DU de Carcinologie Clinique 2014-2015 LES TUMEURS DU CANAL ANAL INTRODUCTION L amputation abdomino périnéale (AAP) constituait il y a 30 ans le traitement standard des lésions du canal anal. Des progrès considérables dans la conservation d organe, grâce au développement de la radio-chimiothérapie ont permis de traiter la grande majorité de ces lésions sans chirurgie radicale conservant l AAP pour les indications de rattrapage. RAPPEL ANATOMIQUE Le canal anal est la partie terminale du tube digestif située entre le bord supérieur de la ligné pectinée, immédiatement en aval du bas rectum, et la peau de la marge anale. Il mesure 3 à 4 cm. La partie supérieure du canal anal est tapissée d'une muqueuse glandulaire cylindrique de type lieberkühnien comme la muqueuse rectale. Il est ensuite à partir de la ligne pectinée recouverte d une muqueuse malpighienne qui se kératinise en se rapprochant de la marge anale. EPIDEMIOLOGIE Le cancer du canal anal représente 1% des cancers digestifs et entre 3 à 4 % de l'ensemble des cancers colorectaux. Les cancers épidermoïdes du canal anal représentent 95 % des cas. Les autres variétés histologiques, plus rares, comme les carcinomes muco-épidermoïdes, les adénocarcinomes, les mélanomes, les carcinomes verruqueux, les carcinomes à petites cellules, les sarcomes, les lymphomes et les
carcinomes indifférenciés. Seuls 5 % sont métastatiques au diagnostic. Les cancers du canal anal sont plus fréquents chez les femmes avec un sex-ratio de 2 à 6 femmes pour 1 homme. Deux tiers des patients ont plus de 65 ans, mais les extrêmes sont compris entre 30 et 85 ans. Outre le sexe féminin et l'âge, l'infection à HIV, les infections à HPV et le tabagisme sont des facteurs de risque. FACTEURS PRONOSTIQUES Les lésions du canal anal sont plus agressives que les lésions de la région péri anale. La taille et l extension ganglionnaire tumorale sont les principaux facteurs pronostiques. Les lésions épidermoïdes sont de meilleur pronostic que les adénocarcinomes. Le pronostic semble meilleur chez les femmes que chez les hommes. Depuis l introduction des thérapies antivirales les traitements associant radiothérapie et chimiothérapie on montrés des résultats comparables à ceux de patients HIV négatifs, en particulier chez les patients ayant un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 200/mm 3. EXTENSION TUMORALE L'extension du cancer du canal anal se fait initialement par contiguïté. L'atteinte des muscles sphinctériens est fréquente au moment du diagnostic, l'extension en profondeur atteignant initialement le sphincter interne et secondairement la graisse périanale. Vers l avant, l'extension antérieure se fait vers la cloison rectovaginale chez la femme, vers l urètre la prostate, la vessie et les vésicules séminales chez l'homme. En arrière, l'extension postérieure se fait vers le sacrum et latéralement vers les fosses ischiorectales. Le cancer épidermoïde est très lymphophile et diffuse initialement selon une double polarité, inguinale et pelvienne puis secondairement vers les aires ganglionnaires iliaques externes et lombo-aortiques. Les explorations chirurgicales mettent en évidence une extension ganglionnaire dans 30-60% des cas. Les tumeurs développées au-dessus de la ligne pectinée possèdent un drainage ganglionnaire iliaque et para aortique prédominant alors que les lésions de siège inférieur possèdent une extension inguinale prédominante. Les métastases viscérales du cancer du canal anal sont rares au moment du diagnostic (10-15%). Les localisations les plus fréquentes sont hépatiques, pulmonaires et cutanées. PRESENTATION CLINIQUE Les symptômes les plus fréquents du cancer du canal anal sont des douleurs, une sensation de gêne ou de masse, un saignement de la région anale. Le diagnostic doit être systématiquement confirmé par des biopsies. BILAN DIAGNOSTIQUE ET PRETHERAPEUTIQUE Référence
Un examen clinique complet devant comporter un toucher rectal (et vaginal chez la femme) éventuellement sous anesthésie général si nécessaire avec un examen des aires ganglionnaires inguinales et si possible la réalisation d'un schéma. Un scanner pelvien, abdominal et thoracique afin de définir l extension ganglionnaire et métastatique. Une échographie endo-rectale afin d évaluer l infiltration de la tumeur et les adénopathies péri anales. Options Une échographie inguinale permet de détecter des adénopathies inguinales cliniquement imperceptibles et de réaliser une cytoponction en cas de doute. Une IRM permet d'apprécier l'atteinte pelvienne, en particulier l'intégrité des sphincters, et suspecter l'existence d'adénopathies. Un 18 FDG TEP scanner est intéressant pour rechercher un envahissement ganglionnaire non visible à l imagerie classique mais aussi comme élément prédictif de survie dans l évaluation de la réponse à la radio-chimiothérapie. Il n'est pas encore réalisé en routine. Un dosage du marqueur SCC peut être utile pour la surveillance post-thérapeutique. STADIFICATION La classificationtnm clinique de l UICC (6ème édition 2002) est la référence. Tumeur primitive (T) Tis: carcinome in situ T1: tumeur 2 cm T2: tumeur > 2 cm et 5 cm T3: tumeur > 5 cm T4: tumeur de toute dimension envahissant un ou plusieurs organes adjacents (par ex. vagin, urètre, vessie) Adénopathies régionales (N) Nx : ganglions non évalués N0: pas de métastase ganglionnaire N1: métastase(s) ganglionnaire(s) lymphatique(s) périrectale(s) N2: métastase(s) ganglionnaire(s) lymphatique(s) unilatérale(s) iliaque(s) interne(s) et/ou inguinale(s) N3: métastases ganglionnaires lymphatiques périrectales et inguinales et/ou iliaques internes bilatérales et/ou inguinales bilatérales NB : nombre de ganglions à examiner histologiquement : au moins 12 sur un curage péri-rectal et pelvien ou au moins 6 sur un curage inguinal. Si les ganglions examinés sont indemnes, même si ce nombre n est pas atteint, classer pn0. Métastases à distance (M) M0: pas de métastases à distance M1: présence de métastases à distance NB : classification écho-endoscopique (us TNM) T : ust1: atteinte de la muqueuse et sous-muqueuse sans infiltation du sphincter interne ust2: atteinte du sphincter interne avec respect du sphincter externe ust3: atteinte du sphincter externe ust4: atteinte d'un organe pelvien de voisinage N : N0: pas d'adénopathie suspecte périrectale
N+: adénopathie(s) périrectale(s) de 5 à 10mm de diamètre ayant les trois critères échoendoscopiques de ganglion malin (rond+hypoéchogène+contours nets), ou mesurant plus de 10mm de diamètre. TRAITEMENTS Traitement chirurgical La chirurgie était le traitement de référence il y a 30 ans, mais les séries chirurgicales ayant montré un taux d échecs locaux supérieur à celui obtenus avec un traitement conservateur par radiothérapie ou radiochimiothérapie, les indications de chirurgie ont réduites. Aujourd hui, on réserve aux lésions de la marge anale, qui se comportent plutôt comme des tumeurs cutanées, une exérèse limitée conservant la fonction sphinctérienne. Pour les autres formes de cancer du canal anal, la chirurgie de la tumeur primitive est une amputation abdomino-périnéale (AAP) avec colostomie iliaque gauche définitive. On la réserve aux échecs du traitement conservateur et en cas de récidive après radiothérapie (avec ou sans chimiothérapie). Techniquement, une AAP comporte une exérèse large de la peau périnéale irradiée, source de complications locales fréquentes. Les techniques de reconstructions périnéales soit un lambeau pédiculé musculocutanée de comblement diminue ce risque de complication soit par une épiploplastie. Une autre alternative permettant d apporter localement du tissu de comblement non irradié avec le deuxième avantage de conserver une image corporelle en évitant une stomie iliaque est la confection d une colostomie périnéale pseudocontinente. La radiothérapie La radiothérapie comporte plusieurs étapes. La première série délivre 45 Gy dans le pelvis incluant nécessairement la totalité du canal anal et les aires ganglionnaires de drainage immédiat (périrectales, présacrées, iliaques internes et externes, inguinales le plus souvent). En raison d'une meilleure tolérance, en particulier cutanée, cette première série d'irradiation est réalisée avec des photons d'un accélérateur de haute énergie (>= 15 MV) ; elle délivre 45 Gy en fractionnement classique, à raison de 1.8 à 2 Gy par jour en 4 à 5 fractions par semaine, soit une durée totale d'irradiation de 4,5 à 5 semaines. La réponse tumorale est évaluée par un examen clinique en fin de première partie voire 2 semaines après si les réactions aiguës locales sont importantes. En l absence de réponse, voire de progression, l'amputation abdomino-périnéale reste la seule possibilité thérapeutique. Si la réponse est satisfaisante (en général supérieure à 50 %), un complément de radiothérapie est alors indiqué dans les masses tumorales initiales (T anale et adénopathies). Pour obtenir une dose totale de 60 à 65 Gy dans le volume tumoral anal, le complément d'irradiation peut délivrer 15 à 20 Gy selon trois modalités : - radiothérapie externe dans un volume pelvien réduit avec des photons d'énergie supérieure à 15 MV ;
- un champ périnéal direct aux électrons; l'irradiation est alors réalisée en position gynécologique ; - une curiethérapie interstitielle à l'iridium 192 par aiguilles vectrices ou tubes plastiques, cette technique décrite par Papillon nécessite l'exercice d équipes entraînées. Elle est contre-indiquée si la lésion dépasse une hémi-circonférence en raison des risques de sténose et d'incontinence. La radiothérapie externe doit être réalisée par une technique conformationnelle (dosimétrie 3D) qui au mieux peut se faire en modulation d'intensité (IMRT) afin d'épargner les tissus sains avoisinants (notamment intestin grêle, organes génitaux externes). L'association concomitante de radiothérapie et de chimiothérapie Initialement, dans l'objectif d'améliorer les résultats de l'amputation abdomino-périnéale par une approche de traitement néoadjuvant, les travaux de Nigro en 1971 ont permis de suggérer qu'une radiothérapie pelvienne en association avec une chimiothérapie concomitante à base de 5FU et de mitomycine semblait supérieure à une radiothérapie seule (Nigro ND : World J Surg 1987 ;11:446 451). Plus tard, deux essais randomisés ont montré cette supériorité en termes de contrôle tumoral local et de survie spécifique (Essais UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party Lancet 1996 et EORTC Bartelink JCO 1997). Les essais cliniques randomisés d'intensification n'ont pas montré d'intérêt à faire une chimiothérapie d'induction (Essai FFCD FNCLCC: Peiffert, abstracts SFRO-ESMO 2008; Essai RTOG: Ajani et al, JAMA 2008). Par analogie avec les autres cancers épidermoïdes, le cisplatine est souvent utilisé en place de la mitomycine pour la chimiothérapie concomitante mais ce dernier essai du RTOG ne montrait non plus pas de supériorité d'une radiochimiothérapie par Platine-FU vs Mito-FU. La chimiothérapie exclusive La chimiothérapie concerne les formes métastatiques ou les rechutes locorégionales étendues antérieurement opérées et irradiées (avec impossibilité de proposer une réirradiation). La polychimiothérapie la plus active reste l'association de 5FU et de cisplatine. On est dans l'attente d'essais qui étudieraient l'ajout d'un anti EGF-R par analogie avec les cancers ORL métastatiques (cetuximab). RESULTATS Résultats des études randomisées comparants radiothérapie seule et radiochimiothérapie (mitomycine 5FU). Essais EORTC & UKCCCR
Contrôle local % Survie globale à 3 ans % EORTC 110 patients UKCCCR 585 patients 39 58 0.02 65 72 0.17 39 61 <0.001 58 65 0.25 Etude randomisée comparant 5FU vs 5Fu + mitomycine (Flam JCO 1996) Radiothérapie + 5Fu Radiothérapie + mitomycine-5fu N Patients Réponse complète% Récidives locales% Survie sans colostomie% Survie sans récidive% 145 15 36 58 50 65 146 8 17 64 67 67 p 0.062 <0.001 0.09 <0.003 0.41 Survie globale% STRATEGIES THERAPEUTIQUES Stade Tis / exérèse chirurgicale simple par tumorectomie. Stades T 1 N 0 et T 2 N 0 de faible volume, M 0 : Radiothérapie exclusive. Stades T 2 à T 4, N 0 à N 3, M 0 : Radiochimiothérapie o Une première série est proposée de première intention jusqu'à la dose de 45 Gy en 4 à 5 semaines en association au 5FU en perfusion intraveineuse continue à la dose de 800 mg/m 2 administrée de J1 à J5 et de 70 mg/m2 de cisplatine à J1 la première et cinquième semaine de radiothérapie. o o Evaluation 2 à 3 semaines après la fin de la première partie du traitement En cas de réponse, un complément (15-25 Grays) de radiothérapie est délivré dans le lit tumoral jusqu'à une dose totale de 65 à 70 Gy. o En cas de réponse mineure, une AAP doit être discutée. Rechutes déjà irradiées non opérées : chirurgie radicale (AAP).