Phase de dissémination sanguine des LMNH à petites cellules LMNH = proliférations malignes du tissu lymphoïde, pouvant disséminer dans le sang. Observation à tout âge avec un pic vers 55-60 ans, plus souvent chez les hommes (R=1,8) Incidence en constante Facteurs de risque : - Immunodépression (congénitale, acquise, thérapeutique) - MAI (PAR, LED) - Infections (VIH, HTLV1, EBV) Ce sont des pathologies chroniques, avec une progression tumorale faible. I. Circonstances de découverte : - Hémogramme réalisé de façon systématique - AEG, fièvre (>38 C, >15 jours sans infection), hémorragie - ADP souvent multiples, SMG - Tumeur viscérale lymphoïde (digestive, sein, thyroïde) - Amaigrissement, sueurs nocturnes II. Diagnostic biologique 1. Hémogramme - GR : N ou anémie normocytaire normochrome arégénérative - GB : souvent avec neutrophilie (Syndrome inflammatoire) - Plq : N ou avec neutrophilie (Syndrome inflammatoire) - Plq : N ou (Syndrome inflammatoire) - _ : > 4 G/L 2. Frottis de sang natif, coloré au MGG Présence d une population homogène de cellules lymphoïdes malignes avec un cytoplasme granulaire ou non, et un noyau régulier clivé ou convoluté. La cytologie de ces cellules varie cependant en fonction des proliférations Ë Différence avec les lymphomes. 3. Immunophénotypage. 1
Il est réalisé sur le sang en phase de dissémination sanguine mais peut aussi être réalisé sur MO. Il précise le caractère différencié de la prolifération. Différents marqueurs sont utilisés : - marqueurs B : CD19, CD20, CD22/79b, CD23 - marqueurs T : CD2, CD3, CD5, CD7, CD43 - CD25, CD33, CD11c - FMC7 - Ig de surface : sig On calcule le score de Matutes : Si score < 4 Ë en faveur d un lymphome Si score = 4 ou 5 Ë LLC 4. Caryotype 1 0 sig Faible Beaucoup CD5 + - CD23 + - CD22/79b - ou faible + FMC7 - + Recherche d anomalies caractéristiques en fonction des étiologies 5. Biologie moléculaire techniques FISH Confirmation de la clonalité : - Réarrangement IgH B - Réarrangement TCR T Etude des réarrangements Bcl2 et Bcl1 6. BOM - Indispensable au bilan d extension - Permet de caractériser le degré d infiltration (juxtatrabéculaire, diffus, interstitiel, mixte) - MEE d une éventuelle myélofibrose 7. Biopsie / exérèse ganglionnaire. 2
- Toujours réalisée si superficiel - Examen de référence pour le typage du lymphome 8. Autres examens - MEE d un syndrome inflammatoire : VS, CRP, Alb - Evaluation de la masse tumorale : _2 microglobuline, LDH ( = mauvais pronostic) III. Diagnostic étiologique 1. Lymphome lymphocytique = LLC - Prolifération lymphoïde B faite de petits lymphocytes matures monomorphes + ombres de Gumprecht - CD5+ CD23+ avec des Ig de surface très faiblement exprimées, CD22- Ë score de Matutes = 4 ou 5 - Le caryotype est important : trisomie 12 (30%) ; 13q, 11q, 17p - Critères de mauvais pronostic : CD38+ ; 11q- ; 17p- ; IgHv non muté ; CD23 soluble - On note souvent des complications infectieuses 2. Autres lymphomes B (lymphomes de bas grade) Prolifération lymphoïde B mature exprimant les Ag panb et fortement les Ig de surface a. Lymphome folliculaire - Très fréquent - Hyperlymphocytose monotone faite de petites cellules clivées à aspect de centrocytes - t(14 ;18) dans 85% des cas : réarrangement du gène bcl2 (et du gène IgH) ; bcl2 est responsable de l inhibition de l apoptose : ce réarrangement provoque la surexpression de la protéine avec immortalisation des cellules B - CD5-, CD10+, CD23- - Evolution indolente, affection incurable (survie 7-9 ans) - Autogreffe de MO améliore le pronostic b. Lymphome du manteau - Plusieurs aspects de _ : noyaux arrondis, incisés +/- nucléolés, parfois d aspect blastique - t(11 ;14) dans 60% des cas : réarrangement du gène bcl1 (et IgH). Cela aboutit à une hyperexpression de la cycline D1 affectant la transition G1-S du cycle cellulaire. - CD5+ ; CD10- ; CD23- ; CD43+ ; Ig de surface est souvent une IgD - Surtout les hommes, > 60 ans. 3
- Survie 3-5 ans Attention : ce lymphome est de morphologie, d évolution et de pronostic intermédiaire leucémie et lymphome LLC (CD23+) c. Lymphome de la zone marginale - Aspects cellulaires hétérogènes : centrocyte avec cytoplasme étendu, cellules B monocytoïdes, petits _, plasmocytes. - t(11 ;18) ± trisomie 3 - CD5- ; CD10- ; CD23- ; sig ± Ig cytoplasmique - 3 types : o MALT (tumeur lymphoïde associée aux muqueuses) Le plus souvent atteinte digestive Bonne réponse aux traitements Evolution possible en lymphome à grandes cellules o Lymphome de la zone marginale splénique _ villeux à cytoplasme irrégulier CD103- ; CD25- ( tricholeucocytes) o Lymphome monocytoïde ganglionnaire Même phénotype que MALT d. Lymphome lympho-plasmocytaire - Petits _ et lympho-plasmocytes - CD5- ; CD23- ; IgM intracytoplasmique Ë proche de Waldenström - Possible évolution en lymphome à grandes cellules - Souvent rencontré lors de greffe rénale ou d ID 3. Lymphomes T a. Mycosis fongoïde = Syndrome de Sézary - Mycosis fongoïde : affection dermatologique de l adulte (jonction dermoépideremique) - Si évolution = Syndrome de Sézary - Petites cellules à noyau hyperconvoluté et cérébriforme et rapport N/C - CD2+ ; CD3+ ; CD5+ ; CD7- ; CD25- ; CD4+ b. Lymphome T de l adulte HTLV-1 + - Petits et grands _ à noyau irrégulier. 4
- CD2+ ; CD3+ ; CD5+ ; CD7- ; CD25+ ; CD4+ - Intégration du génôme de HTLV-1 à celui des _) c. Leucémies prolymphocytaires T - Aspect pseudolymphocytaire avec un seul gros nucléole - CD2+ ; CD3+ ; CD5+ ; CD7+ ; CD4+ - Syndrome tumoral important d. Leucémie à grands lymphocytes à grains - Cellules de grande taille ; noyau à chromatine mottée, excentré ; nombreuses granulations azurophiles dans le cytoplasme - _T : CD3+ ; CD8+ ou cellules NK : CD56+ ; CD57+ ; CD16+ ; CD3- IV. Diagnostic différentiel - Syndrome infectieux et/ou inflammatoire (grands lymphocytes hyperbasophiles, contexte clinique, immunophénotypage : pas de clone B ou T) - Leucémie à tricholeucytes (immunophénotypage : CD103+ ; CD25+ ; CD11c+ ; forte expression sig ; CD5-) - Waldenström : gammapathie - Leucémies aiguës V. Traitement et suivi - Le traitement consiste le plus souvent en 1 polychimiothérapie - Le suivi fait appel à un critère diagnostique de chaque lymphome : caryotype, bio mol, immunophénotypage. 5