La sténose de la carotide Le rétrécissement de l artère carotide, en termes médicaux une sténose de la carotide, est une affection très courante, qui peut être la cause d une attaque d apoplexie, d une paralysie permanente ou même mener au décès. Dans ce dossier, nous nous intéresserons aux points suivants : comment cette affection survient-elle? Quelles en sont les conséquences? Quels sont les risques? Quels sont les traitements possibles? A quel moment un traitement est-il nécessaire? Quelles opérations peut-on réaliser? Notre dossier vous permettra d avoir une meilleure idée des avantages et des inconvénients d une intervention. 1. Quelles causes? Dans la plupart des cas, c est la sclérose artérielle (artériosclérose) qui est la cause d un rétrécissement de l artère carotide (sténose de la carotide). De la graisse se dépose sur la paroi de l artère. A un stade ultérieur, elle forme une plaque lipidique et épaisse (athérome). Ceci se produit le plus souvent à l endroit où l artère carotidienne se divise en artères carotides interne et externe. La plaque peut obturer la carotide entièrement ou partiellement. C est lorsque cette plaque se fissure que surviennent les plus graves problèmes. brutalement une artère cérébrale : on parle alors d une embolie qui va secondairement être responsable d un infarctus cérébral. Ce qui conduit à un AVC (accident vasculaire cérébral ou attaque cérébrale) : instantanément, à cause de cette obstruction, une partie du cerveau ne reçoit plus de sang. Les symptômes dépendent de la partie du cerveau qui n est plus irriguée : paralysies, troubles visuels et de la conscience en sont des conséquences très courantes. 2. Quelles conséquences? Notre cerveau reçoit du sang via quatre grandes artères : les deux artères carotides, que l on peut bien sentir battre dans son cou, et deux plus petites, qui passent à travers la colonne vertébrale. Ces artères confluent en un cercle de vaisseaux sanguins situé autour du tronc cérébral. Lorsqu une plaque athéromateuse apparaît dans la carotide, elle peut grandir au point d entraîner une obstruction complète d un vaisseau sanguin. En cas de sténose complète des carotides, les autres artères, grâce à ce cercle de vaisseaux sanguins, peuvent malgré tout apporter suffisamment de sang pour alimenter le cerveau. Parfois, la plaque peut se déchirer ou être endommagée et entraîner une réaction de coagulation. Il se crée alors un caillot sanguin, une sorte de bouchon, qui peut boucher l artère et causer une thrombose. La complication la plus redoutée de la plaque dans la carotide survient lorsqu un tel caillot se détache, est emporté par le flux sanguin vers le cerveau et obstrue
3. Qui court un risque? Les facteurs qui augmentent les risques de voir apparaître une sténose de la carotide sont les suspects habituels de l artériosclérose : augmentation de l âge, sexe masculin, tabagisme, hypertension artérielle, taux de cholestérol élevé, sédentarité et diabète. Si vous souffrez par ailleurs d artériosclérose, vous avez également plus de risques de développer un rétrécissement de la carotide. 4. Quels signaux d alerte? Etant donné qu un petit AVC (petit accident vasculaire cérébral) peut être un signal d alarme, on doit intervenir rapidement. Les symptômes surviennent parce que votre cerveau ne reçoit plus de sang. Ceci peut provoquer une perte de conscience soudaine, des troubles de l équilibre, des paralysies, une déformation du visage ou des maux de tête sévères. Vous parlez soudain de manière désordonnée, vous ne trouvez plus vos mots ou vous avez des difficultés à parler. Soudain, vous voyez double ou vous ne voyez pas correctement dans une partie de votre champ de vision. Brusquement, vous n avez plus de force ou vous êtes paralysé dans un bras ou dans une jambe. Votre visage est tout à coup paralysé, un coin de la bouche pend. Vous êtes soudain pris de vertiges, vous ne parvenez pas à coordonner vos mouvements ou vous avez perdu votre sens de l équilibre. Vous ressentez tout à coup un fort mal de tête, sans cause claire. Chacun des dysfonctionnements suivants est un motif urgent pour rechercher de l aide. Ces signaux d alerte se produisent brutalement. SIGNAUX D ALERTE paralysie ou insensibilité au niveau d un bras, d une jambe ou du visage (souvent d un seul côté du corps) maux de tête soudains et très violents troubles soudains de la vision (souvent à un des deux yeux) troubles de la parole, paroles incohérentes troubles de la marche et de l équilibre, vertiges
Tout ceci peut indiquer qu un petit caillot s est détaché de la plaque. Un caillot suivant, plus grand, peut avoir des conséquences désastreuses. Il n y a donc pas de temps à perdre. 5. Comment poser le diagnostic? Un diagnostic peut être posé de deux manières. Ce qui aura des conséquences très importantes pour le traitement. 1. Premièrement, le diagnostic peut être posé après un signal d alarme : par les symptômes d un accident vasculaire cérébral (une attaque ) ou d un accident ischémique transitoire (AIT), un AVC plus petit, de courte durée et sans conséquence durable. Les médecins parlent ici d un rétrécissement symptomatique de la carotide (sténose symptomatique de la carotide). Un tel AVC peut indiquer que la plaque dans la carotide n est plus stable, ce qui pourrait entraîner une seconde attaque, qui peut être plus grave. 2. Deuxièmement, une sténose de la carotide peut être détectée à la suite d un examen de la carotide chez un patient souffrant d une maladie cardio-vasculaire. Il s agit d une sténose de la carotide asymptomatique. Ici, il y a une plaque qui ne cause pas forcément de problème. La plaque est stable. C est pourquoi les avantages et les inconvénients d un éventuel traitement doivent être soigneusement évalués. 6. Quels examens? L objectif principal d un examen de la carotide est de déterminer le degré de rétrécissement (sténose) : plus il sera sévère, plus le flux de sang sera diminué. Un rétrécissement sévère correspond à une sténose entre 70 et 99%. Un rétrécissement moyen est une sténose entre 50 et 70%. Un rétrécissement irrégulier suggère une plaque instable. Actuellement, le rétrécissement est mesuré par résonance magnétique nucléaire (RMN) ou par CT-scanner des vaisseaux sanguins. Le meilleur test pour déterminer la sévérité du rétrécissement est un scanner RMN des vaisseaux avec administration d un produit de contraste en intraveineux. Examen Duplex Le nom duplex vient de la double application d ondes sonores. L examen est sans danger. Il permet à la fois de déterminer la vitesse de la circulation sanguine (Doppler) et la forme des vaisseaux sanguins (échographie). L effet Doppler permet de déterminer la vitesse du sang : le médecin peut ainsi rendre audible le flux de sang dans les veines. En cas de rétrécissement, le sang coule plus rapidement. Un changement de hauteur de son permet donc au médecin de localiser le rétrécissement et d en évaluer l ampleur. Le retour des ondes sonores permet quant à lui de déterminer sur l échographie la construction des vaisseaux sanguins, leur position et leur grandeur. Cet examen permet souvent de détecter un rétrécissement asymptomatique de la carotide, mais il est inadéquat pour l évaluer correctement. RMN des vaisseaux sanguins La résonance magnétique nucléaire (RMN) est une autre façon d analyser les vaisseaux sanguins. On la dénomme également MRA (le A représentant le mot angiographie, recherche sur les vaisseaux sanguins). A l aide de champs magnétiques puissants, votre corps et les vaisseaux sanguins sont étudiés, après injection d un colorant (produit de contraste) qui permet de faire ressortir les vaisseaux sanguins. Une RMN est inoffensive. C est le meilleur test pour déterminer la gravité du rétrécissement.
CT-scanner des vaisseaux sanguins Un CT-scanner (tomographie par ordinateur) utilise des rayons röntgen (rayons X), le plus souvent pour avoir des images de votre cerveau. On recherche alors d éventuels dégâts causés au cerveau par des petites attaques. Ceci permet également de chercher s il n y a pas d autres causes à un AVC (attaque) que le rétrécissement de la carotide. Lorsqu on effectue un CT-scanner, des rayons röntgen sont émis, ce qui est potentiellement nuisible. Lors de cet examen, on peut également colorer le sang d une artère, pour que les vaisseaux sanguins soient colorés sur le scanner. Ce produit de contraste ne provoque que rarement des complications graves, mais il peut être la cause de réactions d hypersensibilité. Le colorant doit être évacué par les reins, ce qui peut représenter une charge supplémentaire pour ceux-ci. Angiographie Aujourd hui, cet examen n est plus réalisé qu exceptionnellement, dans la mesure où la RMN et le CTscanner offrent de bonnes alternatives. Une angiographie est un test contraignant, qui peut occasionner des complications sévères. Lors d une angiographie, on introduit un cathéter par une artère de l aine pour aller jusqu à la carotide. On injecte ensuite un produit de contraste. Cela permet d avoir de très bonnes images, mais le produit de contraste peut occasionner des réactions d hypersensibilité. Le produit de contraste est éliminé par les reins, ce qui peut constituer une charge supplémentaire pour ceux-ci. 7. Traitements non chirurgicaux Les traitements qu on peut recommander à tout le monde sont une bonne hygiène de vie et des traitements préventifs pour éviter les thromboses et les embolies. Un style de vie sain En vivant sainement, vous améliorez l état de vos vaisseaux sanguins. Il n est jamais trop tard pour commencer. Médicaments Arrêtez de fumer. Si vous n y parvenez pas, demandez conseil à votre médecin généraliste. Variez votre alimentation en consommant beaucoup de poisson, de fruits et de légumes. Diminuez le sel et les graisses. Bougez au minimum trente minutes par jour. Il est sain de modérer sa consommation d alcool. Evitez de boire excessivement. Ne buvez pas plus de deux (pour les femmes) ou trois (pour les hommes) verres d alcool par jour (le vin ou la bière pendant les repas sont également de l alcool, ne l oubliez pas). Faites attention à votre poids et évitez d en prendre. Un bon régime amaigrissant fait partie d un changement radical de style de vie. Ce n est donc pas un luxe de demander conseil à votre généraliste ou à un diététicien. Veillez à vous détendre et à dormir suffisamment. Afin d éviter que le sang ne forme des caillots sur la plaque, le médecin va le plus souvent prescrire des antiagrégants. Ces médicaments empêchent les plaquettes sanguines de s agréger, ce qui est une phase importante dans la coagulation. L antiagrégant le meilleur et le moins cher est l aspirine à faible dose. Comme la dose est très faible, il y a peu d effets secondaires. Le risque d hémorragie augmente légèrement. Le dipyridamole (Persantine ) ou le clopidogrel (Plavix ) sont d autres antiagrégants. Le clopidogrel n est remboursé que dans des indications spécifiques. Les statines sont appelées réducteurs de cholestérol. Elles ont été développés pour abaisser le taux de cholestérol, mais leur fonction la plus importante est leur capacité de stabiliser la plaque athéromateuse. Ce n est pas le cholestérol sanguin mais bien la plaque instable qui vous menace. Pour cette raison, les statines sont des médicaments particulièrement actifs en cas d artériosclérose. La prise régulière de statines prolonge votre durée de vie et diminue le risque de voir survenir un nouvel infarctus ou un AVC, malgré le taux de cholestérol. Bien sûr, d autres causes médicales d artériosclérose comme l hypertension ou le diabète doivent également être traitées le mieux possible.
8. Comment traiter par opération? Chirurgie ouverte : l opération de la carotide (endartériectomie) Principe Dans le cas d une opération de la carotide ou endartériectomie, le chirurgien vasculaire pratique une incision dans la carotide et retire la couche interne de la paroi vasculaire, là où se trouve la plaque. Dans la mesure où une incision est pratiquée dans le corps, on parle d une technique ouverte. Le chirurgien vasculaire ne doit clamper (pincer) l artère que pendant un temps limité. Si la circulation sanguine est insuffisante, le chirurgien la rétablit en plaçant temporairement un shunt. Il s agit d un petit tube qui dévie le sang autour du vaisseau traité. Après l opération, l ouverture dans l artère est fermée à l aide d un patch : un morceau de tissu synthétique ou d un petit morceau de paroi vasculaire prélevé dans une vaisseau de la jambe. L artère est ainsi plus large qu avant l opération. - une infection de la plaie (les bactéries sont responsables de ce type d infection); - une pneumonie (causée par l alitement et une respiration plus superficielle); - une thrombose ou une embolie pulmonaire (suite au repos, des caillots peuvent se former dans les veines des membres inférieurs et obstruer les vaisseaux sanguins dans les poumons. En cours d opération, des caillots peuvent se détacher et provoquer un AVC. Les personnes souffrant d un rétrécissement de la carotide présentent également un risque accru d infarctus du myocarde. A cause d un rétrécissement et d un infarctus, le risque de décès est élevé. Des nerfs peuvent avoir été endommagés, ce qui peut entraîner des troubles de la déglutition ou des mouvements de la langue. Après l opération, une hémorragie peut se produire, due à une fuite entre les sutures. Ce risque est relativement élevé lors d une opération de la carotide dans la mesure où on augmente la dilution du sang pour prévenir une thrombose. Après l opération, la pression sanguine peut être temporairement élevée, ce qui augmente le risque sans doute faible- de voir survenir une hémorragie cérébrale. Résultats Dans le cas d une sténose symptomatique, selon le patient et le chirurgien, le risque de décès ou d AVC peut atteindre 8%. Dans le cas de rétrécissements asymptomatiques, le risque de complications sévères est moins élevé, mais les avantages d une opération sont également beaucoup plus faibles. Chirurgie fermée : angioplastie carotidienne Risques En pratique, une opération de la carotide est une opération dangereuse, qui peut entraîner de nombreuses complications sévères comme : Dans le cas de l angioplastie de la carotide (Carotis Artery Stenting), le radiologue ouvre l artère au niveau de l aine. Il y insère un serpentin terminé par un petit ballon non gonflé, qu il va positionner à l endroit du rétrécissement de la carotide : en passant par l aorte abdominale vers la crosse de l aorte, puis vers le haut à travers de la carotide commune, vers la division entre la carotide interne et externe. Dès que le petit ballon se trouve à l endroit du rétrécissement, il est gonflé. Ce qui permet de dilater la paroi vasculaire et d éliminer le rétrécissement. Ce traitement est toujours combiné avec la mise en place d un petit tuyau (stent) qui permet de garder le vaisseau perméable. Dans la mesure
Ces contre-indications peuvent être de divers ordres : - le rétrécissement peut se situer très haut, ce qui complique l intervention; - le patient n est pas dans une bonne condition physique. Dans tous les cas, un PCAS est une intervention qui présente moins de risques de complications qu une intervention ouverte. Mais ce n est certainement pas une alternative pour le traitement des rétrécissements asymptomatiques. 9. Quand opérer? où le médecin travaille à l intérieur des vaisseaux sanguins, il s agit d une technique endovasculaire, d une technique fermée. Comme pour une opération ouverte, le risque d AVC causé par le détachement de caillots à cause de cette opération est une complication courante. Une nouvelle technique de ce type évolue rapidement, au point que l on puisse l étudier. En conséquence, les risques sont très élevés, et les interventions sont réservées aux patients pour lesquels une intervention ouverte est impossible. Au vu de l évolution des techniques et de l expérience, cette intervention est néanmoins de plus en plus sûre. Récemment, des moyens de protection ont été développés : un filtre ou ballon est déployé ou gonflé au-dessus du rétrécissement, ce qui peut empêcher les caillots arrachés d atteindre le cerveau. Cette nouvelle technique, appelée PCAS (pour «protected carotid artery stenting», angioplastie protégée de la carotide), est une alternative importante à une intervention extérieure. Il est encore difficile d interpréter les recherches existantes sur le PCAS : les expériences sont différentes, les traitements encore en grande partie au stade expérimental. Le PCAS est réservé de préférence à des radiologues traitants ayant une grande expérience dans des centres expérimentés pour des patients nécessitant une intervention d urgence, et pour lesquels il existe des contre-indications à une intervention ouverte. Une sténose de la carotide peut demander une intervention de toute urgence. Cette intervention est en général effectuée par un chirurgien vasculaire, un médecin spécialisé dans les opérations des vaisseaux sanguins. Une opération de la carotide est dangereuse. Le risque opératoire doit être évalué par rapport au risque d AVC à long terme. Si ce risque n est pas suffisamment élevé, un traitement par des médicaments sera préférable. En pratique, le choix de l un ou l autre traitement est conditionné plus par la disponibilité des chirurgiens vasculaires que par le risque. En Angleterre, il n y a que peu de chirurgiens vasculaires, et donc peu d opérations, ou trop tardivement. En Belgique, l offre est trop importante : il y a trop d opérations, effectuées trop rapidement. L équilibre est très difficile à trouver. La première opération de la carotide a été effectuée en 1954, mais, pour parvenir à une introduction de cette technique avec un plein succès, il a fallu attendre le développement formel d evidence based medicine (EBM) et les publications des grands essais européens et américains au début des années 1990. Jusque là, les partisans et les opposants avaient mené un débat houleux dans la presse médicale. 8% environ des patients risquaient un AVC ou la mort, alors que les avantages à long terme n étaient pas bien mesurés. Les grandes recherches ont mis un terme à ces discussions : une opération de la carotide n est pas seulement avantageuse, il s agit même -lorsque l indication est correcte- d une des opérations les plus utiles que la chirurgie puisse offrir! En général, en médecine, on considère que le traitement de personnes présentant un faible risque est une stratégie qui présente des risques élevés. Chaque traitement comporte des risques, mais les opérations de la carotide font partie des opérations les plus risquées. Ce qui nécessite une appréciation soigneuse des avantages et des inconvénients.
9.1 Traiter la sténose de la carotide symptomatique En cas de sténose de la carotide symptomatique, une opération peut être utile. L université d Oxford a développé un modèle qui vous permet de déterminer votre risque en cas de sténose symptomatique (disponible sur www.stroke. ox.ac.uk). Quelques principes pour déterminer si une opération peut être utile : - symptômes sont sévères. Un AVC est plus grave qu un AIT (Accident ischémique transitoire, un petit AVC sans complication durable). Un AIT, quant à lui, est plus grave que des troubles du visage; - vous êtes un homme; - vous êtes âgé; - le rétrécissement est important; - la sténose semble être irrégulière. L alternative à une opération est un traitement avec antiagrégants, des statines et une bonne hygiène de vie. L AVC (attaque) est la principale complication de chaque opération, qui survient surtout à un âge élevé. 9.2 Traiter la sténose de la carotide asymptomatique En général, une sténose de la carotide asymptomatique est découverte au cours d un examen duplex préventif, que l on effectue souvent auprès de patients sans plaintes neurologiques. Le screening des personnes sans plaintes spécifiques doit être déconseillé, entre autres à cause des risques de surtraitement d une sténose de la carotide asymptomatique. Cette plaque n a rien montré : il s agit donc d une plaque stable. Les plaques stables sont des rétrécissements réguliers sans symptômes. C est ici qu apparaissent tous les dangers d une intervention préventive; il y a des risques à court terme, et il n est pas certain qu une intervention aura des avantages. En Belgique, on effectue beaucoup d opérations de la carotide, plus que partout ailleurs dans le monde. On traite vraisemblablement beaucoup de rétrécissements asymptomatiques de la carotide. Malheureusement, il n y a pas de données à ce sujet. Bien que beaucoup de chirurgiens vasculaires prétendent le contraire, une sténose asymptomatique de la carotide n est pas une bonne indication de traitement. Sur base de ce que nous savons aujourd hui, nous pouvons affirmer que seuls des patients soigneusement sélectionnés, dans les mains des meilleurs chirurgiens trouvent un avantage à être opérés en cas de sténose de la carotide. Ce n est pas le cas pour des patients ordinaires, dans une pratique chirurgicale normale. Une thérapie médicale optimale avec des statines et des antiagrégants est toujours une bonne alternative. Une sténose sévère et irrégulière chez une personne de la soixantaine par ailleurs saine est une indication possible. Une sténose lisse ou modérée et être de sexe féminin sont certainement des contre-indications. Discutez toujours avec votre généraliste de l utilité d une intervention d un rétrécissement de la carotide sans symptômes préalables, découverte lors d une recherche duplex. En cas de doute, vous pouvez envisager de rencontrer un neurologue pour demander un deuxième avis. Les neurologues n ont aucun intérêt en cas d intervention, et ils sont donc bien placés pour évaluer si une intervention est utile dans votre cas. 10. Où se faire traiter? La chirurgie vasculaire est comme un sport de pointe : les meilleurs sont ceux qui pratiquent beaucoup. La grande chirurgie vasculaire nécessite un degré de compétence élevé et beaucoup d expérience. Beaucoup de données montrent qu il y a de grandes différences entre les résultats des opérations. Les hôpitaux qui effectuent beaucoup d opérations de ce type obtiennent de meilleurs résultats que ceux qui en font peu. L expérience du chirurgien est un facteur déterminant. Un bon chirurgien doit réaliser suffisamment d opérations, mais pas d opérations superflues. Si le nombre de chirurgiens vasculaires est trop important, on augmente le risque d être traité par un chirurgien possédant moins d expérience.
Voici quelques considérations importantes. Le chirurgien a-t-il pratiqué suffisamment d interventions? En médecine, on utilise souvent la règle pratique de une fois par semaine. On obtient les meilleurs résultats avec 50 traitements pas an. Ce qui est beaucoup. Si on se situe à moins de 25 traitements par an, les complications vont augmenter. A moins d une par mois, l expérience ne peut pas être maintenue à un niveau suffisant. Il s agit de moyennes. La chirurgie vasculaire est comme le sport de haut niveau. De la même manière que des footballeurs peuvent ne s entraîner que peu, et pourtant marquer beaucoup de buts, il existe des chirurgiens doués. Mais, en moyenne, c est celui qui s entraîne beaucoup qui parviendra aux meilleurs résultats. Etes-vous traité dans un grand centre vasculaire reconnu? Dans la médecine moderne, on pratique un échelonnement. Le généraliste est l homme à tout faire : il reçoit toutes les plaintes et les trie. L hôpital secondaire est l hôpital général situé en proximité : il prend en charge correctement la plupart des problèmes qui exigent une admission. L hôpital tertiaire est hautement spécialisé et s occupe spécifiquement de problématiques complexes. Bien entendu, des structures mixtes peuvent exister, sous forme de collaborations : un hôpital secondaire peut être également le centre de référence tertiaire de la chirurgie vasculaire pour un ensemble d hôpitaux avec lesquels il travaille. Les meilleurs résultats sont obtenus par un chirurgien expérimenté, soutenu par une équipe vasculaire forte, faisant partie d un centre tertiaire vasculaire très bien équipé. Cette infrastructure est excessivement chère. En résumé : un bon centre tertiaire est un centre dans lequel travaillent au moins quatre chirurgiens vasculaires, qui effectuent ensemble au moins 125 interventions sur la carotide par an. De telles données sont plus importantes pour le consommateur que les résultats d opérations : le hasard joue un rôle et les résultats sont très faciles à manipuler. Ces données devraient pouvoir être disponibles pour le public, ce qui donnerait aux petits centres les choix entre collaborer ou disparaître. Avec la collaboration du Dr. Luc Bonneux