Rapport de l OMS 2009 Lutte contre la tuberculose dans le monde épidémiologie, stratégie, financement

Rapport de l OMS 2009 Lutte contre la tuberculose dans le monde épidémiologie, stratégie, financement Principales constatations 1. Le présent rapport est le treizième rapport annuel sur la lutte contre la tuberculose dans le monde publié par l Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans le cadre d une série qui remonte à 1997. Il a pour principal objet de fournir une évaluation complète et actualisée de l épidémie de tuberculose et des progrès accomplis dans la lutte contre la maladie aux niveaux mondial, régional et des pays, dans le contexte des objectifs mondiaux fixés pour 2015. Les résultats reposent principalement sur les données communiquées à l OMS en 2008 par le biais de son formulaire type de collecte de données sur la tuberculose et sur les données qui ont été recueillies chaque année entre 1996 et 2007. Les 196 pays et territoires qui ont communiqué des données en 2008 représentent 99,6 % du nombre estimatif mondial de cas de tuberculose et 99,7 % de la population mondiale. 2. Les principales cibles de la lutte mondiale contre la tuberculose sont les suivantes : i) faire baisser l incidence de la tuberculose d ici 2015 (cible 6.c) des OMD), ii) réduire de moitié d ici 2015 les taux de prévalence et de mortalité par rapport à leur niveau de 1990, iii) dépister et traiter au moins 70 % des nouveaux cas à frottis positif dans le cadre de programmes DOTS, et iv) traiter avec succès au moins 85 % des nouveaux cas à frottis positif. Les données les plus récentes suggèrent : i) que le taux d incidence diminue depuis 2004, ii) que les taux de prévalence et de mortalité seront réduits de moitié dans au moins trois des six Régions de l OMS d ici 2015 par rapport à la référence de 1990, mais que ces cibles ne seront pas atteintes partout dans le monde, iii) que le taux de dépistage des cas atteignait 63 % en 2007, et iv) que le taux de succès thérapeutique atteignait 85 % en 2006. 3. Au niveau mondial, on estimait à 9,27 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose en 2007. Cela représente une augmentation par rapport aux 9,24 millions de cas en 2006, 8,3 millions de cas en 2000 et 6,6 millions de cas en 1990. La plupart des cas estimés en 2007 ont été enregistrés en Asie (55 %) et en Afrique (31 %), une petite proportion de cas dans la Région de la Méditerranée orientale (6 %), la Région européenne (5 %) et la Région des Amériques (3 %). Les cinq pays arrivant aux cinq premiers rangs pour le nombre total de cas en 2007 sont l Inde (2 millions), la Chine (1,3 million), l Indonésie (530 000), le Nigéria (460 000) et l Afrique du Sud (460 000). Sur les 9,27 millions de nouveaux cas en 2007, on estime que 1,37 million (15 %) étaient VIH-positifs ; 79 % de ces cas VIH-positifs provenaient de la Région africaine et 11 % de la Région de l Asie du Sud-Est. 4. Bien que le nombre total de nouveaux cas de tuberculose soit en augmentation en valeur absolue du fait de la croissance démographique, le nombre de cas par habitant est en diminution. Cette baisse s opère lentement, avec moins de 1 % par an. Au niveau mondial, les taux ont atteint un pic de 142 cas pour 100 000 habitants en 2004. En 2007, on estimait qu il y avait 139 cas nouveaux pour 100 000 habitants. Les taux d incidence ont diminué dans cinq des six Régions de l OMS (l exception étant la Région européenne, où les taux sont à peu près stables). 5. On estimait la prévalence de la tuberculose à 13,7 millions de cas en 2007 (206 pour 100 000 habitants), soit une diminution par rapport aux 13,9 millions de cas (210 pour 100 000 habitants) en 2006. 6. On estime que 1,3 million de décès sont survenus parmi les nouveaux cas de tuberculose VIH-négatifs (20 pour 100 000 habitants) en 2007. On a dénombré 456 000 décès supplémentaires parmi les nouveaux cas de tuberculose VIH-positifs ; ces décès sont classés comme des décès par VIH selon la Classification internationale des Maladies (CIM-10). Les 456 000 décès survenus parmi les nouveaux cas de tuberculose VIH-positifs équivalent à 33 % des nouveaux cas VIH-positifs de tuberculose et 23 % des 2 millions de décès par VIH estimés en 2007. 09-304F-HTM.doc

7. Les taux de prévalence et de mortalité diminuent au niveau mondial et dans les six Régions de l OMS. La Région des Amériques comme les Régions de l Asie du Sud-Est et de la Méditerranée orientale sont en bonne voie pour atteindre les cibles du Partenariat Halte à la tuberculose, à savoir réduire les taux de prévalence et de mortalité de 50 % d ici 2015, par rapport aux chiffres de 1990. La Région du Pacifique occidental devrait parvenir à réduire de moitié la prévalence d ici 2015, mais la cible pour la mortalité sera peut-être manquée de peu. Les Régions africaine et européenne n atteindront aucune des deux cibles. L écart entre les taux de prévalence et de mortalité en 2007 et les objectifs fixés dans ces deux Régions rendent peu probable une réduction de moitié par rapport à 1990 des taux de prévalence et de mortalité d ici 2015 pour le monde entier. 8. Les nombres estimatifs de cas de tuberculose VIH-positifs et de décès en 2007 sont à peu près deux fois plus nombreux que pour les années précédentes d après les chiffres publiés par l OMS. Cela ne veut pas dire que le nombre de cas de tuberculose VIH-positifs et le nombre de décès par tuberculose parmi les personnes VIH-positives ont doublé entre 2006 et 2007. Les données nouvelles dont on a disposé en 2008, en particulier en provenance des prestataires de soins qui réalisent des tests dans la Région africaine, ont été utilisées i) pour estimer le nombre de cas et de décès en 2007 et ii) pour réviser les estimations antérieures du nombre de cas et de décès survenus les années précédentes. On estime que les nombres de cas de tuberculose VIH-positifs et de décès ont atteint un pic en 2005, avec 1,39 million de cas (15 % de tous les cas nouveaux) et 480 000 décès. 9. Les dernières estimations des nombres de cas de tuberculose VIH-positifs et de décès reposent comme à l accoutumée sur les estimations de la prévalence du VIH dans la population générale publiées par le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida, l ONUSIDA. Les données nouvelles dont on a disposé en 2008 étaient des mesures directes de la proportion de cas de tuberculose présentant une co-infection par le VIH dans 64 pays (contre 15 pays en 2007). Ces 64 mesures directes laissent supposer que, dans les pays où l épidémie de VIH est généralisée, les personnes VIH-positives sont près de 20 fois plus susceptibles que les personnes VIH-négatives de développer la tuberculose (alors que l estimation précédente était de six fois) et que, dans les pays où la prévalence du VIH est inférieure, elles sont de 26 à 37 fois plus susceptibles de développer la tuberculose (par rapport à une estimation antérieure de 30). Ces estimations plus élevées ont servi à estimer le nombre de cas de tuberculose VIH-positifs dans les pays pour lesquels l on ne dispose pas de mesures directes. 10. En 2007, on estimait à 500 000 le nombre de cas de tuberculose à bacilles multirésistants (tuberculose MR) ; 85 % de ces cas proviennent de 27 pays (dont 15 dans la Région européenne). Les pays qui occupent les cinq premiers rangs pour le nombre total de cas de tuberculose MR sont l Inde (131 000), la Chine (112 000), la Fédération de Russie (43 000), l Afrique du Sud (16 000) et le Bangladesh (15 000). A la fin de 2008, 55 pays et territoires avaient signalé au moins un cas de tuberculose ultrarésistante (tuberculose UR). 11. Le Groupe d étude mondial de l OMS sur la mesure de l impact de la tuberculose a formulé des recommandations sur la façon de mesurer les progrès accomplis dans la réduction des taux d incidence, de prévalence et de mortalité dus à la tuberculose (les trois principaux indicateurs d impact). Parmi celles-ci figurent l analyse systématique des données notifiées aux niveaux national et infranational, alliée à des systèmes de surveillance améliorés pour mesurer l incidence, des enquêtes de prévalence de la tuberculose dans 21 pays faisant l objet d une attention particulière au niveau mondial entre 2008 et 2015, et le renforcement des registres d état civil afin de mesurer la mortalité par tuberculose parmi les autres causes de décès. Il importe de mettre en oeuvre les recommandations du groupe d étude pour mieux mesurer les progrès accomplis vers la réalisation des cibles mondiales fixées pour 2015 ainsi que les progrès de la lutte antituberculeuse les années suivantes. 12. La Stratégie Halte à la tuberculose est l approche recommandée par l OMS pour réduire la charge de morbidité tuberculeuse compte tenu des cibles mondiales. Les six principaux éléments de la Stratégie sont les suivants : poursuivre l extension d une stratégie DOTS de qualité et son amélioration ; lutter contre la co-infection tuberculose/vih, la tuberculose MR et répondre aux besoins des populations pauvres et vulnérables ; contribuer au renforcement des systèmes de santé sur la base des soins de santé primaires ; associer tous les dispensateurs de soins ; donner aux personnes atteintes de tuberculose et aux communautés - 2-09-304F-HTM.doc

les moyens d agir grâce aux partenariats ; et favoriser et promouvoir la recherche. Le Plan mondial Halte à la tuberculose 2006-2015 du Partenariat Halte à la tuberculose précise l échelle à laquelle les interventions figurant dans la Stratégie Halte à la tuberculose doivent être mises en oeuvre pour atteindre les cibles de 2015. 13. En 2007, 5,5 millions de cas de tuberculose ont été signalés par les programmes DOTS (99 % du total des cas notifiés). Ce chiffre comprenait 2,6 millions de cas à frottis positif. Le taux de dépistage de nouveaux cas à frottis positif dans le cadre du DOTS (c est-à-dire le pourcentage de cas nouveaux estimés, notifiés et traités dans le cadre de programmes DOTS) était de 63 %, soit une légère augmentation par rapport à 62 % en 2006, mais encore 7 % au-dessous de la cible de 70 % fixée pour 2000 (puis revue pour 2005) par l Assemblée mondiale de la Santé en 1991. La cible a été atteinte dans 74 pays et dans deux Régions la Région des Amériques (73 %) et la Région du Pacifique occidental (77 %). La Région de l Asie du Sud-Est (69 %) a presque atteint la cible. Le taux de dépistage était de 60 % dans la Région de la Méditerranée orientale, 51 % dans la Région européenne et 47 % dans la Région africaine. 14. Au plan mondial, le taux de succès thérapeutique pour les nouveaux cas à frottis positif traités dans le cadre des programmes DOTS en 2006 a atteint la cible de 85 % fixée par l Assemblée mondiale de la Santé en 1991. Trois Régions la Méditerranée orientale (86 %), le Pacifique occidental (92 %) et l Asie du Sud-Est (87 %) ont atteint la cible, de même que 59 pays. Le taux de succès thérapeutique était de 75 % dans la Région africaine et dans la Région des Amériques, et de 70 % dans la Région européenne. 15. En 2006-2007, la Région du Pacifique occidental et 36 pays ont atteint à la fois la cible du taux de dépistage des cas d au moins 70 % et la cible du taux de succès thérapeutique d au moins 85 % des nouveaux cas à frottis positif. La Région de l Asie du Sud-Est est près d atteindre les deux cibles. Le Kenya est devenu le premier pays d Afrique subsaharienne à atteindre les deux cibles. 16. On a observé des progrès importants dans la mise en oeuvre d interventions telles que le dépistage du VIH chez les patients tuberculeux et l administration du traitement préventif par le cotrimoxazole (TPC) et d un traitement antirétroviral (ARV) pour les patients tuberculeux VIH-positifs. Au niveau mondial, 1 million de patients tuberculeux (16 % des cas notifiés) connaissaient leur statut sérologique en 2007. Les progrès les plus importants en matière de dépistage du VIH ont été faits par la Région africaine, où 500 000 patients tuberculeux (37 % des cas notifiés) connaissaient leur statut sérologique en 2007. Sur les 250 000 patients tuberculeux VIH-positifs, 200 000 étaient inscrits pour un TPC et 100 000 avaient été placés sous ARV. Dans les deux cas, les chiffres étaient supérieurs à ceux qui avaient été communiqués à l OMS les années précédentes. 17. Malgré les progrès accomplis avec l extension des activités de collaboration tuberculose/vih, les progrès du dépistage du VIH sont plus rapides que ceux du traitement par le cotrimoxazole et les ARV. Le nombre de patients tuberculeux VIH-positifs traités par cotrimoxazole et ARV est en effet faible comparé aux 300 000 patients tuberculeux dont on sait qu ils sont VIH-positifs, et plus encore comparé au nombre estimatif de 1,4 million de patients tuberculeux VIH-positifs. Le dépistage des cas dans le cadre des programmes DOTS ainsi que les activités de collaboration tuberculose/vih doivent être étendus pour faire en sorte i) que beaucoup plus de gens connaissent leur statut sérologique vis-à-vis du VIH et ii) que les personnes qui sont VIH-positives, qu elles soient ou ne soient pas atteintes de tuberculose, aient accès à des soins et à un traitement rapides et adaptés. 18. Au niveau mondial, un peu moins de 30 000 cas de tuberculose MR ont été soumis à l OMS en 2007, la plupart par des pays d Europe et par l Afrique du Sud. Cela représentait 8,5 % du nombre mondial estimatif de cas de tuberculose MR à frottis positif. Sur les cas notifiés, 3681 ont été placés sous traitement dans le cadre de projets ou de programmes approuvés par le Comité Feu vert (GLC), et l on sait donc qu ils reçoivent un traitement conforme aux recommandations internationales. Cela équivaut à 1 % du nombre mondial estimatif de cas de tuberculose MR à frottis positif. Le nombre de patients placés sous traitement dans le cadre de projets et de programmes approuvés par le GLC devrait passer à près de 14 000 en 2009, soit 4 % du nombre estimatif de cas de tuberculose MR à frottis positif dans le monde. Pour atteindre les cibles fixées par le Plan mondial, le diagnostic et le traitement de la tuberculose MR doivent être rapidement - 3-09-304F-HTM.doc

étendus, en particulier dans les trois pays qui représentent 57 % du nombre mondial de cas : la Chine, l Inde et la Fédération de Russie. 19. Les services de diagnostic et de traitement de la tuberculose sont intégrés aux soins de santé primaires dans la plupart des pays. 20. Les plans nationaux de lutte antituberculeuse sont alignés sur les stratégies sanitaires nationales dans plus de la moitié des 22 pays à forte charge de morbidité. La plupart des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose associent également d autres ministères, associations et institutions à l élaboration de leurs plans. Le regain d importance accordée au renforcement des systèmes de santé constitue la base d une collaboration plus étroite dans des domaines clés tels que le financement durable, le développement des ressources humaines, la lutte contre l infection et les systèmes d information sanitaire. 21. La contribution des initiatives public-privé pour le dépistage et le traitement des cas de tuberculose est difficile à mesurer dans la plupart des pays, mais des exemples tels que le Pakistan et les Philippines (où les partenariats public-privé ont représenté 19 % et 8 % respectivement de toutes les notifications) illustrent les possibilités qui sont ainsi offertes d accroître le dépistage des cas. La contribution des communautés au diagnostic et au traitement de la tuberculose est également difficile à quantifier. De nombreux pays sollicitent des indications et un soutien pour concevoir, mettre en oeuvre et évaluer les activités de sensibilisation, de communication et de mobilisation sociale. 22. Un montant total de US $3 milliards a été mis à disposition pour la lutte antituberculeuse en 2009 dans 94 pays qui ont communiqué des données, et qui représentent 93 % du nombre total des cas dans le monde: 87 % de ce montant provient des gouvernements (y compris des prêts), 9 % de subventions du Fonds mondial et 4 % de donateurs autres que le Fonds mondial. La plus grande partie des crédits mis à disposition le sont dans la Région européenne (US $1,4 milliard, principalement en Fédération de Russie), puis dans la Région africaine (US $600 millions) et dans la Région du Pacifique occidental (US $300 millions). Les déficits de financement répertoriés par ces 94 pays s élèvent à US $1,2 milliard en 2009. 23. Le montant total de US $4,2 milliards nécessaire à la mise en oeuvre des plans de pays dans ces 94 pays en 2009 concerne principalement le DOTS (US $3 milliards, soit 72 %). Les autres composantes principales sont la tuberculose MR (US $500 millions, soit 12 %; 76 % du montant total consacré à la tuberculose MR provient de la Fédération de Russie et à l Afrique du Sud), les activités de collaboration tuberculose/vih (US $120 millions, soit 3 %) et les activités de sensibilisation, communication et mobilisation sociale (US $100 millions, soit 2 %). Les 11 % restants comprennent les initiatives public-privé, les enquêtes de prévalence de la tuberculose, les soins à base communautaire et diverses autres activités. 24. Dans les 22 pays à forte charge de morbidité où sont 80 % des cas de tuberculose, un montant total de US $2,2 milliards est disponible en 2009, soit une légère augmentation de US $27 millions par rapport à 2008, mais très au-dessus des US $1,2 milliard dépensés pour la lutte antituberculeuse en 2002 (date à laquelle l OMS a entamé le suivi financier de la lutte antituberculeuse). L essentiel des fonds supplémentaires depuis 2002 sont venus des budgets nationaux au Brésil, en Chine et en Fédération de Russie, et du Fonds mondial. Les pays à forte charge de morbidité ont fait état d un déficit de financement combiné de US $500-700 millions en 2009 (la fourchette illustre l incertitude au sujet du niveau de financement des gouvernements des provinces en Afrique du Sud). 25. Le montant total de US $2,9 milliards nécessaire pour une pleine mise en oeuvre des plans de pays dans les 22 pays à forte charge de morbidité en 2009 concerne principalement le DOTS (US $2 milliards, soit 69 %). Les autres composantes principales sont la tuberculose MR (US $400 millions, soit 14 % ; 88 % du montant total consacré à la tuberculose MR est destiné à la Fédération de Russie et à l Afrique du Sud), la co-infection tuberculose/vih (US $90 millions, soit 3 %) et les activités de sensibilisation, communication et mobilisation sociale (US $70 millions, soit 2 %). Les 12 % restants comprennent les initiatives public-privé, les enquêtes de prévalence de la tuberculose, les soins à base communautaire et diverses autres activités. - 4-09-304F-HTM.doc

26. Sur les US $2,2 milliards disponibles dans les 22 pays à forte charge de morbidité en 2009, 88 % proviennent des gouvernements de ces pays, 8 % (US $169 millions) du Fonds mondial et 4 % (US $94 millions) de subventions de sources autres que le Fonds mondial. La répartition des sources de financement est différente lorsque l on exclut la Fédération de Russie et l Afrique du Sud : la contribution de l Etat au financement disponible tombe à 70 %, la contribution du Fonds mondial passe à 19 % et les subventions provenant d autres sources à 11 %. 27. L écart entre le financement disponible dont ont fait état les 22 pays à forte charge de morbidité en 2009 et les besoins financiers de ces pays selon le Plan mondial en 2009 est de US $800 millions. L écart entre le financement disponible dont ont fait état les 94 pays représentant 93 % du nombre mondial de cas en 2009 et les fonds nécessaires pour ces pays en 2009 selon le Plan mondial est de US $1,6 milliard. La plus grande partie des fonds supplémentaires requis selon le Plan mondial concerne le diagnostic et le traitement de la tuberculose MR dans les Régions de l Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental (principalement en Inde et en Chine), et pour le DOTS et les activités de collaboration tuberculose/vih en Afrique. 28. La charge mondiale de la tuberculose diminue lentement et au moins trois des six Régions de l OMS sont en bonne voie pour atteindre les cibles mondiales en ce qui concerne la réduction du nombre de cas et de décès fixées pour 2015. Toutefois, si de plus en plus de patients ont accès à un traitement antituberculeux de qualité ainsi qu à des interventions connexes telles que les traitements ARV, on estime que 37 % des nouveaux cas de tuberculose ne sont pas traités dans le cadre des programmes DOTS, que jusqu à 96 % des nouveaux cas de tuberculose MR ne sont pas diagnostiqués et traités conformément aux recommandations internationales, que la majorité des cas de tuberculose VIH-positifs ne connaissent pas leur statut sérologique et que la majorité des patients tuberculeux VIH-positifs qui ne connaissent pas leur statut sérologique n ont pas accès aux traitements ARV. Afin d accélérer les progrès de la lutte contre la tuberculose dans le monde, ces chiffres doivent être réduits à l aide des interventions et approches figurant dans la Stratégie Halte à la tuberculose. - 5-09-304F-HTM.doc