Intérêt de l IRM dans le diagnostic précoce des atteintes psoriasiques des doigts et des orteils

Intérêt de l IRM dans le diagnostic précoce des atteintes psoriasiques des doigts et des orteils LAPEGUE Franck (1-2), LOUSTAU Olivier (2), DENIS Aymeric (2), BOUSCATEL Elodie (1), PONSY Sylvie (1), SANS Nicolas (2), RAILHAC Jean Jacques (2). 1- centre d imagerie médicale de Narbonne ; groupe Narboscan ; 2- service de radiologie du Pr RAILHAC CHU Purpan Toulouse

Objectifs, rappels

Objectifs Les signes de dactylite psoriasique sont bien connus en radio standard et commencent à être décrits, en IRM et en échographie, dans les cas avérés de rhumatisme psoriasique. L IRM des mains a fait ses preuves dans le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde mais pas encore dans celui du psoriasis. Existe-t-il des signes IRM précoces permettant de poser le diagnostic de dactylite psoriasique en particulier en cas de radiographies normales??

rappels Signes radiologiques classiques de dactylite psoriasique 1 1 1 2 3 4 2 2 3 4 3 4 1- atteinte en rayon (MCP, IPP, IPD), atteinte des IPD, absence de raréfaction osseuse 2- érosions marginales hyperostosantes avec signes de reconstruction 3- aspect de pencil and cup : disparition de la tête du métacarpien (tarsien) dont la diaphyse s articule avec une base phalangienne évasée. 4- ankylose osseuse (notamment des interphalangiennes)

Rappels cliniques L oligo-athrite asymétrique est l atteinte initiale la plus fréquente (70% des cas) avec le classique doigt ou orteil en saucisse. Le rhumatisme psoriasique survient chez des patients présentant une atteinte cutanée ancienne dans 66% des cas, mais il peut apparaître en même temps que les lésions cutanées dans 10 à 15% des cas, ou les précéder dans 10 à 20% des cas.

4 os spongieux Rappels:physiopathologie Deux lésions fondamentales permettent d expliquer l ensemble de signes cliniques et radiologiques du rhumatisme psoriasique[1]:la synovite et l enthésite. Seule l enthésite est spécifique, et n existe pas dans la polyarthrite rhumatoïde. Les doigts riches en enthèses sont des sites d atteinte privilégiés. 1 3 2 enthèse plaque cartilagineuse de l enthèse Schéma de l enthésite selon Fournié [1] 1-ostéite sous chondrale inaugurale 2-ossification secondaire cicatricielle (enthésophite, épine, ankylose, hyperostose) 3-périostite réactionnelle à la périphérie de l enthèse. 4-ostéomyélite aseptique par contamination de la moelle osseuse à partir du foyer d ostéite initial.

Matériels et méthodes

Entre février 2005 et mai 2008, 9 patients (6 femmes, 3hommes, moyenne d age 51 ans) sont adressés pour un bilan IRM de doigts ou orteils en «saucisse» (6 doigts et 3 orteils) évoluant depuis 4 mois à4 ans Le diagnostic de rhumatisme psoriasique ou de tout autre atteinte rhumatismale n avait jamais été porté au préalable chez aucun de ces patients Absence de notion d infection locale (absence de piqûre ou de plaie par corps étranger) Ils avaient tous au préalable bénéficié d une radiographie récente et pour 5 d entre eux d une échographie

Protocole IRM réalisé sur la main ou le pied atteint : T1 (plan sagittal), DP fat sat (plan sagittal), T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse (dans les 3 plans de l espace). Les critères analysés en IRM étaient les suivants : ostéite, périostite, enthésite, érosion, synovite, ténosynovite, pseudoténosynovite (inflammation du tissu cellulo-graisseux sous cutané), répartition topographique des lésions.

Au décours de ce bilan d imagerie après confrontation avec les éléments cliniques et biologiques, une consultation rhumatologique permettait de classer, ou non, dans la catégorie rhumatisme psoriasique les différents doigts et orteils en «saucisse» observés, en se basant sur les critères de Fournié [4]

Critères diagnostiques du rhumatisme psoriasique (RP) selon Fournié [4] Critères Radiologiques des Doigts et des Orteils CRDO 1 = arthrite érosive d'une articulation interphalangienne distale CRDO 2 = ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées. CRDO 3 = ankylose d'une articulation interphalangienne. CRDO 4 = périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil CRDO 5 = résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite de la phalangette.

Critères diagnostiques du rhumatisme psoriasique (RP) selon Fournié [4] A: Signes cliniques ou histoire clinique 1 - Psoriasis antérieur ou concomitant au début du rhumatisme 2 - Psoriasis familial en l'absence de psoriasis personnel ou psoriasis postérieur au début du rhumatisme. 3 - Arthrite d'une interphalangienne distale. 4 - Atteinte cervico-dorsale inflammatoire. 5 - Mono ou oligo-arthrite asymétrique. 6 - Talalgie, pygalgie, douleur du plastron sterno-costo-claviculaire d'horaire inflammatoire ou enthésalgies diffuses sensibles aux AINS. B: Signes radiologiques 7 - Un des Critères Radiologiques des Doigts ou des Orteils (CRDO) C: Signes biologiques 8 - Présence de l'antigène HLA B 16 (38, 39) ou B17. 7 - Absence de facteur rhumatoïde Un patient sera classé RP si la somme des points est égale ou supérieure à 11 points; la sensiblité est de 95% et la spécificité de 97,5%. Points 6 3 3 3 1 2 5 6 4

Résultats

Nous allons détailler dans ce chapitre les 4 cas de figures rencontrés dans nos 9 dossiers de doigts ou orteils en saucisse : 2 cas de rhumatisme psoriasique (RP) à radiographie anormale, où le diagnostic pouvait déjà être évoqué sur les clichés standard 5 cas de RP à radiographies strictement normales 1 cas de rhumatisme psoriasique incertain 1 diagnostic de sarcoïdose

RP avec radiographie pathologique c a a- gros orteil tuméfié, lésions de psoriasis typiques du cuir chevelu c- IRM coupe sagittale en T1 : la destruction osseuse de l interphalangienne est bien mise en évidence d b b-psoriasis typique du gros orteil sur le cliché standard (érosions hyperostosantes de l interphalangienne, acro-ostéolyse de la dernière phalange) d- IRM coupe axiale en T1 gado fat sat : mise en évidence de l inflammation (prise de contraste) intéressant l os (ostéite) et les parties molles (enthésite, périostiste, et inflammation de la graisse adjacente: pseudoténosynovite)

RP avec radiographie pathologique A B a- 3ème doigt en saucisse ; b- la radiographie peut être en faveur d un psoriasis :ankylose de l IPP du 4ème rayon, absence de raréfaction osseuse, atteinte des IPD ; C E D F c-d-e-f- séquences T1 gado fat sat : importante inflammation en rayon du 3eme doigt intéressant à la fois l os (ostéite) et les parties molles (périostite et pseudoténosynovite circonférentielle). Absence d inflammation IRM évidente du 4ème rayon, l ankylose de L IPP de ce doigt correspond donc à une atteinte ancienne sans signe d activité.

RP à radiographies normales Patiente de 32 ans opérée à 2 reprises pour une suspicion de ténosynovite infectieuse (prélèvements stériles.) a- aspect de 2ème doigt en saucisse ; b- lésions de psoriasis cutané typiques au niveau des coudes ; c-d radiographies normales ; A B C D E F E-f coupes coronales en pondération T1 gado fat sat mettant en évidence une atteinte inflammatoire de l ensemble du 2ème rayon (MCP, IPP, IPD) à type d enthésite (ligaments collatéraux), d ostéite, de périostite, d inflammation de la graisse sous-cutanée.

RP à radiographies normales Patiente de 39 ans présentant depuis 3 mois une tuméfaction modérée du 2eme rayon et des lésions cutanées de psoriasis aux coudes. radio normale (a), B C D A E l IRM en séquence pondérée T1 gado fat sat, met en évidence une ostéite de la phalange distale des doigts 2 et 3, de la 2ème phalange du 4ème doigt et des deux dernières du 5ème. On note également une inflammation de la graisse des parties molles adjacentes. L ostéite correspondant à la phase initiale de l enthésite selon Fournié, on peut évoquer un stade précoce de dactylite psoriasique.

RP à radiographies normales Patient de 59 ans présentant depuis 2 mois une tuméfaction du pouce, découverte lors de l examen clinique de lésions de psoriasis cutané en rétro auriculaire. A- radiographie strictement normale B-C-D: coupes T1 gado fat sat dans les 3 plans de l espace. Ténosynovite du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs du 5, Inflammation des enthèses latérales de la MCP du pouce, Arthrite en rayon (MCP, IP), Pseudo-ténosynovite.

1 diagnostic «incertain» de RP (score de Fournié <11) à radiographies normales tuméfaction du 4éme rayon depuis 1 an avec douleurs d horaires inflammatoire chez un patient de 21 ans (a). La radiographie est normale (b) A B C D E Atteinte du 4ème doigt en «rayon» (MCP, IPP, IPD), avec des lésions d ostéite, de synovite, d enthésite, de pseudo ténosynovite (c,d,e,f), de ténosynovite. Ces lésions semblent caractéristiques mais on ne retrouve pas de lésions cutanées de psoriasis (dans 10 à 20% des cas l apparition du psoriasis cutané est secondaire à la dactylite psoriasique).

1 doigt en saucisse ne correspondant pas à un RP: sarcoïdose Tuméfaction du 4ème doigt évoluant depuis 4 ans (a). La radiographie (b-c) montre des signes d ostéite de Perthes- Jungling (aspect en maille, petites lacunes osseuses, absence d apposition périostée). L IRM en coupes sagittales T2 fat sat (d) et T1(e) montre une infiltration tissulaire des gaines tendineuses et de la moelle osseuse correspondant à des granulomes épithélioïdes non caséeux (confirmés par la biopsie). A B C D E

Synthèse des résultats Sur les 9 dossiers suivis nous avons retenu 7 diagnostics de rhumatisme psoriasique (RP), 1 diagnostic de rhumatisme psoriasique incertain, et 1 diagnostic de sarcoïdose confirmé par une biopsie. Dans les 7 cas retenus de dactylite psoriasique, l atteinte en rayon, l atteinte des interphalangiennes distales, l ostéite, la périostite, la pseudoténosynovite, les synovites, sont constantes. L inflammation des éléments capsulo-ligamentaires (enthésites) est présente dans 6 cas sur 7 (85%), les ténosynovites dans 5 cas (71%), les érosions dans 3 cas (42%). Dans seulement 2 cas sur 7 les radiographies permettaient d évoquer un rhumatisme psoriasique caractéristique (28%). Ces lésions étaient présentes sur les 7 doigts et orteils boudinés mais également sur 8 doigts cliniquement non tuméfiés.

discussion

Intérêt limité de L IRM si la radio est typique: l IRM permet tout de même de faire la part entre des lésions anciennes et récentes actives Supériorité de l IRM sur la Rx pour le diagnostic précoce des dactylites psoriasiques : diagnostic IRM de 5 cas de rhumatisme psoriasiques à radiographies strictement normales Supériorité de l IRM sur la clinique.. : notre petite série montre également la capacité pour l IRM de dépister des dactylites psoriasiques débutantes encore cliniquement muettes. En effet en plus de mettre en évidence les lésions typiques des 7 doigts en «saucisse», nous avons retrouvé des lésions «caractéristiques» sur 8 doigts non «boudinés».

Quelle sémiologie IRM?? les signes décrits dans la littérature comme les plus spécifiques de rhumatisme psoriasique sont présents dans tous nos dossiers de RP: atteinte de l interphalangienne distale, atteinte en rayon, ostéite, périostite, pseudo-ténosynovite (CAD l inflammation du tissu cellulo-graisseux sous cutané contigu à l os et aux tendons, et que l on peut confondre en coupes sagittales avec une ténosynovite). La ténosynovite et l enthésite ne sont absentes que dans un cas. L érosion qui est un signe moins spécifique car commun à d autres rhumatismes comme la polyarthrite n est retrouvé que dans 1 seul de nos 5 cas de RP à radiographie normale (érosion non vue sur la radio).

Quelles séquences IRM?? Les séquences en T1 gado Fat Sat apparaissent les plus performantes pour montrer L inflammation de l os, des articulations et des parties molles. Le plan coronal semble le plus informatif («main magnétique de face») : Il permet en un seul coup d œil de visualiser en même temps tous les doigts et donc d observer la répartition typiques des lésions (asymétrique, en rayon, et avec atteintes des interphalangiennes distales). De plus ce plan coronal ne visualisant pas de façon optimale les ténosynovites et les synovites (signes également rencontrés dans les polyarthrites rhumatoïdes) il permet de mieux reconnaître sans confusion des lésions plus spécifiques : enthésites latérales des interphalangiennes, inflammation de la graisse sous cutanée (pseudoténosynovite), périostite.

Limites de notre étude faible effectif même si les images IRM observées dans ces 9 dossiers semblent très prometteuses, un plus grosse série sur des psoriasis débutant non traités s impose avant de bousculer les classifications radiologiques (CDRO..) et les protocoles actuels de prise en charge. Il y aurait en outre un peu moins d intérêt au diagnostic précoce que dans la polyarthrite rhumatoïde, des études récentes ayant montré l absence d efficacité des traitements lourds comme les anti TNFα sur les ankyloses osseuses dans les rhumatismes axiaux.

conclusion

Le diagnostic précoce de dactylite psoriasique est possible en IRM et ce même en cas de radiographie négative. La répartition des lésions en rayon, l atteinte de l interphalangienne distale, l ostéite parfois étendue, les enthésites et l importance de l inflammation des éléments capsulo ligamentaires et de la graisse sous cutanée (pseudoténosynovites) sont quasi constantes et facilement mises en évidence en IRM. On pourrait proposer après confirmation par une série plus large de modifier les critères radiologiques des classifications actuelles de rhumatisme psoriasique (Fournié et coll.) par des critères IRM certainement plus précoces.

la séquence T1 gado fat sat dans le plan coronal apparaît la plus informative, en démontrant de façon évidente les lésions élémentaires, et en permettant de visualiser en un seul coup d œil la répartition des lésions. Par analogie avec les clichés standard auxquels sont attachés nos correspondants orthopédistes et rhumatologues elle réalise une «main magnétique de face» dont l appréciation est facile et intuitive.

bibliographie

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