Jean-Paul BLANC Diététicien-Nutritionniste Neuilly sur Seine www.cabinet-de-nutrition-et-dietetique.eu LA QUESTION DE LA PRISE DE POIDS CHEZ LE FUMEUR EN SEVRAGE TABAGIQUE Au cours de la dernière décennie les comportements se sont quelque peu modifiés : les adultes fument beaucoup moins mais il y a augmentation du tabagisme chez les ados (et surtout chez les filles). En France, le nombre de nouveaux cas de cancers a fortement progressé en l espace de 20 ans, passant de 170 000 à 280 000 cas. Le tabac est responsable à lui seul de 32 000 décès par cancer chez l homme (poumon, vessie, pharynx, larynx, œsophage) et 2500 chez la femme (chiffre en augmentation régulière car de plus en plus de femmes fument). A cela, il est nécessaire d ajouter les décès par maladies cardio-vasculaires et les décès par affections respiratoires aigues ou chroniques. 70 % des fumeurs désirent arrêter et plus de 50 % ont déjà fait au moins une tentative pour cesser le tabac. Beaucoup de femmes fument et la perspective d une prise de poids est une des principales causes de non - arrêt de la cigarette. De même, il est fréquent de voir des femmes reprendre l intoxication tabagique suite à la prise de poids qui suit le sevrage. Elles récupèrent ainsi une normalité pondérale et préfèrent un risque hypothétique et futur à un surpoids immédiat. Un fumeur de moins de 55 ans consommant plus de 15 cigarettes par jour a un risque important de prendre 7 à 13 Kilos à l arrêt du tabac. C est ce qu on remarque en consultation et cette prise pondérale n est pas toujours immédiate mais se produit après 3 à 4 mois d abstinence. Les grandes questions qu on se pose sont les suivantes : - quel est l ordre ordre de grandeur de la prise de poids? - celle-ci est-elle essentiellement féminine? - est-elle dûe à une augmentation des ingesta par le ou la patiente? - Il y a t-il une modification dans les différents nutriments ingérés? 1 LES FACTEURS DE PRISE DE POIDS Ceux-ci sont multiples et sont liés aux entrées et sorties énergétiques : Au niveau des entrées, on a montré que la nicotine réduit l appétit interprandial et ceci indépendamment de la teneur calorique des repas. La nicotine diminue la faim après les repas et diminuerait les phénomènes de grignotage. L usage du tabac engendre une diminution de la sensibilité olfacto-gustative par l action de la fumée sur les récepteurs situés sur la langue et dans le nez. A l arrêt du tabac, le phénomène est réversible et le patient recouvre les odeurs et le goût, ce qui est de nature a favoriser la prise alimentaire. L oralité de la cigarette chez le fumeur va se retrouver remplacée par l oralité de l aliment que l on grignote, que l on machouille, que l on avale.
Au niveau des sorties énergétiques, la consommation de tabac présente un stimulus thermogénique. On a montré que la thermogénèse post prandiale est augmentée de 35 % sans doute sous l effet de l activation du système nerveux sympathique. Il y a mobilisation des réserves adipeuses et cela entraine une diminution de la prise alimentaire et une diminution du poids par diminution de la masse grasse. L arrêt du tabac va, par la suppression de l apport de nicotine, entraîner une inhibition immédiate de l effet sympathique : sécrétion d insuline, la lipogénèse n est plus inhibée et les nutriments sont drainés vers les réserves du tissu adipeux. Ils sont moins disponibles pour assurer les dépenses courantes et le sujet, à court de carburant disponible, a faim. La nicotine provoque une augmentation de 6 % de la dépense énergétique basale pendant 2 heures après chaque cigarette et une augmentation de 12 % du coût énergétique de toute activité physique, même chez les non-fumeurs! L arrêt de la nicotine provoque une économie de la dépense énergétique de 200 Kcal environ et une augmentation de la prise alimentaire d environ 300 Kcal, soit 500 Kcal au total. 2 - LES ETUDES Une étude de 1989 (Hall et coll.) constate qu en sevrage tabagique, les prises de glucides et de lipides étaient augmentées entre les semaines 3 et 4 suivant l arrêt ; un délai de un mois est nécessaire pour étudier l évolution du comportement alimentaire des fumeurs en sevrage tabagique. Chez les femmes, plusieurs facteurs peuvent augmenter la difficulté à arrêter de fumer par rapport aux hommes. En effet, la cigarette sert parfois aux femmes à contrôler leur poids. De plus, beaucoup de femmes se servent de la cigarette comme régulateur de l humeur (grâce à l effet actif de la nicotine). Chez de nombreux fumeurs, particulièrement chez les femmes, la prise de poids est souvent redoutée et s oppose à la motivation à l arrêt. C est aussi une cause très fréquente de récidive. Toute une série de travaux épidémiologiques ont bien établi que, sur une population donnée, à taille, sexe et âge égaux, les fumeurs pèsent moins que les non-fumeurs. Ainsi, une étude publiée en 1991 par D. Williamson a suivi pendant plus de 10 ans plus de 1000 sujets comparant fumeurs, ex-fumeurs et nonfumeurs. Cette étude montre que chez les sujets ayant interrompu leur tabagisme, le gain de poids moyen a été de 2,8 kilos chez l homme et de 3,8 kilos chez la femme. En fait quand on compare les trois populations, on voit que, sur la durée de l étude (10 ans), les ex-fumeurs rejoignent en moyenne le poids des non-fumeurs, c'est-à-dire celui qu ils auraient eu s ils n avaient pas fumé. Il n y a donc pas au sens strict du terme une prise de poids mais un retour au poids naturel. Cependant, cela ne constitue qu une moyenne, avec de grandes variations individuelles. En effet on constate : qu environ un tiers des sujets ne prennent pas de poids lorsqu ils arrêtent de fumer ; que la prise de poids est plus importante et plus fréquente chez la femme ; 52% d entre elles prennent plus de 3 kilos, contre 44% seulement pour les hommes ; qu une prise de poids supérieure à 13 kilos survient chez 14% de femmes, contre 10% chez les hommes ; que la prise de poids est d autant plus importante que la consommation de
cigarettes était plus grande. Cette prise de poids est liée à un double processus : - la nicotine augmente les dépenses caloriques, on évalue l augmentation à une moyenne de 300 calories par jour pour une consommation journalière de 20 cigarettes ; - la nicotine freine l appétit : à l arrêt du tabac, la prise de poids est donc fréquente et parfois importante. Dans une étude menée au CHU Henri - Mondor de Créteil (Pr Lagrue) en 1998, on a fait remplir aux personnes ayant adhéré au protocole d arrêt du tabac, un carnet alimentaire où elles notaient toutes leurs consommations en indiquant la quantité estimée, de même que les matières grasses utilisées pour la cuisson. Les volontaires de l étude notaient aussi les horaires des prises alimentaires. Ce relevé se fait sur 3 jours et permet une étude des ingesta journaliers. A un mois de sevrage tabagique, 58 % des patients ont pris du poids contre seulement 10 % qui en a perdu. La conservation du poids est constatée dans 32 % des cas. Ce sont souvent les hommes qui prennent du poids et cette prise de poids, contrairement à une idée reçue, n est donc pas essentiellement féminine. Si les hommes sont plus nombreux que les femmes à prendre du poids, on constate en revanche que ces dernières en prennent davantage : - 60 % des hommes grossissent et cette prise de poids est limitée à 2,5 % du poids initial - 57 % des femmes prennent du poids et cette prise de poids est estimée à: 2,5 à 5 % du poids initial pour 29 % d entre elles, 7,5 à 10 % pour 7 % d entre elles. l étude montre que ce sont les femmes qui ont le BMI le plus faible qui ont les prises de poids les plus importantes alors que chez les hommes, se sont les BMI de départ les plus forts qui prennent le plus de poids. Une explication a ces résultats : les femmes sont beaucoup plus impliquées que les hommes et plus concernées par l alimentation. Le fait que ce soient les femmes au BMI le plus fort qui prennent le moins de poids s explique par la peur de grossir qui était sans doute préexistante à l arrêt du tabac. Au niveau du taux calorique, quelque soit le sexe, la ration énergétique moyenne n augmente pas de J0 à J30 ; c est l écart à cette moyenne qui s est creusé : chez l homme la variation calorique est de 200 calories par jour le premier mois alors qu elle est 2 fois moindre chez la femme. A un mois de sevrage tabagique, il semble donc que : - pour conserver son poids il faut diminuer sa ration énergétique, - pour diminuer son poids, il faut nettement diminuer sa ration énergétique. - Au niveau des protides, on note une diminution dans 68 % des cas. Chez la femme, on remarque une diminution des produits carnés et/ou lactés. Chez l homme, il semble qu il y a réduction de l apport de proteines végétales car l augmentation des lipides est de l ordre de 40 % et cette augmentation porte essentiellement sur les acides gras saturés (donc d origine animale). Le cholestérol ingéré augmente. Les hommes ont réduit leur consommation de féculents. La nicotine stimule la libération d adrénaline par les surrénales et induit par l intermédiaire de l adrénaline, un accroissement de la masse protéique impliquant une augmentation des besoins donc des apports. Le sevrage nicotinique s accompagnerait d une diminution des besoins en protéines d où une diminution des apports, même chez des patients ayant des patchs de nicotine à dose dégressive. Pour les lipides, on étudie les acides gras saturés, les lipides totaux et le cholestérol.
Au niveau des glucides, l augmentation des glucides simples concerne 58 % de la population étudiée avec augmentation des produits sucrés pour les hommes et augmentation des fruits et légumes chez les femmes ainsi que des produits laitiers (lactose ++, notamment avec les produits «light 0 %..»au détriment du fromage. Au niveau de l alcool, la consommation augmente dans 42 % des cas, toute population confondue, avec une augmentation plus significative dans la population masculine (73 %). Lipides, glucides et alcool semblent se partager la cause de la prise de poids. 3 LES SOLUTIONS A ENVISAGER Cette prise de poids est souvent un obstacle à l arrêt du tabac, soit elle retarde ou empêche la motivation à l arrêt, soit elle détermine une rechute. En ce domaine, il existe indéniablement une susceptibilité psychologique individuelle, plus nette chez la femme que chez l homme. Il est alors essentiel d expliquer à l avance que la prise de poids constitue un élément extrêmement fréquent, en partie inévitable puisqu il s agit d un retour à un poids naturel, que d une part le risque de grossir est sans commune mesure avec le risque du tabagisme et que d autre part, si l on prend tout de suite les mesures et les précautions nécessaires, il est possible d éviter ou de réduire ce trouble : Par des mesures simples de diététique : il est indispensable de ne pas parler de régime, mais plutôt de suggérer des modifications dans le type d alimentation. Il faut privilégier une alimentation pauvre en sucres, en sauces, beurre, sel en augmentant les quantités de légumes et de fruits riches en fibres. Par des apports nicotiniques (patch) qui constituent le moyen le plus efficace pour réduire la prise de poids : ces apports vont maintenir en partie l élévation des dépenses énergétiques avec parallèlement une moindre augmentation des prises alimentaires. Par l exercice physique : Le sport est très efficace et permet de compenser l arrêt de la cigarette. Il procure du plaisir au bout d un certain temps (endomorphines) et brûle des calories ( 250 à 400 Calories à l heure) sans compter qu il augmente la masse musculaire qui - elle-même - consomme de l énergie (tonus musculaire de repos). Le suivi va s avérer indispensable. Les consultations anti-tabac sont en nombre croissant et améliorent les chances de réussite à chaque tentative. C est aussi le moment de faire un check-up diététique avec un bilan nutritionnel (et parfois une mesure de composition corporelle). Corriger les erreurs nutritionnelles les plus fréquentes est indispensable, se (re)mettre à une activité physique régulière permettra aussi de compenser le manque de tabac et de brûler quelques calories supplémentaires : il faudra contrôler les apports et augmenter les dépenses d énergie. Les thérapies comportementales sont également susceptibles d aider le sevrage. Les techniques sont aujourd hui bien rodées et permettent de renforcer la motivation, atout essentiel pour réussir à s arrêter.
4 EN CONCLUSION L arrêt de la nicotine provoque une économie de la dépense énergétique de 200 Kcal environ et une augmentation de la prise alimentaire d environ 300 Kcal, soit 500 Kcal au total.pour prévenir la prise de poids, il va être nécessaire de diminuer la prise alimentaire. Il semble que se pose un problème de faim accrue au moment des repas, plutôt qu un besoin de compensation. L exercice physique régulier est indispensable car il provoque une activation du système nerveux sympathique. Il faut qu il soit quotidien et idéalement étalé dans la journée. La prise alimentaire devra être diminuée de 300 Kcal ( ou de 500 Kcal si pas de sport!..) 5- ADRESSES UTILES www.paris.fr/fr/solidarites/sante/centres_tabacologie.asp www.exfumeur.com AFTCC Association Française de thérapie comportementale et cognitive : www.aftcc.org www.stoptabac.com Annuaire des consultations de tabacologie : oft.spim.jussieu.fr Drogues, alcool, tabac infos services : appel au 113 (gratuit) ou 0 825 309 310 www.tabac-info.net AFDN Association des Diététiciens Nutritionnistes Français