, les repas de midi du samedi et Dimanche où vous buvez 6 à 7 verres et les repas plus festifs du soir. C est bien cela? Oui, oui, c est ça. L Organisation mondiale de la santé a défini des seuils au-delà desquels la consommation d alcool fait courir des risques pour la santé. Ceci a été établi de façon scientifique et justifie qu aujourd hui les médecins sont amenés à aider les patients à rester en dessous de ces seuils. Bien sûr nous ne parlons pas là de dépendance, mais seulement de consommations un peu trop élevées et donc à risque. Il s agit ainsi de ne pas dépasser 3 verres standards d alcool par jour, avec les quantités servies au bar (un verre de vin, une bière,..), soit 21 verres par semaine chez l homme et 14 verres par semaine chez la femme. En plus de ceci, il convient de ne pas boire plus de quatre verres par occasion, et de ne pas boire un jour par semaine. Enfin il reste des circonstances où il est dangereux de boire. Vous les connaissez sans doute : la grossesse, la conduite, au travail, avec certains médicaments, etc. D après-vous, dépassez vous ces seuils? Apparemment, je suis au-dessus lorsque je vais au restaurant ou lors des occasions un peu exceptionnelles. Tout à fait, vous dépassez les 4 verres par occasion et les 21 verres par semaine, ce qui ne serait pas le cas si vous ne preniez que vos 3 verres par jour. De même, il n y a pas de jour sans alcool. Pour vous, réduire votre consommation me paraît notamment important pour améliorer votre tension, et réduire un peu votre poids, par exemple. Mais beaucoup d autres choses - 7 -
peuvent s améliorer dans votre état de santé. Pensez-vous pouvoir réduire votre consommation? Le médecin Le patient Oui, bien sûr. Je peux très bien ne pas boire le soir quand j ai bu à midi, par exemple. Ceci me paraît une bonne idée. Vous pourriez donc prendre 2 ou 3 verres modérés lors d un seul repas par jour et une boisson sans alcool l autre repas. Y a t il un jour par semaine où vous pourriez ne pas boire du tout? Oui, le lundi par exemple. Mon fils vient manger et il ne boit pas de vin. Tout ceci est très bien. Reste maintenant à éviter de trop grandes quantités d alcool lors de repas festifs. Vous pensez que c est possible? C est sans doute plus difficile, mais je peux arrêter par exemple le digestif, et me contenter d un verre de chacun des vins différents servis. Le médecin Tout à fait. Croyez vous que ceci sera difficile? Le médecin Sans doute un peu lors des repas festifs, mais il m est arrivé de faire attention et je sais que c est possible pour moi. Donc, si je résume ce que vous avez décidé : ne boire que deux ou trois verres, lors d un seul des deux repas de la journée ; ne pas boire du tout le lundi ; et faire attention à limiter les alcools lors des repas festifs, notamment en supprimant le digestif et en ne reprenant pas plusieurs fois de chaque vin. Est ce bien ça? Tout à fait. Je suis content que nous ayons pu discuter de tout cela aujourd hui. Je suis sûr que ces quelques précautions vont vous faire beaucoup de bien. On se revoit dans un mois pour votre TA et si vous le voulez bien on fera le point là dessus. De toute façon n hésitez pas à m en parler, en toute confiance. Tout travail sur les jeux de rôles doit permettre à «l acteur médecin» d être mis en confiance. Son action est valorisée, on insiste sur ce qui a été positif. On présente ensuite une alternative possible : «on aurait pu le jouer ainsi également». Il vaut mieux toujours insister sur le fait qu il s agit d un rôle et que le participant est acteur. Il n est pas dans son statut de médecin, mais plutôt de comédien. - 8 -