Série de Webinaires de l AIIC : Progrès de la pratique Comment assurer une gestion optimale et efficace de la douleur : outils factuels et pratiques Anne Roberts Conseillère en soins palliatifs, Hôpital Montfort Le 19 novembre 2014 Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2013
Josette Roussel, inf. aut., M.Sc., M. Éd., CSIG(C) Infirmière-conseillère principale Pratique et Politiques Association des infirmières et infirmiers du Canada
Anne Roberts, inf. aut. Conseillère en soins palliatifs Hôpital Montfort
Objectifs Revoir le contexte et les caractéristiques de l expérience de la douleur chez la personne âgée Revoir les éléments clés nécessaires pour effectuer une bonne évaluation de la douleur Identifier quelques obstacles au soulagement de la douleur. Comprendre les principes de la gestion de douleur
La réalité Au Canada, ¾ des personnes âgées (> 80 ans) présentent ± 2 problèmes de santé chroniques 1/3 des résidents avec une douleur chronique en souffrent continuellement et plus de la moitié en sont accablés chaque jour La présence d une démence ne diminue ni le seuil, ni la réaction à la douleur.
Types de douleurs physiques nociceptive mixtes neuropathique somatique viscérale Système nerveux centrale / périphérique
Aiguë vs Chronique Hyperactivité du système nerveux central - pouls - pression art. - Transpiration - Paleur Expression faciale - Grimaces/ Pleurs Protège le site douloureux Aucun signe du système nerveux central Expression faciale: - Stoïque - Exténuée - Déprimée - Lasse
Rôle de l infirmières/ers Responsable de l évaluation et de la gestion des symptômes Connait le patient et la famille Défend les droits du patient Informe, guide et enseigne le patient/famille et collègues Attentif aux détails physiques Polyvalent au sein de l équipe 24h/ 7
Buts de l évaluation de la douleur Caractériser la douleur; Reconnaître ses mécanismes et ses causes; Évaluer son incidence sur le fonctionnement et la qualité de vie du patient; Déterminer toute interaction entre la douleur et d autres symptômes; Élaborer des stratégies individualisées pour soulager la douleur des patients. Lorsque la douleur ne répond pas au traitement habituel, réévaluez le patient afin de trouver des causes qui auraient pu être omises, et considérez la possibilité que le patient souffre d une douleur totale.
Évaluation de la douleur chez les personnes ayant une déficience cognitive À quels signes devez-vous prêter attention quand une personne est atteinte de déficience cognitive?
Indicateurs comportementaux et physiologiques de la douleur Grimaces Rigidité Attitude défensive Insomnie, agitation Résistance au mouvement Agitation et colère accrues, entre autres Comportement renfermé, dépressif Perte d appétit
Indicateurs comportementaux Changement dans les interactions sociales Changement des habitudes Activités de la vie quotidienne (AVQ) Changement de posture Changement de l appétit Changement de l expression faciale Changement dans les habitudes de sommeil
Situation clinique M. Bourque, 76 ans, HMP: Ostéoarthrite (OA), démence légère, diabète Type 2, HTN, cancer de la prostate métastatique aux hanches. Dit, J ai mal. Comment évalueriez-vous sa douleur?
Situation clinique M. Bourque, 76 ans, HMP: OA, démence légère, diabète Type 2, HTN, cancer de la prostate métastatique aux hanches. Évaluation: Incapable de catégoriser complètement dit seulement ça fait mal! Connu pour métastases osseuses Observation: Douleur avec mouvement Grimaces résiste mobilisation.
Gestion de la douleur : principes de base Une dose appropriée d opiacés offre un bénéfice analgésique optimal avec peu d effets secondaires. Selon l échelle de l OMS (WHO ladder) Par la bouche (si possible) Selon l horloge (régime régulier d analgésie) Par des doses d appoint prn
Gestion de la douleur : principes de base Surveillance du traitement, de l effet et ajustement au besoin Identifier les causes sous-jacentes de la douleur et traiter si possible Traiter tous les aspects de la souffrance (physique, psychologique, sociale, spirituelle): Douleur totale
Échelle OMS (WHO) Ligne directrices établies en 1990 Révisée en 1998 Ex: morphine, hydromorphone, fentanyl Ex: codéine, tramadol Ex: acetaminophen, AINS 19
Échelle OMS Étape 1 Pour la douleur légère (1-3/10) Les médicaments dans cette catégorie ont une dose maximale Acétaminophène Voies orale ou rectale Dose maximale de 4g/jour (moins pour personnes âgées ou adultes < 50 kg) AINS Risques d effets secondaires gastro-intestinaux (saignement), rénaux, et anomalie de l hémostase (inhibition agrégation plaquettaires)
Échelle OMS Étape 2 Pour la douleur modérée (4-6/10) Les médicaments dans cette catégorie ont une dose maximale (si combinée avec acétaminophène) ou plafond (augmentation de la dose n améliore pas contrôle de la douleur) Codéine Métabolisé en morphine Prescrit seul ou dans les Tyl #1 (8mg), #2 (15 mg) et #3 (30mg), avec 325mg d acétaminophène par comprimé Dose de départ: 8-15mg po q4h et 15mg q1h prn Dose maximale; 300 à 400 mg/jour Tramadol Opioïde faible Prescrit seul ou en combinaison avec acétaminophène Formulation longue-action existe (une fois par jour) Dose: 50-100mg po q6h Dose maximale: 400-600mg par jour
Situation clinique M. Bourque, 76 ans, HMP: OA, démence légère, diabète Type 2, HTN, cancer de la prostate métastatique aux hanches. Évaluation: Incapable de catégoriser complètement dit seulement ça fait mal! Connu pour métastases osseuses Observation: Douleur avec mouvement Grimaces résiste mobilisation. Ordonnances: acétaminophène 650mg p.o. Q.i.d. Tramadol 50mg p.o. q4h PRN
Échelle OMS Étape 3 Pour douleur sévère (7-10/10), ou douleur modérée qui n est pas soulagée à l étape 2 Choisir l opiacé première ligne: morphine, hydromorphone, oxycodone Certains liste aussi fentanyl (timbre) comme première ligne pas recommandé pour patients opioïdes-naives et titrage difficile. Pas pour douleur aigues ou post-op!!!!
Opiacés pour douleur sévère Toujours commencer avec un opiacé dans leur formulation courte-action, donné q4h régulièrement Choisir la voie si possible, per os. Sinon, habituellement sous-cutanée en soins palliatifs (parfois IV si accès tel un PICC) Dose po : sous-cutanée = 2:1 (ex: 10mg de morphine po équivaut à 5mg de morphine sous-cutanée)
Morphine Substance pure standard international! Moins dispendieux Bien tolérée (peut donner des très petites doses) Métabolisée par le foie Éliminée par les reins
Morphine : Formes disponibles Action immédiate (Q4heures) Sirop de sulfate de morphine Comprimé de sulfate de morphine Suppositoire de sulfate de morphine Solution injectable Action prolongée Comprimé à action lente (Q12h): MS-Contin Capsule à action lente (Q12h): M Eslon Suppositoire morphine à action lente(q12h) Capsule à action lente (Q24h): Kadian
Oxycodone Environ deux fois plus puissant que la morphine En forme po seulement Action immédiate: Oxy-IR, Supeudo Percocet, Oxycocet (+ tylenol) Action prolongée: Oxycontin, OxyNeo
Hydromorphone (Dilaudid) Agent synthétique, environ 5 fois plus puissant que morphine À dose équivalente = aussi efficace Bien absorbée/ tolérée oralement
Hydromorphone : Formes disponibles Action immédiate (Q4heures) Sirop d'hydromorphone Comprimé d'hydromorphone Suppositoire d'hydromorphone Solution injectable Action prolongée Capsule d hydromorphone à action lente (Q12h) = Hydromorph-Contin
Fentanyl Structure chimique différente de morphine 50 à100 fois plus puissant que morphine Début d'action rapide (s.c.) Durée d'action courte (s.c.)
Fentanyl Formes disponibles: Injectable Timbre transdermique (Q72 heures) (25 mcg/hr = 100 mg morphine po/24 hr)
Pharmacocinétique des opiacés Temps d action nécessaire pour soulager la douleur Opiacés par voie PO 40-50min Opiacés par voie SC 15-20 min Opiacés par voie IV 3 à 5 min Durée du soulagement de la douleur Opiacés à action rapide (PO) 3 à 5 heures Opiacés à action prolongée (PO) 8 à 12 heures Timbres de fentanyl 48 à 72 heures Opiacés par voie IV ou SubQ 2 à 4 heures Fentanyl par voie IV ou SubQ 40 minutes Demi-vie du fentanyl administré par voie transdermique 12 à 24 heures
Opiacés Dose de départ commune Dose de départ pour pt âgés, faibles, ou avec MPOC sévère Morphine 5 mg po q4h 2.5 mg po q4h Hydromorphone (dilaudid) 1 mg po q4h 0.5 mg po q4h Oxycodone 2.5 mg po q4h 1 mg po q4h Codéine 8-15 mg po q4h 8-15 mg po q4h
Entre dose - PRN Dose: souvent 10% de la dose total de 24hr (varie entre 5 à 20%) Fréquence: prescrit à l heure le plus souvent. (dépendant du cas). Pas inhabituel pour un patient avec un bon contrôle de douleur de nécessité entre 2 à 4 prn par 24hr. Considérer ajuster la dose de base si nécessite plus de 5 prn par jour.
Situation clinique Mme Leblanc, 81 ans, de les SLD: Démence avancée, # de la hanche gauche il y a 4 semaines et # de la hanche droite il y a 2 semaines..développe des complications après chirurgie. Connue pour insuffisance rénale. Buts de soins palliatifs Douleur sévère soupçonnée crit avec n importe mouvement. Dit je me sens malade j ai mal aux fesses Ordonnances: Hydromorphone 0,5 mg s.c. q4h
Situation clinique. Calculs de la dose PRN 0,5 mg x 6 = 3mg / 24 hr 10% = 0,3 mg Contexte de douleur sévère donc dose prescrit 0,5 mg s.c. q2h PRN Q2h en considération de l insuffisance rénale Est-ce que l IA/IAA peut donner une entre dose en même temps que la dose fixe?
Effets secondaires des opiacés Prévoir et traiter les effets secondaires possibles: Nausée Constipation Somnolence/sédation Dépression respiratoire Neuro-toxicité
Situation clinique. Après 3 jour sur régime d analgésie, patiente développe symptômes suivants. Périodes d agitation dit aider moi, ne garde pas son drap sur elle, dort seulement pour des courtes périodes de temps, voit des hallucinations/plus confuse Famille s inquiète car pte semble souffrir et demande l infirmière de donner de l hydromorphone q2h. Évaluation? Délirium Ajoute antipsychotique et suggère une rotation d opiacés Soutien/enseignement à la famille
Situation clinique. Rotation: Hydromorphone ; 3mg + (4 PRN par jour) = 5mg / 24 hr Morphine 5mg est l équivalent de 1 mg d hydromorphone (5X) 5mg d hydromorphone /jour = 25 mg morphine /jour 25mg / par 6 = morphine 4 mg s.c. q4h 30% à 50% réduction dépendent du contexte (i.e. douleur bien contrôlée ou non, comment longtemps pte prenait des opiacés)
Si les opiacés ne sont pas efficaces Réévaluer (histoire, examen physique, investigations) Considérer la douleur totale Considérer les agents co-analgésiques Utiliser les approches nonpharmacologiques
Co analgésiques : anti-douleur indirecte Corticostéroïdes(Décadron) Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (Ibuprofen) Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) Anti-convulsions (Gabapantin) Anti-spasmodiques (Buscopan) Myorelaxants (Baclofen) Calcitonine, biphosphonates
Gestion de la douleur points à retenir Effectuez une évaluation complète de la douleur. Individualisez la gestion de la douleur. Traitez la douleur constante en administrant régulièrement des médicaments. Titrez la dose du meilleur analgésique qui comporte le moins d effets secondaires. Utilisez des traitements et des médicaments adjuvants au besoin. Enseignez le patient et sa famille. Reconnaissez le concept de la souffrance totale. Pallium 2009
Ressources La société canadienne de la douleur - Groupe d'intérêt particulier en sciences infirmières http://www.canadianpainsociety.ca/en/special_nursing_about.html Code de déontologie de l AIIC http://www.cnaaiic.ca/~/media/cna/page-content/pdf-fr/code-de-deontologie-desinfirmieres-et-infirmiers.pdf?la=fr Association canadienne de soins palliatifs. (2002). Modèle de guide des soins palliatifs : Fondé sur les principes et les normes de pratique nationaux. Ottawa : auteur. Association des infirmières et infirmiers du Canada. (2008). Code de déontologie des infirmières et infirmiers. Ottawa : auteur.
Ressources Association des pharmaciens du Canada. (2014). Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Ottawa : auteur. Comité des normes en soins infirmiers de l Association canadienne de soins palliatifs. (2009). Normes de pratique canadiennes en soins infirmiers palliatifs. Ottawa : Association des infirmières et infirmiers du Canada. Association des infirmières et infirmiers de l Ontario. (2013). Évaluation et prise en charge de la douleur. Troisième édition. Toronto : auteur. Pallium Canada : http://pallium.ca/fr/educationaletools/leap/
Pour de plus amples renseignements : Anne Roberts anneroberts@montfort.ca Josette Roussel jroussel@cna-aiic.ca Mention de source : istock Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2013
Webinaire à venir Reconnaitre les signes et symptômes d intoxication et de sevrage afin de soutenir les clients à risque Le 3 décembre 2014 à 12h ET Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2013
Merci! Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2013