Marcelcave, le 10 février 2009 RETOUR AU DOMICILE DES OPERES DU THORA Drs Marie-Claude LELEU et Pierre DUPONT 1
PRE TEST Vrai Faux Les complications chirurgicales après chirurgie thoracique sont fréquentes. L après intervention chirurgicale se prépare avant. Le suivi péri opératoire des opérés thoraciques est complexe. La persistance d un épanchement après talcage en signe l échec et ne peut être récupéré Les facteurs de risque de complications cardiaques et respiratoires péri-opératoires sont souvent les mêmes : douleur, encombrement, défauts de réexpansion, non reprise ou inadéquation des traitements cardio-respiratoires et sont accessibles à des traitement simples (ATB, kinésithérapie, aérosols ). L arrêt des antiagrégants plaquettaires est essentiel avant toute exérèse parenchymateuse pulmonaire. Le retour à domicile d un patient porteur d un pneumothorax post opératoire est impossible. Une fièvre persistante ou l apparition d un «abcès de paroi» tardifs chez un patient pneumonectomisé peut être le témoin d un empyème de nécessité et représenter une urgence vitale, même plusieurs années après la chirurgie. 2
Chez un patient lobectomisé, fatigué, la kinésithérapie et l aérosolthérapie (s il en a) peuvent être négligés. En période post opératoire, les morphiniques ou leurs dérivés chez ces patients potentiellement fragiles d un point de vue respiratoire sont contre indiqués, et peuvent avantageusement remplacés par les antiinflammatoires L arrêt préopératoire du tabagisme réduit de façon considérable l incidence des complications respiratoires post opératoires. 3
CAS CLINIQUES Cas clinique n 1 Vous voyez Mme Caroline M., 23 ans, 178 cm pour 60 kg, sans antécédents particuliers si ce ne sont 2 grossesses accouchées par voie basse et 2 épisodes de pneumothorax (PNO) droit. Mme M. est mère au foyer et elle aide son mari agriculteur. Sa contraception est assurée par un DIU et son intoxication tabagique est estimée à 10 paquets années. La récidive de pneumothorax indique une sanction chirurgicale. Elle est à J21 de la thoracoscopie avec réalisation d une pleurectomie partielle par avivement et une résection de dystrophie bulleuse apicale. Les suites sont simples, et Mme M. est depuis 15 jours à domicile. Elle vous consulte devant la persistance de douleurs mal définies, de dysesthésies de la paroi antérolatérale de l hémithorax droit. Elle a par ailleurs découvert sur le compte rendu de la Rx de thorax la présence d une fracture de l arc latéral de la 5ème côte droit (ce qui ne l étonne guère, le chirurgien était un grand baraqué). 1) Comment expliquez vous ces douleurs? Ces dysesthésies? La fracture vous étonne t elle? C est la conséquence directe de la chirurgie et de la pleurectomie pariétale qui se traduit souvent par ces phénomènes. A bien distinguer d une douleur brutale dyspnéisante qui pourrait correspondre à une récidive de pneumothorax. La fracture de côte est plutôt rare, mais peut correspondre à la fêlure d une côte lors de la pleurectomie. Après thoracotomie, c est une quasi constante. Après thoracoscopie, ce qui est le cas ici, c est très rare. 2) Elle a été encombrée en post opératoire (et le reste) mais elle est sortie sous kinésithérapie et aérosolthérapie. Les continuez-vous? Kinésithérapie et aérosolthérapie sont essentielles chez un patient opéré du thorax, mais néanmoins rarement nécessaire après la chirurgie d un pneumothorax, et ce d autant plus qu une kinésithérapie mal faite peut provoquer dans certains cas la récidive 4
du PNO. Mais, quand un malade est encombré, elle est toujours indiquée. Ici, elle est à maintenir. 3) Que pensez-vous du tabagisme? Est-il important? Y a t il actuellement un intérêt à l arrêt? Dix paquets années correspond à l équivalent d un paquet de cigarettes par jour depuis l âge de 13 ans C est énorme, d autant plus qu elle a commencé très tôt. L arrêt est obligatoire. Ne pas hésiter à prescrire une aide pharmacologique. 4) Quel traitement antalgique proposez-vous? Utilisez-vous les AINS? Pourquoi? Paracétamol Si insuffisant paracétamol + codéine Si toujours insuffisant : paracétamol et morphine orale. Les AINS sont à éviter si possible après chirurgie d un PNO car ils peuvent compromettre la symphyse pleurale et exposer à la récidive. Trois mois plus tard, elle vous rappelle devant la présence de mastodynies assez importantes et récurrentes. 5) Comment les expliquer et les traiter? Chez une femme jeune, la pleurectomie est responsable comme plus haut, de lésions nerveuses sous pleurales pariétales et au niveau des pédicules intercostaux innervant le sein. En général, ces douleurs régressent sous traitement simple ; mais parfois un traitement hormonal de type mastose est à prescrire. 5
Cas clinique n 2 Vous voyez M. Jean Jacques R. âgé de 68 ans à son domicile en raison d une fièvre persistante. Les antécédents chirurgicaux de Mr R. sont marqués par un pontage aorto coronarien, une dilatation iliaque, une pneumonectomie droite réalisée 6 ans auparavant pour traiter un carcinome épidermoïde T3 N2 M0, associée en post opératoire à une radio-chimiothérapie adjuvante. Sur le plan médical, il est porteur d une artérite, d une coronaropathie stabilisée, d une BPCO ancienne contrôlée. Il présente par ailleurs une intoxication mixte avec un tabagisme de l ordre de l ordre de 100 paquets année, révolue depuis 6 ans. L examen clinique retrouve une fièvre à 39 7 apparue depuis 10 jours, ayant commencé par un fébricule qui s est majorée depuis 48h, sine materiae. Le malade est septique, modérément altéré avec une cicatrice de thoracotomie qui est rouge. A l auscultation pulmonaire vous entendez des ronchis en base gauche. 1) Quelles sont vos hypothèses? Pneumopathie de base gauche Fistule bronchique tardive avec empyème Empyème de nécessité. 2) Quelle est l hypothèse à craindre? Empyème de nécessité qui correspond à la surinfection de la cavité qui s abcède et qui se fistulise à la peau (rougeur de la cicatrice) ou dans la bronche, ce qui est le cas ici, se traduisant par le passage de pus de la cavité dans le réseau bronchique gauche. 3) Quel examen simple pourrait peut être le confirmer? Une radiographie de thorax qui montrera une baisse du niveau dans la cavité droite. 4) Si cette dernière se confirme, y a t il urgence? C est une urgence absolue. Le patient risque la noyade par le pus qui peut inonder d un moment à l autre le réseau gauche. A drainer en extrême urgence. 6
Cas clinique n 3 M. Alain D., 67 ans est actuellement à la 4e semaine post opératoire d une lobectomie supérieure droite et curage réalisés sur un carcinome épidermoïde T2 N0 M0. Les suites ont été simples, marquées par un encombrement post opératoire sans surinfection, ayant nécessité une fibro-aspiration au 3e jour kinésithérapie et à l aérosolthérapie. Il a quitté la clinique au 10e jour pour rejoindre son domicile, Mr D. ayant refusé la maison de convalescence. A domicile, il refuse kinésithérapie, aérosolthérapie et même traitement antalgique. -Antécédents chirurgicaux : PTH droite, appendicectomie -Antécédents médicaux : BPCO, HTA, hypercholestérolémie, DNID, et surtout un IDM en 1998. -Tabagisme : 30 paquets année, arrêté la veille de la chirurgie. -Profession : ouvrier chez un équipementier auto en retraite -Antécédents familiaux : RAS -Traitement habituel : Befizal, Lasilix, Daonil, Nitriderm TTS, Kardegic 160 relayé par du 75. Mme D. vous appelle à domicile car «son mari à du mal à respirer». 1 L arrêt préopératoire du tabagisme chez un fumeur ancien a t il un intérêt? OUI!!! Plus il est précoce, meilleures seront les suites. L arrêt réduit l encombrement, l œdème, l hypersécrétion, l hyperréactivité bronchique et probablement l hypercoagulabilité. 2 Y a t il un intérêt à rechercher, avant chirurgie d exérèse, une coronaropathie? Contre indique t elle la réalisation de la chirurgie? Oui, ce bilan est fondamental, même chez un patient asymptomatique. La principale cause de morbi-mortalité après chirurgie d exérèse est d origine coronarienne. La découverte d une coronaropathie occulte ne contre indique pas la chirurgie thoracique. Idéalement, elle doit être stabilisée voire traitée avant l exérèse. La morbi mortalité des coronariens traités ou stabilisés opérés d une exérèse pulmonaire est celle des non coronariens. 7
3 Quels sont les 5 (voire 6) critères qui doivent être réunis pour une respiration correcte? Voie aériennes (trachée, bronches, bronchioles) libres jusqu au niveau des alvéoles Poumon à la paroi dans une cavité qui est sèche (pas de pleurésie ou PNO) Paroi solide Diaphragme efficace Commande centrale efficace (Bonne fonction cardiaque) 4 Quelles sont les 5 causes principales de dyspnée aigue post opératoire chez un opéré thoracique? En connaissez vous d autres? Encombrement bronchique Surinfection Pneumothorax L embolie pulmonaire L accident cardiaque Le surdosage médicamenteux Autres : en pratique assez peu nombreuses sauf peut être le bronchospasme chez des patients qui ne reprennent pas leur traitement bronchologique, ainsi que la douleur. 5 Quels sont les facteurs de risque anamnestiques, qui sont présents ici, en faveur : - d une pneumopathie? L arrêt du traitement (aérosols, kinésithérapie, antibiothéraapie -D une décompensation cardiaque gauche? L oubli du traitement cardiaque que le patient prenait avant la chirurgie Dans ce dernier cas, quel facteur de risque particulier est souvent oublié sur l ordonnance de sortie du spécialiste et doit être contrôlé par le médecin de famille? Vérification de la reprise du traitement antérieur à l intervention Après un court séjour dans le service, où l accident coronarien est écarté et où le diagnostic de pneumopathie de base droite est établi, le patient rentre à domicile. 8
6) Quels sont les points importants de la prise en charge et du traitement sur lesquels vous insisterez? Comme pour toute pneumopathie : antibiotiques. Mais surtout l importance de l arrêt du tabagisme actif et passif, Importance de la kinésithérapie, l aérosolthérapie et des antalgiques qui sont fondamentaux 9
Cas clinique n 4 Vous voyez en consultation Mme Yolande T., 75 ans pour dyspnée en rapport avec un épanchement de la grande cavité gauche. -Antécédents chirurgicaux : mastectomie droite sur carcinome canalaire infiltrant, suivie de radio chimiothérapie adjuvante en 1989 et 1990 ; -Antécédents médicaux : HTA et AIT. - Une grossesse accouchée par voie basse -Tabac=0. - Profession : secrétaire à la retraite. - Traitement en cours : Aspegic 160. 1) Quelle est l étiologie la plus probable de cette pleurésie? Quel geste urgent est à envisager si la dyspnée est mal tolérée? Dans cette hypothèse étiologique, quel geste diagnostique et thérapeutique pourrait être indiqué? Y a t il un intérêt à réaliser ce geste rapidement? Faut il arrêter les antiagrégants? Pleurésie carcinomateuse sur dissémination métastatique à la plèvre de son carcinome mammaire. La ponction pleurale. Une thoracoscopie avec Talcage au cours de laquelle des biopsies seront réalisées pour diagnostic histologique. Plus le geste est réalisé tôt, meilleure est la récupération fonctionnelle de la plèvre. Donc, ce geste est à réaliser au plus tôt. Il faut prescrire du Kardegic 75 pendant la période péri opératoire (pour moi et dans ce cas : 5 j. avant, 1 mois après) et les maintenir. Le risque de complication hémorragique est très faible. Ce geste est réalisé avec des suites simples et a confirmé la première hypothèse. La patiente quitte le service au bout de 7 jours avec un traitement associant entre autres : Efferalgan codéiné 2 cp x 4, soins locaux, kinésithérapie respiratoire, ventilation non invasive. La patiente revient vous voir 1 semaine après son retour, avec des douleurs de l hémithorax gauche, malgré son traitement bien conduit. 10
2) Quel traitement utilisez vous? En particulier que pensez vous de l emploi des morphiniques? Doit elle arrêter la kinésithérapie du fait des douleurs? Ne pas hésiter à la mettre sous morphines associées au paracétamol. Mais attention, dans ce cas ci si les douleurs vous paraissent atypiques ou trop localisées, toujours craindre des métastases osseuses. A noter que pour les mêmes raisons que plus haut, l emploi d AINS est contre indiqué. Les morphiniques ne sont quasiment jamais contre indiqués après chirurgie thoracique, sauf dans les cas exceptionnels où elle est pratiquées chez certains insuffisants respiratoires, ou leur emploi doit rester plus prudent. La kinésithérapie est fondamentale. Si nécessaire, les antalgiques doivent être augmentées pour permettre sa bonne réalisation. Un an plus tard elle revient vous voir devant une dyspnée évolutive avec orhopnée. 3) Quels sont les 5 (voire 6) critères qui doivent être réunis pour une respiration correcte? Je sais - j ai déjà posé la question, mais elle est très importante!!! Voie aériennes (trachée, bronches, bronchioles) libres jusqu au niveau des alvéoles Poumon à la paroi dans une cavité qui est sèche (pas de pleurésie ou PNO) Paroi solide Diaphragme efficace Commande centrale efficace (douleurs, surdosages ) (Bonne fonction cardiaque) 4) Quelles sont les causes de dyspnée aigue à rechercher chez un opéré thoracique de façon globale? Quelles sont les 2 hypothèses à ne pas oublier chez cette patiente? Encombrement Surinfection Pneumothorax L embolie pulmonaire L accident cardiaque Le surdosage médicamenteux Autres : en pratique assez peu nombreuses sauf peut être le bronchospasme chez des patients qui ne reprennent pas le traitement bronchologique, ainsi que la douleur. Ici il faut en plus rechercher la tamponnade et la pleurésie controlatérale. 11
LE SUIVI PERI OPERATOIRE DE L OPERE DU THORA La principale cause de mortalité péri opératoire après pneumonectomie était la fistule broncho pleurale (BFP). La mortalité actuelle diminue du fait de la réduction du nombre de pneumonectomies qui est passé de 46% des résections en 1980 à 36% en 1996 ; l incidence des BFP est actuellement de 5%. La morbi mortalité observée actuellement est surtout liée à la comorbidité cardio respiratoire et surtout cardiaque. La mortalité diminue, la morbidité reste toujours élevée de 30 à 60% selon les séries (5 à 15% des patients sont porteurs d une pathologie coronarienne) Le bilan préopératoire vise entre autre à dépister et à traiter préalablement à l exérèse toute comorbidité cardio vasculaire (la mortalité d origine cardiovasculaire d un patient coronarien opéré est identique à celle d un patient non coronarien). LE TERRAIN Les patients opérés sont souvent atteints de plusieurs pathologies : BPCO +ou- associée à une insuffisance respiratoire chronique (IRC) post tabagique ou d étiologie indéterminée Pathologie cardiaque : insuffisance ventriculaire droite (IVD), hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) liées à l IRC Artériopathie, coronaropathie, HTA Le bilan préopératoire vise à déterminer la quantité de parenchyme pulmonaire pouvant être réséquée sans risque de provoquer une insuffisance respiratoire ou de décompenser une cardiopathie sous jacente en sachant que souvent, la seule chance de survie est représentée par la chirurgie. LES DIFFERENTS TYPE DE CHIRURGIE 1 Les exérèses parenchymateuses Indications : cancers bronchiques +++ Tuberculose et tumeurs bénignes plus rarement 12
Lobectomie : emporte un lobe, toujours associée à un curage ganglionnaire en chirurgie carcinologique. Bilobectomie : emporte le lobe moyen droit et le lobe sup. D ou le lobe inf. D Pneumonectomie : emporte le poumon D ou le poumon G (réalisée après bilan fonctionnel et lésionnel drastique) Segmentectomie et bisegmentectomie : rarement utilisée (métastase ou séquelle tuberculeuse) Résection atypique (en coin ou Wedge résection) : emporte un fragment de parenchyme ne correspondant pas à un territoire systématisé dans le cadre d une biopsie ou d une tumorectomie 2 La chirurgie pleurale : la thoracoscopie. Indications : Pneumothorax récidivant : indication chirurgicale dès la première récidive, la thoracoscopie permet de réséquer les dystrophies puis de réaliser une irritation mécanique des plèvres viscérales et pariétales provoquant leur accolement Pleurésies chroniques : la thoracoscopie permet le diagnostic par les biopsies et le traitement par application de talc qui viendra réaliser une irritation majeure des 2 feuillets pleuraux suivie d un accolement durable. Autres indications : biopsie pulmonaire, biopsie pleurale, fenestration péricardique (en cas de péricardite chronique), biopsie d adénopathie médiastinale, sympathectomie thoracique, exérèse de tumeurs pleurales Plus rarement : lobectomie, pneumonectomie, résection pulmonaire atypique, thymectomies, oesophagectomie, décortication pleurale en cas de plèvre hypertrophique 3 La chirurgie médiastinale : la médiastinoscopie, la vidéomédiastinoscopie C est l abord du médiastin par voie cervicale au moyen d un médiastinoscope. Indications : A visée diagnostique : biopsie de ganglions médiastinaux (bilan d extension de cancer primitif bronchique ou diagnostic étiologique d adénomégalies médiastinales) A visée thérapeutique : exérèse de petites tumeurs médiatinales, exérèse de tumeurs du médiastin antérieur (thymomes, goitres plongeants, tumeurs embryonnaires) 4 Interventions rares : Exérèses pariétales (pariétectomies) : tumeur primitive de la paroi ou extension pariétale de tumeur pleuro pulmonaire Péricardoscopie et fenestration pleuro péricardique : dans le cas de péricardite néoplasique 13
Sympathectomie thoracique ; hyperhydrose palmaire, éreutophobie, certaines vascularites Ostéosynthèse sur traumatisme EVOLUTION POST OPERATOIRE APRES RESECTION PARENCHYMATEUSE 1 Rappel physiologique : Une respiration efficace nécessite les 5 conditions suivantes : Des voies aériennes libres de la trachée jusqu aux alvéoles Un poumon à la paroi Une paroi solide Un diaphragme fonctionnel Une commande ventilatoire fonctionnelle D autres conditions sont également nécessaires : une fonction cardiaque correcte, et l absence de lésions de la membrane alvéolo capillaire. Défaillance de l une ou de l autre sont plus fréquemment retrouvé chez l opéré thoracique ou le traumatisé thoracique 2 Evolution normale du poumon opéré Après lobectomie, la ventilation et la perfusion augmentent du côté non opéré, et le volume du poumon opéré augmente progressivement de façon plus importante que la ventilation et la perfusion. Cette hyperinflation compensatoire consiste en une dilatation des unités respiratoires sans rupture ou fragmentation du tissu élastique (comme observé dans l emphysème), elle diminue la compliance et la ventilation, étire et restreint les capillaires pulmonaires d où une diminution de la perfusion pulmonaire. Il n y a pas de régénérescence pulmonaire car les cellules ne se multiplient pas. Le parenchyme pulmonaire s expand donc un peu. Chez le patient non pneumectomisé, la cavité se rétracte avec bascule médiastinale, ascension de la coupole diaphragmatique et rétraction des espaces intercostaux ce qui permet l aérostase et l hémostase car le poumon s»écrase contre la paroi. Chez le patient pneumectomisé, la cavité se rétracte avec bascule médiastinale, ascension de la coupole diaphragmatique et rétraction des espaces intercostaux, puis la cavité se combles de liquide, évolutions tout à fait visibles sur les radiographies de thorax. Après chirurgie pleurale, le drainage permet d assécher la cavité et ainsi le poumon peut se ré expandre et réoccuper la cavité. Cette ré expansion peut être gênée par une pachypleurite viscérale engainante réalisant un carcan autour du parenchyme pulmonaire. 14
Les phénomènes de bascule médiastinale, de rétraction des espaces intercostaux et d ascension du diaphragme se réalisent à minima. 3 Facteurs défavorisants la bonne évolution postopératoire. La douleur : la patient qui souffre ventile de manière superficielle, ne tousse pas et s encombre. Cette stase empêche une bonne ré expansion parenchymateuse, est à l origine d infection et surcharge les cavités cardiaques D d où phlébite et embolie pulmonaire L obstruction bronchique : pose les mêmes problèmes La présence d épanchements pleuraux liquidiens ou aériques non drainés La mauvaise position de l opéré Une pachypleurite engainante, un mauvais état bronchique sous jacent, une infiltration interstitielle peut gêner une bonne ré expansion du poumon Autres facteurs : âge sup. à 70 ans, sexe masculin, radio ou chimiothérapie pré opératoire, infection post opératoire, importance de la résection, existence d une coronaropathie, prise de corticoïdes 4 Facteurs favorisants la bonne évolution postopératoire La position de l opéré Patient non algique d où l utilisation de morphiniques Bon drainage bronchique LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES POST OPERATOIRES VISIBLES A DOMICILE 1 Les complications des voies d abord Après sternotomie : Ostéite et médiastinite rare mais grave, de prise en charge chirurgicale Complications cutanées et sous cutanées sans atteinte profonde (traitement local et antibiothérapie) Désunion sternale (sensation de ressaut) Eventration sous xiphoïdienne Après thoracotomie : 15
Complications infectieuses cutanées et sous cutanées Abcès sur cicatrice ancienne de thoracotomie ou sur ancien orifice de drainage chez pneumectomisé : peut être le signe d un empyème de nécessité (URGENCE ABSOLUE) Douleurs post opératoires : traitement parfois long nécessitant éventuellement un avis spécialisé. Les AINS sont à éviter dans les 2 mois suivant une chirurgie pleurale pour ne pas compromettre la symphyse pleurale Fractures costales : banales après thoracoscopie, elles peuvent se voir sur les radiographies et scintigraphies (parfois confusion avec localisations secondaires) Névralgies intercostales Dysesthésies de la paroi thoracique et mastodynies pouvant nécessiter le recours à un traitement de type mastose Compressions nerveuses du fait d une compression sur table Atrophie mammaire et pectorale, en particulier chez l enfant Troubles de la motricité scapulaire surtout dans les grandes thoracotomies postéro latérales Les complications des résections Défaut de ré expansion (pneumothorax persistant sur la radiologie post opératoire) Encombrement post opératoire (intérêt de l arrêt du tabac avant l intervention) Complications infectieuses L atélectasie reste rare mais découle souvent de l encombrement post opératoire Les complications rares Paralysies récurrentielles, le plus souvent à G. Paralysie phrénique Paralysies plexulaires Volvulus lobaire Sténose bronchique Fistule pleurale Empyème de nécessité : correspond à la surinfection de la cavité de pneumonectomie. L évolution se fait vers la fistulisation à la peau mais surtout dans la bronche ce qui peut être responsable d une inondation du réseau bronchique restant. Débute par un fébricule ou une fièvre sine 16
matéria qui peut apparaitre au décours d une infection, souvent le diagnostic est tardif, il n y a pas de symptômes thoraciques, puis apparaissent une rougeur et/ou un écoulement sur la cicatrice ou l orifice de drainage, ou une toux productive avec expectoration de liquide brunâtre. C est une urgence absolue, le patient doit être drainé au plus vite. Fistule bronchique : correspond au lâchage de la suture bronchique 2 Les complications de la chirurgie pleurale Idem aux complications ci-dessus sauf les fistules bronchiques 3 Les complications de la chirurgie médiastinale Les complications de la médiastinoscopie sont les complications locales de la voie d abord cervicales et elles sont rares. 4 Les complications cardio vasculaires C est la principale cause de morbi mortalité post opératoire, en particulier du fait du terrain coronarien potentiel. Les conséquences cardiaques des résections se retrouvent sur le cœur D autant que sur le cœur G Le passé sédentaire de nombreux malades, l âge avancé de plus de 70 ans et surtout le tabagisme font que la première cause d insuffisance ventriculaire G est d origine coronarienne. Le risque coronarien est maximal pendant toute la période périopératoire mais avec un pic au moment de la chirurgie du fait de modifications hémodynamiques péropératoires, et au troisième jour du fait de phénomènes d hypoxie, de douleurs responsables d une augmentation du travail cardiaque et donc de la consommation en oxygène du myocarde, mais aussi d arrêt, de modification ou de non reprise de traitement cardiaque. En pratique, il existe un pic de mortalité d origine coronarienne entre le 2 e et le 6 e jour post opératoire,mais ces phénomènes peuvent se voir jusqu à 3 mois après l opération. 17