Quelle technique d ALR pour la prise en charge de la douleur en fin de vie à Domicile? UNITÉ ANESTHÉSIE DOULEUR CENTRE PAUL PAPIN ANGERS DR D. DUPOIRON DR O. BRENET DR D. DE BOURMONT DR. N. LEBREC DR F. BORÉ
La douleur Réfractaire en cancérologie EPIDÉMIOLOGIE APPROCHES THÉRAPEUTIQUES
Epidémiologie 320 000 nouveaux cas de cancer /an 150 000 décès /an en France Fréquence des douleurs (1) Globalement : 50% des patients présentent des douleurs Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients Stade avancé : > 75 % des patients Intensité de la douleur (2) (3) Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients Très forte : 25 à 30 % des patients (1) JM Andrieu & P Colonna. Cancers : évaluation, traitement et surveillance. Ed ESTEM. 1997. (2) Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte et l enfant. Bull Cancer, 1996 ; 83 (suppl. 1) : 9s-79s (3) Cancer-related pain: a pan-european survey ofprevalence, treatment, and patient attitudes H. Breivik1*, N. Cherny2, B. Collett3, F. de Conno4, M. Filbet5, A. J. Foubert6, R. Cohen7 & L. Dow Annals of Oncology 20: 1420 1433, 2009
Classification Douleurs cancéreuses Classification OMS (1986) (1) Trois niveaux de douleurs Trois niveaux d antalgie Cancérologie 10% -15% douleurs rebelles (2) 20 % en phase terminale création Niveau IV 2000 : Rafael Miguel (3) douleurs mal contrôlées Effets secondaires insupportables du traitement Traitement : techniques interventionnelles (1)World Health Organization. Cancer Pain Relief. WHO Publications Center. Albany, NY, 1986. (2) Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, et al: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines; a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 93:247-257, 2001 (3) Rafael Miguel : Interventional treatment of cancer pain: The fourth step in the WHO analgesic ladder? Cancer Control 7,2 :149-156,2000
Caractéristiques des douleurs cancéreuses Intensité élevée EPIC 2007 France 100% déclarent qu ils ont des douleurs modérées à sévères (évaluées de 5 à 10 sur EVA) 2% considèrent leur douleur comme la pire douleur imaginable Multiples localisations Evolutivité rapide Retentissement psycho - social Accès Paroxystiques «breakthrough pain» Souvent mixte Nociceptives et Neuropathiques 10 2% 9 6% 8 15% 7 29% 6 25% 5 18% 4 0% 3 0% 2 0% 1 0% 0 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Techniques interventionnelles o Radiologie o Alcoolisations o Radiofréquence o Cimentoplasties o Radiothérapie o Métaboliques o Ciblées o Chirurgie o Stabilisation o Décompression o Neurochirurgie o Analgésie spinale (2%) (1) o Péridurales o Intrathécales (1) Epidural and Intrathecal Analgesia Is Effective in Treating Refractory Cancer Pain Allen W. Burton, Arun Rajagopal, Hemant N. Shah, MD,* Tito Mendoza,, Charles Cleeland,, Samuel J. Hassenbusch III,, and James F. Arens, Pain Medecine 2005, 3, 2004 239-247
L analgésie Perimédullaire PRINCIPES MÉTHODES EVALUATIONS INDICATIONS CONTRE INDICATIONS
Historique Théorie 1965 : Melzack et Wall Théorie du Gate control 1973 : Pert et Snider Récepteurs morphiniques Clinique 1885 : Corning Inject cocaïne intrathécale ou péridurale 1898 August Bier 6 Patients : cocaïne 1976 : Yaksh et rudy Premier essai animal 1979 : Wang Premier essai clinique humain 8 patients / Cathéter externe 1991 : validation FDA des pompes Synchromed II 2002 : Smith : Essai multicentrique randomisé
Bases Physiologiques Voies de la douleur o Message nociceptif o Fibre Aδ et C o Relais Spinal : o corne postérieure de la moelle o Interneurones : enképhalines o Contrôle descendant o Gate Control (1) : modulation o Modulation : o Physique (massage) o Émotionnelle (anxiété) o Mentale (focalisation)
Modulation médullaire du signal nociceptif Pré synaptiques omorphiniques : µ et δ oα2 adrénergique : clonidine ogaba a :Midazolam ogaba b : Baclofène ocanaux Ca ++ : ziconotide Post synaptiques oα2 adrenergique :Clonidine ogaba a : Midazolam omorphinique : µ et δ onmda : Kétamine ocanaux sodiques : Anest. Locaux
Mécanismes d action des traitements périmedullaires Action directe sur les récepteurs médullaires Structures à traverser +/- duremère Archnoïde LCR Piemère Substance blanche Action générale Recapture par le système vasculaire Drogues lipophiles ++ Diffusion Rostro caudale Mouvements passifs Niveau d injection hydrosolubilité ++
Facteurs de diffusion des traitements intrathécaux Vitesse d injection Diffusion antérieure Diffusion rostro caudale Niveau d injection Diffusion sur 5-6 cm Type de produit Liposolubilité Baricité Poids moléculaire Individuels Sexe Age Position Bupivacaine : 20µl/mn Bupivacaine : 1000µl/mn (1) Cerebrospinal Fluid and Spinal Cord Distribution of Baclofen and Bupivacaine during Slow Intrathecal Infusion in Pigs Christopher M. Bernards, M.D Anesthesiology : 105(1) : 169-178 july 2006
Méthodes Voies Péridurale Intrathécale Matériels Pompes externes Catheters simples/tunellisés Sites implantables Pompes internes Synchromed II
Analgésie péridurale Moyens Catheter tunnélisé Site Technique AL ou NLA Avantages Technique simple Rapide Coût faible
Analgésie intrathécale Moyens Catheter tunnélisé Site Pompes implantées Technique AL+/- NLA AG : Pompes implantables Avantages Action plus diffuse Doses plus faibles Durée utilisation
Intérêt de la voie périmedullaire Diminution des doses antalgiques Doses equi analgésiques morphine Orale IV Péridurale Intrathécale 300mg 100mg 10 mg 1mg Amélioration de la tolérance Puissance d action Amélioration qualité de vie Amélioration de la survie Maintien à domicile Utilisation d analgésiques spécifiques non morphiniques Anesthésiques Locaux Ziconotide
Inconvénients de la voie perimedullaire Méthodes invasives Risques techniques Risques infectieux Diffusion limitée dans le LCR Importance de la position du KT Limites supérieures de la technique Coût de la technique Prix des pompes Difficultés de mise en œuvre Equipe formée Etat du patient Lourdeur du suivi H24 7 jrs/7
Evaluation de la technique Peridurale 1979 Behar (1) 10 patients Début rapide, max en 15mn Durée 12 à 24 H Plummer 1991 (2) 284 patients rétrospectif Pompe externe Doses max de 1 à 3000mg Durée de 1 à 1200 Jrs Hassenbusch (3) 41 patients Pompe externe Diminution douleur et consommation de morphine Du Pen(4) 68 patients Ajout Bupivacaïne : 90 % succès Durée moyenne 120 jours Smitt (5) 91 patients Survie moyenne : 38 jours (1) Epidural Morphine for the treatment of pain :M. Behar, D. Olshwang, F. Magora, J. T. Davidson The Lancet, Volume 313, Issue 8115, 10 March 1979, Pages 527-529 (2) long-term spinal administration of morphine in cancer and non-cancer pain: a retrospective study :John L. Plummer, David A. Cherry, Michael J. Cousins, Geoffrey K. Gourlay, Margaret M. Onley Pain. 44 (1991) 2 220 (3) Constant infusion of morphine for intractable cancer pain using an implanted pump. Hassenbusch SJ, Pillay PK, Magdinec M, Currie K, Bay JW, Covington EC, Tomaszewski MZ. Tomaszewski Journal of Neurosu september1990,vol.73,no.3,pages405-409 (4) Chronic epidural bupivacaine-opioid infusion in intractable cancer paino Stuart L. Du Pen Yaks,E,v an D. Kharasch d, Anna Williams a,b, Donald G. Peterson b, Dean C. Sloan b, Hans Hasche-Klunder and Alexa W. Krembs b Pain, 49 (1992) 293-300
Evaluation Intrathécale Epidural and intrathécal treatment for cancer paindelhaya, Reynolds, waldman Best practice & research clinical anesthésiology 2002 : 16 (4) 651 665
Evaluation Pompe Intrathécale Etude Multicentrique : T.J Smith, Randomisée : 202 patients Dose équivalent morphine : 250 mg/j Diminution douleur : VAS : 7,8 avant IDDS VAS : 3,19 après IDDS p<0,001 Amélioration survie Non Implantés : 101 Jrs Implantés : 167 Jrs ns Diminution des effets secondaires Rauck 2003 Prospective 119 patients Dose équivalent morphine 106 mg/j Diminution de la douleur à 1 mois 6.1 à 4.2 Diminution des effets secondaires Étude Rétrospective Steams 43 patients Cancer du pancréas Survie à partir de la date de diagnostic Non implantés : : 10,8 mois Implantés : 14,2 mois 0% 0 30 60 90 120 150 180 (1) Randomized Clinical Trial of an Implantable Drug Delivery System Compared With Comprehensive Medical Management for Refractory Cancer Pain: Impact on Pain, Drug-Related Toxicity, and Survival Thomas J. Smith, Peter S. Staats, Timothy Deer, Lisa J. Stearns, Richard L. Rauck, Richard L. Boortz-Marx, Eric Buchser, Elena Catala`, David A. Bryce, Patrick J. Coyne, and George EAnnals of Oncology 16, 825-833, 2005 (2) Long-Term Intrathecal Opioid Therapy With a Patient-Activated, Implanted Delivery System for the Treatment of Refractory Cancer Pain Richard L. Rauck,*,, David Cherry, Michael F. Boyer, Peter Kosek, Joseph Dunn, and Kenneth Alo The Journal of Pain, Vol 4, No 8 (October), 2003: pp 441-447 (3) L.J. Steams, Pancreatic cancer survivorship: Intrathecal drug delivery system for pain management Journal of clinical oncology, vol24, 18s, 14100, 2006 Survival (%) 100% 80% 60% 40% 20% Time in Days CMM Implanted (n=30) IDDS Implanted (n=73) CMM Non-Implanted (n=69) IDDS No n-implanted CMM Implanted IDDS Implanted CMM No n-implanted IDDS Non-Implanted (n=28)
Complications liées à la technique Chirurgicales Plaie médullaire Exceptionnelle Ponction thoracique ++ Surveillance neuro + scanner / IRM Hématome Loge ++ Gestion des anticoagulants Hémorragie méningée Rare Fuite de LCR Causes Ponctions multiples Cachexie? Traitement Rien! Blood Patch Collection Loge Fuite de LCR? Infection Ascite Contre indication à la pompe
Complications mécaniques Liées au cathéter Migration Importance de la fixation Rôle des Traumatismes Rupture plicature Fréquent en péridural Rôle des hématomes post op ( fibrine) Ponction para médian Importance du positionnement Déconnexion exceptionnel Occlusion Péridural +++ Fibrine +/- infection Liées à la pompe Retournement du boitier Fréquent Fixation Loge trop grande Défaut de batterie Défaut programmation
Complications infectieuses Facteurs - Incidence Facteurs favorisants Défaut asepsie per opératoire Traitements immuno suppresseurs Chimiothérapie Corticothérapie Radiothérapie locale cicatrisation Durée utilisation Uniquement pour pompe externe Injections locales Asepsie Préparations Manipulations Pansements Incidence Sur les pompes : 7,5% (1) (1) A Prospective Study of Catheter-Related Complications of Intrathecal Drug Delivery Systems Kenneth A. Follett, MD, PhD, and Claus P. Naumann, MD Journal of Pain and Symptom Management Vol. 19 No. 3 March 2000 209-215
Types Infections Epidurite Signes Augmentation douleur ( inject.bolus ++) Signes inflamatoires locaux Douleurs radiculaires++ Diagnostic Ablation du matériel et culture IRM ++ ( abces) Infection loge Signes locaux Collection Inflammation Diagnostic Ponction Méningite Signes Troubles neurologiques fièvre Diagnostic Ponction par le cathéter
Complications Immédiates liées au traitement Surdosage initial (3%) Survient en SSPI Bradypnée +++ Somnolence Traitement Naloxone IV Préventif : monitorage Saturation Fréquence respiratoire Résolutif en quelques heures Sevrage (39%) Symptômes Irritabilité+++ Sueurs+++ Crampes J1 J3 1 cas grave : convulsions Traitement Rien Morphine IV
Complications liées au traitement Syndrome de masse spinale Incidence : 1%(1) Causes Concentrations élevées morphine Débit faible Infection? Sulfate de morphine? Traitement Arrêt de la morphine Chirurgie Préventif : Ziconotide Surdosage Causes Erreur de prescription ou programmation Injection dans la loge Prévention Prescription informatisée Personnel formé Protocoles (1)A review of intrathecal morphine therapy related granulomas. Vincent J. Miele a,*, Kenneth O. Price b, Stephen Bloomfield b, Jeffrey Hogg c, Julian E. Bailes European Journal of Pain 10 (2006) 251 261
Autres complications liées au traitement Prurit Nausées et vomissements Rétention urine Constipation Changements psychologiques Œdème Dépression respiratoire Impuissance Hyperalgie Hypotension Déficits sensitivo moteurs
Indications Douleur rebelle Nociceptive Neuropathique ou mixte Doses élevées morphiniques >200mg/J Effets indésirables graves Somnolence Nausées -vomissements Localisations particulières Pancréas Localisations pelviennes Utérus Colo Rectaux Sarcomes abdomino pelviens Equiv. Morph. Oral
Contre Indications Absolues Hypertension intra cranienne Absolue en intrathecal Relative en péridural Obstacle circulation du LCR Envahissement Fractures compressives Relatives Aplasie > 1000 GB Epidurite méningite carcinomateuse Efficacité? Voie intrathécale Infection Traiter Traitements anticoagulants Relais des AVK Thrombopénie : transfusion Ascite C.I. Pompe Localisations Thoraciques hauts et céphaliques
Mise en Oeuvre COUTS RELATIFS CHOIX DES TECHNIQUES INDICATIONS RECHARGES SUIVI LIMITES
Coût des Techniques Cathéter +/- site intrathécal ou péridural Cout très faible 200 + hospitalisation Pompes implantées Evaluer Coût Matériel + intervention Diminution hospitalisations Coût des traitements oraux substitués Amélioration de la qualité de vie? Hassenbruch (1) : Cout inférieur à partir de 3 mois en cancérologie (1) Clinical realities and economic considerations: economics of intrathecal therapy Hassenbusch, S. J.Paice, J. A.Patt, R. B.Bedder, M. D.Bell, G. K. J Pain Symptom Management 1997,14,3
Sélection des patients La douleur Localisation de (s) douleurs Type - intensité Accès paroxystiques Niveau des traitements Effets secondaires Nauseés vomissements Somnolence constipation Espérance de vie Choix du type de dispositif Projet médical Traitements en cours Chimio radiothérapie Projet patient - famille Retour à Domicile? Environnement Evaluation multidisciplinaire
Technique de Test Injection simple Peu utilisée en cancérologie Pas contributif dose vitesse et volume injection Ponction supplémentaire Cathéter externe Risque infectieux ++ Nécessité de changer le cathéter Cathéter + site A préférer Évaluation sur plusieurs jours Douleur État clinique du patient Adaptation des doses Possibilité de mettre en place une pompe secondairement Pompe intrathécale directe Certitude de l efficacité Pancréas Envahissement Espérance de vie > 3mois Douleurs stables
Intrathécal ou Péridurale? Péridurale Avantages Simple à mettre en œuvre Cout faible Adaptabilité des doses Inconvénients Volumes importants Action essentiellement locale Durée limitée Drogues indisponibles Risque infectieux +++ Intrathécal Avantages Doses et volumes plus faibles Pompes internes Durée longue Risque infectieux moindre Choix des traitements Diffusion plus large Inconvénients Coût Mise en œuvre plus lourde
Intérêt des pompes intrathécales Autonomie Retour à domicile Remplissage moins fréquents? Asepsie Risque infectieux moindre Programmation Modification des débits Débits modulable /24 H Fiabilité Pannes exceptionnelles Bolus Adaptation des doses Sécurisant pour le patient Sécurité Pas de manipulation possible Mémoire des événements
Arbre décisionnel Indications Douleurs réfractaires Effets secondaires Intolérance Site péridural/ Intrathécal: Anesthésiques locaux + Morphine Douleur instable Espérance de vie courte Contrôle douleur Espérance de vie >3 mois Site péridural/ intrathécal Pompe Intrathécale
Prescription des traitements
Sécurisation des préparations Prescription informatisée Préparation sous hotte à flux laminaire Transport conditionné
Recharge
Suivi des patients Initial Cicatrisation Revoir à 8 jours Adaptation des doses Toujours nécessaire Intérêt des bolus Retour à domicile Gérer précocement Formation des proches Information des soignants Long terme Astreinte H24 Indispensable Equipe formée Gestion des incidents Gestion des recharges Médecins Pharmacie Infirmières Fin de vie Déplacements difficiles Patient conscient? Coopération avec les S. Palliatifs
Limites Technique invasive «Primum non nocere» Maladie souvent rapidement évolutive Voir les patients tôt Adapter le dispositif à la survie prévisible Limites Localisations Thorax haut et cervico facial Cathéter difficiles à monter en thoracique haut Risque respiratoires Obstacles médullaires Peridurale seule alternative
Relais a domicile avantages Efficacité antalgique Possibilité d adapter les doses Bolus Réservoir longue durée 30 40 jrs Meilleure autonomie du patient Mobilisation Soins plus aisés Diminution des effets secondaires Inconvénients Mise en œuvre lourde Technique peu développée Absence de formation des soignants Déplacement pour les recharges éloignement Fin de vie? Maintien à domicile Hospitalisation?
Développements Prise en charge plus précoce Bénéfice patient Diminution des hospitalisations Formation des soignants Adaptation des doses Recharges Programmation Réseau de soins Staffs en visio conférence Site internet «Compounding Pharmacy» Qualité des préparations Faire voyager les drogues plutôt que les patients!
Merci