Atelier Ventilation Mécanique Module technique C. MARECHAL, IADE Blocs Centralisés d Urgence Hôpital ST ROCH 17/04/2014 EIADE 2ème Année
Plan Rappels relatifs à la «Ventilation Machine» Physiologie Modes «simples» Modes «mixtes» Auto-flow SFAR (retours)
Rappels de physiologie La ventilation mécanique est anti-physiologique Régime de pression : P (-) Vs P (+) Shunt des processus régulateurs naturels de la qualité des fluides : Interface Patient- Machine Qualité des fluides administrés (nature du gaz, Concentration, T, Hygrométrie) Méthode invasive : Porte d entrée aux germes Baro-Volo traumatismes, troubles hémodynamiques majeurs Atteinte du processus de drainage broncho-pulmonaire Atélectasies, Shunts, mais surtout cytolyse Risque infectieux majoré
Les modes ventilatoires «La loi de mobilisation des gaz» ou «Equation de la vie» Les modes volumétriques, dits «en volume» Les modes barométriques, dits «en pression» Les modes mixtes les options, variables ou réglages
La loi de mobilisation des gaz ou Equation de la vie Définition: c est la formule (simple) qui énonce le principe de l assistance ventilatoire P motrice = P assistance + P musculaire
Equation de la vie (2) P motrice = pression nécessaire à l acheminement du mélange gazeux aux confins de l arbre broncho-pulmonaire P assistance = travail réalisé par la machine P musculaire = travail réalisé par le patient
Concept de gradation de l'assistance Pression Musculaire Ventilation contrôlée Pression d Assistance Ventilation Assistée Ventilation Assistée Intermittente Ventilation Spontanée
Les modes volumétriques La Ventilation en Volume Controlé (VVC) La Ventilation en volume Assistée-Controlée (VAC) La Ventilation Assistée-Controlée Intermittente (VACI)
VVC (1)
VVC (2) On parle de «Débit carré» Mais surtout de «Pression de crête», car on ne contrôle pas vraiment la pression d insufflation Et donc, risque de baro-traumatisme
VAC
VAC (2) La VAC est une VVC, avec une détection du travail respiratoire du patient, qui s accompagne d un cycle contrôlé. Volume imposé Son utilisation impose le réglage du seuil de déclenchement ou «Trigger» (comme tous les modes assistés d ailleurs...) De manière à ce qu aucun effort ne reste non récompensé Cependant, une fois le déclenchement effectué par le travail inspiratoire, le patient ressent le débit constant délivré comme une gêne à l expiration, il poursuit donc son effort inspiratoire.
VAC (3)
VAC (4) Distribution régulière (VVC) ou synchronisée (VAC) d un certain nombre d insufflations à volume déterminés. Dans ces deux modes ventilatoires: Il n y a pas de possibilité pour le patient de faire du spontané. Si le trigger n est pas utilisé (VVC), il n y a pas non plus de déclenchement possible par le patient. Il ne peut donc pas déclencher lui-même un cycle machine ou augmenter leur nombre. Si le trigger est utilisé (VAC), le patient peut déclencher lui-même les cycles machine. S'il trigge suffisamment, il peut augmenter le nombre de cycles machine. En général, le trigger est inhibé pendant un bref instant après la fin de l inspirium et du plateau pour garantir un temps expiratoire. NB: Dans ces deux modes (VVC et VAC) la pression de crête ne peut être réglée, mais on l influence en jouant sur le volume courant, la durée du cycle, le rapport I:E (ou le temps inspiratoire) et le flow-pattern (ou le débit).
VACI VACI = VAC + Fréquence respiratoire minimale Cette FR de base s appelle la Ventilation d apnée (Vapn) En dehors des cycles respiratoires effectués par le patient s'intercalent des cycles machine...sous condition (FR < Vapn) On s assure ainsi d un Volume par minute, tout en permettant le travail du patient Volume libre
VACI (2)
VACI (3) Distribution régulière (VCI) ou synchronisée (VACI) d un certain nombre d insufflations à volume déterminés, plus possibilité pour le patient de respirer spontanément. Dans ces deux modes ventilatoires: Il y a possibilité pour le patient de faire du spontané. Si le trigger n est pas utilisé (VCI), il n y a pas de déclenchement possible par le patient. Il ne peut donc pas déclencher lui-même un cycle machine ou augmenter leur nombre. Ce mode ne s'utilise plus du tout aujourd'hui. Si le trigger est utilisé (VACI), le patient peut: soit déclencher lui-même le cycle machine, soit effectuer un cycle spontané. Il ne peut pas augmenter le nombre de cycles machine. La combinaison de cycles machines et de cycles spontanés implique que le respirateur ménage deux types de périodes: Une période pendant laquelle le respirateur ne répond pas aux efforts inspiratoires du patient par un cycle machine mais le laisse faire du spontané (avec une éventuelle aide inspiratoire). Une période pendant laquelle le respirateur est «à l écoute du patient», prêt à synchroniser un cycle machine avec l effort inspiratoire du patient. C est la fenêtre de synchronisation.
Les modes barométriques La Ventilation en Pression Contrôlée (VPC) L Aide Inspiratoire (AI)
VPC
VPC (2) On parle de «Débit décélérant» Mais surtout de pression en plateau, c est la pression d insufflation On accentuera sa surveillance sur les volumes délivrés A ce titre vous «SERREZ VOS ALARMES»!!! Le risque principal est le volo-traumatisme
AI
Les modes mixtes Le BIPAPassist (Dräger) Le BIPAP / AI (Dräger) APV (Hamilton) VPL (Dräger) Auto-Flow (Dräger)
BIPAPassist «VPC / VAC» Distribution synchronisée d un certain nombre d insufflations à pression déterminée. Dans ce mode ventilatoire: Il n y a pas de possibilité pour le patient de faire du spontané. Si le patient trigge, il peut déclencher lui-même les cycles machine et augmenter leur nombre. Les réglages utilisés sont: FiO2, PEP, Fréquence des cycles machine, Pression des cycles machine, I:E, Pressure ramp, Trigger : Type de Trigger, Niveau. NB: Dans ce mode, le volume courant ne peut être réglé, mais on l influence en jouant sur la pression, la durée du cycle et le rapport I:E (ou le temps inspiratoire). Le volume courant du patient peut varier considérablement entre les respirations. Pratiquement, tout changement au niveau du patient tel que: fluctuations de la compliance et des résistances, mouvements normaux ou position du patient, peuvent entraîner une modification du volume courant.
BIPAPassist (2)
BIPAP / AI «VPC/VACI» Distribution synchronisée d un certain nombre d insufflations à pression déterminées plus la possibilité pour le patient de respirer spontanément. Dans ce mode ventilatoire: Il y a possibilité pour le patient de faire du spontané. Le patient peut: soit déclencher lui-même le cycle machine, soit effectuer un cycle spontané. Il ne peut pas augmenter le nombre de cycles machine. La combinaison de cycles machines et de cycles spontanés implique que le respirateur travaille avec des fenêtres de synchronisation, comme en VACI. Les réglages utilisés sont: FiO2 Peep Fréquence des cycles machine, Pression des cycles machine, I:E, Trigger : Niveau. Aide inspiratoire, Niveau Pressure ramp (débit inspiratoire) NB: Dans ce mode, le volume courant ne peut pas être réglé, mais on l influence en jouant sur la pression, la durée du cycle et le rapport I:E (ou le temps inspiratoire). Le volume courant du patient peut varier considérablement entre les respirations. Pratiquement, tout changement au niveau du patient tel que: fluctuations de la compliance et des résistances, mouvements normaux ou position du patient, peuvent entraîner une modification du volume courant.
BIPAP / AI
APV (Hamilton) L APV (Adaptative Pressure Ventilation) n est pas un mode à part entière, mais une addition aux deux modes ventilatoires VPC-VAC et VPC-VACI. C'est une addition inventée par Hamilton pour essayer d'offrir un mode permettant à la fois: un contrôle sur la pression et un contrôle sur le volume. Lorsqu il est activé, il permet de paramétrer une cible de volume courant (moyen). Si le respirateur atteint facilement cette cible, la pression d insufflation délivrée pendant l inspirium sera diminuée portionnellement: par exemple, le respirateur ventilera le patient avec une P Crête Ventilatoire à 30 cmh2o ou 25 cmh2o au lieu du 35 cmh2o programmé. Si le respirateur a de la difficulté à atteindre le volume cible, il va augmenter la pression d insufflation jusqu au niveau programmé de P contrôle. Si le respirateur n atteint toujours pas le volume cible, il va dépasser le niveau de P contrôle pour tenter malgré tout d atteindre ce volume. Un message d alarme apparaît: Pression limitée. Le niveau de pression d insufflation peut augmenter jusqu à 10 cmh2o sous l alarme de pression haute. Si le volume cible n est pas atteint avec la pression maximale, un nouveau message d alarme apparaît: Contrôlez V terme / Contrôlez P haute. Attention: Dans ce mode, le réglage de l alarme modifie les paramètres ventilatoires!!!
VPL (Dräger) Le VPL (Ventilation en Pression Limitée) n est pas un mode à part entière, mais une addition aux deux modes ventilatoires VAC et VACI. C'est une addition inventée par Dräger pour essayer d'offrir un mode permettant à la fois: un contrôle sur le volume et un contrôle sur la pression. Lorsqu il est activé, il permet de paramétrer une limite de pression durant l'insufflation du volume courant. L'objectif du respirateur est alors d'assurer le volume courant (Vt) sans dépasser la pression de crête choisie. Ainsi, lorsqu'il atteint la pression limite, le respirateur va progressivement diminuer le débit inspiratoire pour garder cette pression (mais sans l'interrompre pour maintenir un flux inspiratoire). La pression limite est celle qui est indiquée comme alarme de pression haute dans les alarmes (Pmax). Comme dans l AutoFlow ce réglage d'alarme prend donc une importance toute particulière puisqu'il influence directement la ventilation (alors qu'on pourrait penser ne paramétrer qu'une alarme!) Dräger a d'ailleurs eu l'intelligence (contrairement à Hamilton ) de faire figurer ce paramètre dans le menu "réglages principaux". Si le volume courant (Vt) ne peut pas être délivré en respectant la limite de pression définie, l'alarme "Volume courant partiellement délivré" se déclenche.
Auto-flow (Dräger) L AutoFlow est un dispositif permettant d adapter le type de flux inspiratoire (débit inspiratoire). Si l AutoFlow n est pas enclenché, le respirateur travaille avec un flux constant réglé par l utilisateur ("Débit ins"). Si l AutoFlow est enclenché, c'est le respirateur qui module constamment (pendant tout l'inspirium) le débit inspiratoire pour l'adapter à la compliance pulmonaire du patient. Pour ce faire, le respirateur va choisir un flux dégressif permettant de travailler à pression constante pendant tout l'inspirium. Cette pression est limitée par l'alarme de pression haute! Celle-ci prend donc une importance toute particulière puisqu'elle influence directement la ventilation (alors qu'on pense ne paramétrer qu'une alarme)!!! Le premier avantage de cette option est d'éviter l'apparition de pics de pressions dus à la résistance du tube endotrachéal et des voies respiratoires.
Auto-flow L'autre particularité de l AutoFlow est la possibilité qu'a le patient de faire varier le flux inspiratoire: comme le respirateur s'occupe de maintenir une pression d'insufflation et non un débit, le patient peut: Augmenter ce débit par un effort inspiratoire plus grand Diminuer ce débit par un effort inspiratoire plus petit inverser ce débit par un effort expiratoire Le second avantage de cette option est donc un gain de confort très important pour le patient: Le respirateur s'adapte en permanence au variation d'effort inspiratoire (et même à une expiration) pendant tout le temps inspiratoire. En revanche, ces variations de débits pendant l'inspirium peuvent évidemment entraîner des variations du volume courant (Vt). Il est donc capital de bien régler les alarmes hautes et basses de volume courant et de volume minute.
Dernières recommandations de la SFAR Vt: 6-8 ml/kg, voire fourchette inférieure VAC et VACI Surveillance accrue des pressions d insufflation et de l hyperinflation Manoeuvres de recrutement +++, soupir PEP obligatoire, 3 cmh2o minimum Nouveau mode : VCRP
Merci pour votre attention Cédrick MARECHAL BCU ST ROCH 04920 33785 Abrégé 27733 marechal.c@chu-nice.fr