Bulletin des CEIPs de Caen et Nantes Numéro 10, Juin 2002 Et de 10! epuis novembre 1997, ce n est pas moins de 10 bulletins du Nord-Ouest dépendance que nous avons eu le plaisir de vous présenter. C'est pour nous l occasion de remercier ici tous nos collaborateurs grâce à qui nous en sommes arrivés là, et parmi eux et avant tous, nos différents confrères, médecins, pharmaciens et autres professionnels de santé qui participent, de plus en plus assidûment aux différentes enquêtes que nous menons, qu ils s agisse des enquêtes annuelles OPPIDUM, adressées aux professionnels ayant en charge les patients toxicomanes, ou bien des enquêtes OSIAP qui s adressent plus spécifiquement aux réseaux de pharmaciens sentinelles. Grâce à vous tous, en 5 ans, le recueil d Ordonnances Suspectes a été multiplié par 8,5 le nombre de Notifications spontanées par 12 et le nombre de fiches OPPIDUM par 7. Sur la même période, vous avez été de plus en plus nombreux à intégrer nos différents réseaux (multiplication par 4 des professionnels inscrits). Par cette progression, il faut bien voir que c est notre mission de santé publique qui s en trouve grandie. Ainsi, notre place ( et la vôtre, par la même occasion ) au sein du système de prise en charge de la toxicomanie s en trouve confortée et reconnue. Fort de ce succès, nous nous sommes vus attribuer des missions supplémentaires, parmi lesquelles, tout récemment, notre participation au Système d Identification National des Toxiques Et Substances (SINTES). Ce bulletin vous est plus que jamais dédié! R.L.B 1
Soumission chimique Que faire? n pharmacien de notre réseau sentinelle a reçu un matin dans son officine une patiente dans un état confus, présentant une amnésie, et déclarant avoir été droguée à son insu par une boisson offerte la veille. Comment prendre en charge de manière efficace les victimes droguées à leur insu? L administration de psychotropes à des fins délictueuses (vol, agressions sexuelles) est un problème trop souvent méconnu du corps médical et du grand public. Les victimes sont le plus souvent recrutées par les agresseurs en milieu festif, sans aucune violence. Des cas d abus de malades, de personnes âgées ou d enfants ont aussi été rapportés. Les psychotropes sont administrés, le plus souvent incorporés dans des boissons ou des aliments. La victime peut alors soit présenter une sédation importante ou des troubles de la conscience (permettant alors vols ou abus sexuels) soit être consciente mais soumise. Dans certains cas, une desinhibition du comportement provoquée par le psychotrope et/ou l alcool associé favorise la soumission. La victime va alors commettre des actes contre sa volonté (signature de chèque, utilisation de carte bancaire, participation à des actes sexuels). Les benzodiazépines et le GHB sont majoritairement utilisées mais l arsenal thérapeutique peut être très varié. Les effets sont sédatifs et desinhibiteurs, suivis de l installation d une amnésie antérograde. Cette amnésie des évènements qui suivent la prise du produit est associée à un état de confusion ; la personne tient alors un discours peu cohérent ce qui peut faire penser à une pathologie psychiatrique. Deux problèmes se posent face à ces patients : le premier est, bien sûr, d ordre médical. Les victimes peuvent présenter un malaise général ; le surdosage en benzodiazépines se manifeste par une ataxie, une hypotonie, et l évolution vers une dépression respiratoire voire un coma est possible. L absorption de GHB s accompagne d un risque de dépression respiratoire qui peut durer 24 à 48 heures. Une hospitalisation pour bilan peut être nécessaire ainsi qu un suivi médicopsychosocial ultérieur. 2
le deuxième problème est le passage du contexte médical au contexte médico-judiciaire. Les patients sont trop tardivement identifiés comme «victimes» or les réflexes à avoir pour étayer une plainte ultérieure doivent être précoces : au plus vite, dans tous les cas, envisager l impact médico-légal. Sur une simple suspicion, proposer au malade la recherche de signes et de traces biologiques d une agression sexuelle. La demi-vie des produits utilisés est de quelques heures : 20 heures pour une prise unique de flunitrazépam, 30 mn à 1h pour le GHB éliminé sous forme de dioxyde de carbone via l air expiré mais retrouvé sous forme inchangé dans les urines avec une fenêtre rétrospective plus importante que dans le sang ce qui permet sa recherche toxicologique (mais seulement dans les 12h suivant son absorption). Le lendemain l examen urinaire est le plus souvent négatif. Il est nécessaire de recueillir et conserver des prélèvements sanguins et urinaires précoces. Pour les victimes vues dans un contexte médical simple, il est nécessaire d avoir un certificat médical initial descriptif, de conserver des prélèvements et de signaler les faits à l autorité judiciaire. Si le dépôt de plainte est immédiat, ce qui est rare les victimes n étant pas en état de porter plainte, l examen médical peut se dérouler d emblée dans un contexte médicojudiciaire. Le nombre de victimes en France n est pas chiffré ; bien souvent la prise en charge n est pas adaptée ce qui compromet la détection de la drogue de soumission et le dépôt de plainte ultérieur. Bien souvent ces victimes ne sont pas identifiées par les services d urgence. Elles peuvent être confondues avec des personnes en état d ivresse ou avec des consommateurs de psychotropes ayant pris une dose supérieure à leur dose thérapeutique habituelle. La première parade contre ce phénomène est l information. La soumission chimique existe, n est pas seulement pour «les autres» : nous sommes tous éventuellement exposés, tous concernés. Le phénomène est assez significatif pour que dès 1997 le directeur général de l AFSSAPS ait constitué un groupe de travail sur «l usage criminel des produits psychoactifs». La seconde parade est la prévention : dans certains bars américains des affiches incitent les consommateurs à garder toujours leur verre à la main ; on ne boit pas n importe quoi avec n importe qui. Alors, que pouvons nous faire? Ne plus méconnaître le phénomène et participer à la prévention! C.V 3
Dossier Triptans : une dépendance très particulière es triptans (Imigrane, Imiject, Naramig, Zomig, Zomigoro ) sont des médicaments indiqués dans le traitement de la crise de migraine. Ces médicaments sont des agonistes spécifiques des récepteurs sérotoninergiques 5HT1 ; grâce à cette action agoniste sur les récepteurs 5HT1, les triptans induisent une vasoconstriction, et vraisemblablement, une inhibition de la libération de neuropeptides à l origine de l amélioration des crises de migraine. Cette occupation des récepteurs 5HT1 explique la disparition de la douleur dans l heure qui suit leur administration. La migraine est une pathologie fréquente pour laquelle les patients ont souvent recours à l automédication ; chaque migraineux a sa façon de réagir quand il sent venir la crise, ce qui n exclut pas le fait que le médicament utilisé soit de prescription médicale initiale. Cette automédication est souvent associée à une surconsommation de médicaments antalgiques chez les patients, souffrant de longue date de céphalées ou de migraines dont la fréquence a augmenté. Cette surconsommation aboutit au syndrôme de Céphalées Chroniques Quotidiennes (CCQ) qui correspond à des critères précis : «survenue après au moins trois mois de prise quotidienne d un médicament ; douleurs quasi quotidiennes plus de quinze jours par mois, présentes dès le matin au réveil, la prise du produit en cause soulage la céphalée ; au bout de deux à quatre semaines d arrêt du produit, la céphalée disparaît» Il semblerait que les CCQ aient une fréquence élevée puisque ce phénomène concernerait 1% de la population générale. Les médicaments incriminés sont nombreux : tous les auteurs soulignent l importance de la caféine, de l ergotamine (une dépendance apparaît pour une consommation quotidienne de 2mg /j per os). Les antalgiques non spécifiques sont concernés : on parle de dépendance médicamenteuse pour une consommation de 50g d aspirine par mois ou l équivalent d autres antalgiques de pallier 1 comme le paracétamol ou plus de 100 comprimés par mois d un antalgique quelconque contenant la plupart du temps une association de paracétamol, dextropropoxyphène, caféine ou autre composé et bien 4
sûr, s il y a prise d un ou plusieurs opiacés faibles. Des données similaires commencent à être rapportées concernant l usage des triptans : des cas d abus ont été décrits ; des CCQ ont été décrites pour les triptans et certains auteurs parlent même de «toxicomanie» aux triptans. Cette dépendance aux triptans est une forme particulière de dépendance ; elle partage avec les toxicomanies le fait que le patient ne peut plus se passer de son produit, mais ceci est dû au fait que la douleur devient chronique à cause de ce même produit. Il n y a apparemment pas de recherche d un état positif, de récompense autre que la fuite d un état douloureux. Alors que pouvons nous faire? La meilleure prophylaxie consiste à évoquer avec le patient le risque de dépendance médicamenteuse dès les premières délivrances. De plus la prise chronique d antalgiques peut avoir plusieurs conséquences néfastes : une toxicité cumulative et une toxicité dose dépendante car les doses consommées sont de plus en plus importantes ; pour les triptans les conséquences n ont pas été évaluées mais des poussées hypertensives sont à craindre. Si le patient présente déjà une CCQ, la seule solution thérapeutique unanimement admise est le sevrage. Les modalités de sevrage sont différentes d une équipe médicale à l autre. Et bien sur, encore et toujours il est nécessaire d arriver à chiffrer ce phénomène et nous avons besoin de vous! N hésitez pas si vous notez dans votre clientèle un cas de dépendance et d abus aux antalgiques, particulièrement avec les triptans à le déclarer au CEIP de votre région. C.V. 5
Enquête ASOS la demande de l Unité des Stupéfiants et des Psychotropes de l AFSSAPS, le réseau des CEIPs a réalisé deux enquêtes, une en Mai 2001 et une en Avril 2002 auprès de pharmaciens d officine. L objectif de celles-ci était double : - évaluer si les éléments de «sécurité» étaient correctement remplis par les prescripteurs, avec recherche d éventuelles ordonnances falsifiées - estimer si les ordonnances sécurisées permettaient une meilleure prise en charge de la douleur(objectif de la suppression du carnet à souche). Méthodes : Un tirage au sort a permis de sélectionner 512 pharmacies d officine en France métropolitaine parmi les 10 270 pharmacies de ville de plus de 20 000 habitants (taux de sondage 1/20). Résultats : 119 officinaux ont répondu en 2001 nous proposant 173 prescriptions, 88 en 2002 nous proposant 147 prescriptions. Il y a une bonne concordance globale entre les résultats de 2001 et de 2002 avec quelques indicateurs en faveur d une amélioration de la prise en charge de la douleur et de la rédaction de l ordonnance. A noter l utilisation de morphine comme traitement de substitution dans 8 cas sur 173 en 2001 et 6 cas sur 147 en 2002. Aucune ordonnance falsifiée n a été détectée. V.A. 6
Bébé Subutex a substitution de la femme enceinte interroge sur la prise en charge du nouveau-né. Bien que la Méthadone soit la plus surveillée lors de la grossesse, on observe maintenant en France des grossesses sous Subutex. Dans les deux cas de figure, les bénéfices sont incontestables tant dans la prise en charge multidisciplinaire par des équipes rodées avec des médecins de centre pour toxicomanes et d obstétriciens, que dans la réduction des complications à type de prématurité, de retard de croissance intra-utérin, de souffrance fœtale aiguë et d infections. Une étude de 1998 parue en 1999 réalisée à l Hôpital Central de Strasbourg par M. Jernite et coll, a recensé 24 grossesses sous Subutex et ainsi 24 naissances de «Bébé- Subutex». Il y a eu 15 cas de syndrome de sevrage néonatal. Les délais d apparition des symptômes ont été de 1 à 3 jours, un seul cas a révélé un délai d apparition plus long de 10 jours vraisemblablement lié à la prise concomitante pendant la grossesse de quantités importantes de benzodiazépines. Ces bébés extrêmement surveillés ont bénéficié d un traitement lors de l apparition de signes de sevrage incontrôlables par les moyens physiques que sont emmaillotement, maternage, alimentation hypercalorique, diminution des stimuli sonores et lumineux. Pour quatre d entre eux, un traitement au phénobarbital a été envisagé, quatre ont eu un traitement par benzodiazépine, sept par élixir parégorique ( dont 3 avaient une association élixir parégorique et benzodiazépine), trois par une solution de chlorhydrate de morphine. Le traitement de ces syndromes n est pas consensuel mais il semble que l on s oriente vers une utilisation d une solution de chlorhydrate de morphine qui paraît être la plus maniable (la complexité de la formulation de l élixir parégorique la rend moins aisée d utilisation, présence de camphre, d alcool, d acide benzoïque contre-indiqués chez le nourrisson). Bibliographie : V.A. Jernite M. et coll Grossesse et buprénorphine. A propos de 24 cas. Arch Pediatr 1999 ; 6 : 1179-85 Marquet P. et coll, Buprenorphine withdrawal syndrome in a newborn. Clin Pharmacol Tehr 1997 ; 62,5 : 569-71 Hervé F. et coll, Buprénorphine et syndrome de sevrage néonatal. Arch Pediatr 1998 ; 5 : 206-7. 7
Dernière minute Première identification de Tilétamine ans le cadre du dispositif SINTES, en février dernier, lors d un événement festif en Bourgogne, de la tilétamine (2- éthylamino-2-thien-2- cyclohexanone), substance identifiée pour la première fois dans la base SINTES, a été retrouvée. L échantillon se présentait sous la forme d une poudre blanche et était vendu 30 euros le gramme. Il était présenté comme étant des «cristaux de kétamine vétérinaire». Ce produit, consommé en «sniff», a donné lieu à des troubles neurologiques (convulsions, catatonie) et généraux (dépression respiratoire, hyperthermie) justifiant les interventions du SAMU et des Pompiers. D après les observateurs de cet événement et des témoignages d usagers la phase de montée et d apogée des effets pourrait durer environ 5 heures et les effets jusqu à 48 heures. La tilétamine (2-éthylamino-2-thien- 2-cyclohexanone) est un anesthésique ayant une structure chimique similaire à celles de la phencyclidine (PCP) et de la Kétamine (appartenant à la famille des arylcyclohexylamine). Ce produit est commercialisé en association avec une benzodiazépine (zolazépam), en France, dans une spécialité vétérinaire, le Zolétil. Il se présente sous forme d une poudre blanche cristalline facilement soluble dans l eau. Il possède des effets identiques à ceux de la kétamine induisant une anesthésie de type dissociatif. Les troubles neurologiques induits chez l animal (hypertonie et convulsions) ont imposé son association au zolazépam. La tilétamine peut provoquer des troubles de l humeur et du comportement, des états délirants avec hallucinations et cauchemars, des mouvements anormaux et troubles de l équilibre (démarche ébrieuse). L intoxication peut induire un coma, des convulsions et une détresse respiratoire. Des cas mortels par overdose ont été rapportés. Les analyses toxicologiques effectuées dans 2 cas avaient révélé des concentrations sanguines de tilétamine de 0,85 mg/l (dans 1 cas en association avec du zolazépam à 3,3 mg/l) et de 295 ng/ml (dans un deuxième cas en association avec le zolazépam et la kétamine). La tilétamine est vendue illicitement sous forme de poudre, seule sous forme de comprimés ou en association avec de l éphédrine. Source SINTES 8
L Ordo! ous saluons et remercions vivement notre confrère qui nous a envoyé cette ordonnance quelque peu «trafiquée». Ce patient ne fait ni plus ni moins ses courses chez son pharmacien en faisant sa liste sur son ordonnance, non renouvelable, qui plus est!!! Et avec ceci, pourriez vous me faire mon plein d essence? Erratum ans le précédent bulletin ( décembre 2001), dans l article «les antalgiques», chapitre «antalgiques opioïdes forts ou antalgiques de palier 3», aux côtés du fentanyl, de l hydromorphone, de l oxycodone et de la péthidine, il convient d ajouter la morphine!!! Nous vous prions de bien vouloir accepter nos excuses pour cet oubli! Réponse à notre jeu «Qui est Qui?» du précédent numéro : Il fallait trouver : 1 : Antoine Coquerel, 5 : Reynald Le Boisselier, Responsable du CEIP de Caen Pharmacien attaché au CEIP de Caen 2 : Caroline Vigneau, 6 : Valérie Auclair, Pharmacien attaché au CEIP de Nantes Pharmacien attaché au CEIP de Caen 3 : Michel Bourin, 7 : Christine Laurent, Responsable du CEIP de Nantes Médecin attaché au CEIP de Caen 4 : Danièle Debruyne 8 : Pascale Jolliet Coordinateur du CEIP de Caen Coordinateur du CEIP de Nantes 9
La minute de détente Cette fois ci, nous vous proposons un BIFF MOTS Le principe est simple : retrouvez les mots de la liste suivante dans la grille et rayez les. Les lettres restantes, mises dans le bon ordre, vous donneront le nom d une substance médicamenteuse sujette à abus NB : Les mots à rayer peuvent être inscrits dans la grille en tous sens : de gauche à droite, de droite à gauche, en diagonale, de bas en haut METHADONE HEROINE OPIUM MDMA MDEA MDA DOPE OSIAP NOTS OPPIDUM MORPHINE TREND CODEINE L T A E D M P P E E D A I U S O N N N E N I E D O C I I O P P I D U M O H O O P A I S O R P D S H C T M O E R Z T R E N D Q H O E O E S R M E A M E N A U I A D M Substance à trouver :.. L équipe de rédaction du Nord-Ouest dépendance R. LE BOISSELIER, C. VIGNEAU, V. AUCLAIR, D. DEBRUYNE, P.JOLLIET et A. COQUEREL CEIP Nantes Centre Régional de pharmacovigilance Institut de Biologie 9, quai Moncousu 44093 NANTES cedex Tél : 02 40 08 40 84 Fax : 02 40 08 40 97 E-mail : Achiffoleau@chu-nantes.fr CEIP Caen Nord-Ouest Service de Pharmacologie CHU Côte de Nacre 14033 Caen Cedex Tél : 02 31 06 46 70 Fax : 02 31 06 46 73 10 E-mail : ceipnordouest@chu-caen.fr