+ HEMATOLOGIE MALIGNE Dr E Voog Centre Jean Bernard Le Mans
+ Plan (1) n Rappel: Hématopoïèse n Syndromes myélo-prolifératifs chroniques n Leucémie myéloïde chronique n Maladie de Vaquez n Thrombocytémie essentielle n (Splénomégalie myéloïde)
+ Plan (2) n Syndromes lympho-prolifératifs chroniques n Lymphomes malins non hodgkiniens n Lymphome de Hodgkin n Leucémie lymphoïde chronique n Myélome n Leucémies aigues
+ Plan (3) n Rôle de l IDE en onco-hématologie n Technique n Conseil n Soutien
+ Hémogramme n GR 4,5-6 M/mm³ n Hb 13-17 g/dl n Ht 40-54 % n VGM 80-100 µ³ (fl) n GB (leucocytes) n Plaquettes 4 000 10 000/mm³ 150 000-400 000/mm³
+ Hémogramme n Chiffre total de GB: 4 000-10 000/mm³ n Formule leucocytaire: n PNN (40 70%) 1700-7000 /mm³ n PNE 40-500 /mm³ n PNB 0 100 /mm³ n Monocytes 100 1000 /mm³ n Lymphocytes 1500 4500 /mm³ n ATTENTION: les pourcentages ne veulent rien dire!!!
+ Hématopoïèse n Ensemble des phénomènes qui concourent à la fabrication et au remplacement continu et régulé des cellules sanguines. n Siège: n Vie intra-utérine: rate et foie n Enfance: moelle osseuse (ensemble du squelette) n > adolescence: moelle osseuse des os plats n À partir de cellules souches totipotentes (autorenouvellement et différenciation)
+ Syndromes myélo-prolifératifs
+ La leucémie myéloïde chronique (LMC) n Syndrome myéloprolifératif prédominant sur les lignées granuleuses, caractérisé par la présence d une anomalie cytogénétique acquise clonale : t(9 ; 22) = le chromosome Philadelphie. n Circonstances de découverte n NFP systématique n Splénomégalie n Plus rarement manifestations en rapport avec une hyper-uricémie).
+ Le chromosome Philadelphie
+ LMC. diagnostic n Examen clinique : n splénomégalie, absence d adénopathie. n Hémogramme : n hyperleucocytose à PNN et myélémie n plaquettes normales ou augmentées n anémie possible, modérée n Myélogramme : n moelle riche avec hyperplasie de la lignée granuleuse. n Caryotype sur moelle : n mise en évidence de la t(9 ; 22).
+ LMC. Evolution n Phase chronique : 4-5 ans n Phase accélérée : < 6-8 mois n Hyperleucocytose et thrombocytose de plus en plus difficiles à contrôler n thrombopénie et anémie n augmentation de la blastose médullaire (<30%). n Phase de transformation aiguë n = leucémie aigue
+ LMC Traitement n Phase chronique n (Hydréa, Misulban, Interféron Aracytine) n TKI: Glivec, Tasigna Sprycel n Allogreffe de moelle (patient très jeune + échec TKI) n Phase acutisée : n très mauvais pronostic n Glivec n Chimiothérapie?
+ Maladie de Vaquez (Polyglobulie primitive) n Syndrome myéloprolifératif caractérisé par une prolifération non contrôlée de la lignée érythroblastique. n Circonstances de découverte n érythrose faciale et des extrémités n signes d hyper-viscosité n céphalées, vertiges, paresthésies, accident vasculaire par thrombose, HTA n prurit à l eau
+ Maladie de Vaquez Diagnostic n Hémogramme n augmentation de l hématocrite (> 54% chez H et 47% chez F). n Mutation du gène JAK 2 (80% des cas) n Mesure de la masse sanguine au chrome 51. n Élimination d une polyglobulie II aire n insuffisance respiratoire, n tumeur hépatique, rénale ou cérébelleuse
+ Maladie de Vaquez Complications n Thromboses artérielles ou veineuses. n Hémorragies. n Lithiases urinaires, crises de goutte. n Transformation en myélofibrose ou leucémie aigue.
+ Maladie de Vaquez Traitement n Saignées (au début) n 350 ml/mois ou 2 mois n pour maintenir un hématocrite normal n sujet jeune surtout n Hydréa ou Vercyte n Interféron pégylé
+ Thrombocytémie essentielle (TE) n Syndrome myéloprolifératif caractérisé par une hyperplaquettose chronique. n Circonstances de découverte n hémogramme systématique n devant une complication révélatrice n hémorragie, n thrombose artérielle ou veineuse n érythromélalgies.
+ TE: Diagnostic n Examen clinique n splénomégalie rare n Hémogramme n Thrombocytémie > 500 000/ml (jusqu à > 1 10 6 /ml) n Eliminer une thrombocytémie II aire n splénectomie (ou asplénisme) n syndrome inflammatoire n carence martiale
+ TE: Complications et évolution n Hémorragie par thrombopathie n Thrombose artérielle ou veineuse. n Transformation en myélofibrose, leucémie aigue.
+ TE: Traitement n Antiagrégants plaquettaires à faibles doses. n Hydréa si facteur de risque n âge > 65 ans n plaquettes > 1 10 6 /ml n complications thrombotiques révélatrices
+ Syndromes lympho-prolifératifs
+ Les Lymphomes Non Hodgkiniens (LNH) n Ensemble de proliférations malignes du tissu lymphoïde. n Epidémiologie : n A n importe quel âge mais plus fréquent après 60 ans. n Incidence en augmentation depuis 20 ans. n Causes virales : VIH, HTLV, EBV. n Immunosuppression. n Autres causes?
+ LNH Diagnostic n Circonstances de découverte : n Adénopathie (peu douloureuse) n Tous les organes peuvent être atteints (tube digestif, sphère ORL, peau, cerveau ) n Diagnostic : n Biopsie (ganglionnaire ou tissulaire) indispensable. n Histologie classique, immunomarquage, cytogénétique, biologie moléculaire. n Schématiquement LNH de bas grade et LNH de haut grade (classification OMS).
+ LNH: haut grade vs bas grade Haut grade Bas grade Présentation Agressive Indolente Survie sans traitement courte longue Guérison possible OUI NON (stades disséminés)
+ LNH Bilan d extension (1) n Examen clinique complet, n état général (indice de Karnofski ou OMS) n examen ORL n Bilan biologique n NFP, LDH, β 2 microglobuline
+ Évaluation de l état général n Indice de l OMS n 0: parfait état général. Pas de symptômes en relation avec la maladie n 1: bon état général MAIS symptômes en relation avec la maladie n 2: état général altéré. Réduction de l activité ambulatoire. Assis ou alité < 50% du temps n 3: état général altéré. Réduction de l activité ambulatoire. Assis ou alité > 50% du temps n 4: pas d activité ambulatoire. Alité en permanence
+ LNH Bilan d extension (1) n Examen clinique complet, n état général (indice de Karnofski ou OMS) n examen ORL n Bilan biologique n NFP, LDH, β 2 microglobuline n Ponction lombaire +/- n Biopsie médullaire
+ LNH Bilan d extension (2) n Examens d imagerie n Radiographie pulmonaire n scanner thoraco-abdomino-pelvien n scintigraphie TEP n autres explorations en fonction de la symptomatologie (gastroscopie ) n Résumé sous la classification d Ann Arbor
+ Classification d Ann Arbor n I 1 aire ganglionnaire n II 2 aires ganglionnaires du même coté du diaphragme n III 2 aires ganglionnaires de part et d autre du diaphragme n IV atteinte médullaire et/ou viscérale
+ Bilan pre-thérapeutique n NFP, Fonction hépatique et rénale n Evaluation de la fonction cardiaque (avant anthracyclines) n Fraction d Ejection du Ventricule Gauche (échographie ou scintigraphie), n ECG n Cryoconservation de sperme
+Traitement des LNH agressifs (1) n Se veut curatif même en cas de LNH étendu n Protocoles d immuno-chimiothérapie: n AC monoclonal dirigé contre les lymphocytes B (Rituximab) n Chimiothérapie conventionnelle (anthracyclines, poison du fuseau, cyclophosphamide)
+ Traitement des LNH agressifs (2) n Intensification avec auto greffe de cellules souches périphériques n formes de mauvais pronostic (?) n rechutes n Radiothérapie dans les formes localisées en complément de la chimiothérapie
+ Complications du traitement des LNH agressifs n Immédiates : n Cytopénies n Neutropénie: G-CSF Neupogen ; Granocyte n ± anémie, thrombopénie n Nausées/vomissements n Alopécie n Différées n Insuffisance cardiaque congestive
+ Autogreffe de cell. souches périphériques n Plusieurs étapes n Chimiothérapie conventionnelle d induction n Recueil de CSP par cytaphérèse n Conditionnement n Transfusion des CSP n Aplasie n Surveillance en unité spécifique n Facteurs de croissance/transfusions n antibiotiques
+ Traitement des LNH indolents (1) n N est habituellement pas curatif (sauf LNH localisé) n Abstention thérapeutique en cas de faible masse tumorale n Radiothérapie dans les formes localisées. n Chimiothérapie n AC monoclonal dirigé contre les lymphocytes B (inertes ou radiomarqués) n anthracycline, Endoxan, un poison du fuseau et des corticoïdes (à doses moindres que pour les LNH agressifs) n fludarabine
+ Traitement des LNH indolents (2) n Plus rarement : n Intensification avec auto greffe de CSP dans les rechutes n (Allogreffe de moelle chez les sujets jeunes (seul traitement curatif))
+ Lymphome de Hodgkin n Syndrome lymphoprolifératif chronique caractérisé par la présence de cellules de Reed-Sternberg. n Circonstances de découverte : - Adulte jeune - Adénopathies localisées (cervicales ou médiastinales) - Fièvre au long cours, signes généraux (amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes)
+ Lymphome de Hodgkin bilan (1) n Diagnostic : Biopsie ganglionnaire indispensable n Examen clinique n Recherche de signes généraux (amaigrissement > 10% du poids du corps, fièvre > 38 C, sueurs nocturnes) n Examen clinique complet, examen ORL
+ Lymphome de Hodgkin bilan (2) n Examens biologiques n Recherche d un syndrome inflammatoire n VS, CRP (et bilan biologique complet) n Biopsie ostéo-médullaire n Imagerie n Radiographie pulmonaire, scanner thoraco-abdominopelvien, scintigraphie TEP n Résumé sous la classification d Ann Arbor
+ Lymphome de Hodgkin Bilan pre-thérapeutique n NFP, Fonction hépatique et rénale n Evaluation de la fonction cardiaque (avant anthracyclines) n Fraction d Ejection du Ventricule Gauche (échographie ou scintigraphie), n ECG n Cryoconservation de sperme
+ Lymphome de Hodgkin traitement n Formes localisées: n Courte chimiothérapie n Irradiation des aires ganglionnaires initialement envahies n Formes disséminées: n Chimiothérapie n adriamycine, Bléomycine, Velbé, Déticène, Caryolysine, Oncovin, Natulan et corticoïdes
+ Lymphome de Hodgkin Complications du traitement n Immédiates n Cf. LNH n A long terme n infections virales (zona) n hypothyroïdie, n Cardiaques: péricardite, sténoses coronariennes, insuf. cardiaque n azoospermie, ménopause précoce, n cancers secondaires (LNH, myélodysplasie, tumeurs solides)
+ Lymphome de Hodgkin pronostic n Survie: n n n Stades I/II : 85% à 10 ans Stades III A: 70% à 10 ans Stades III B/IV : 50% à 10 ans
+ Leucémie lymphoïde chronique (LLC) n Prolifération monoclonale de petits lymphocytes matures responsable d une infiltration médullaire, sanguine et souvent ganglionnaire. n Circonstances de découverte : n Après 50 ans n Hémogramme systématique n Polyadénopathies n complications (infectieuses)
+ LLC Diagnostic n Examen clinique n ADP symétriques n splénomégalie inconstante n Examens biologiques n NFP : hyperlymphocytose et plus tardivement insuffisance médullaire. n Phénotype lymphocytaire sur sang circulant. n Myélogramme non indispensable.
+ LLC bilan n Examen clinique complet n Bilan biologique : n NFP, CRP, LDH, EPS n Classification n nombre d aires ganglionnaires atteintes n thrombopénie n anémie
+ LLC complications n Transformation en LNH de haut grade n Infections n Insuffisance médullaire n Anémie Hémolytique Auto-Immune, thrombopénie
+ LLC Traitement n Abstention thérapeutique en cas de faible masse tumorale n Chimiothérapie n orale (chlorambucil) n IV (anthracycline, Endoxan, poison du fuseau et des corticoïdes) ou fludarabine n AC monoclonal dirigé contre les LB (rituximab) n Allogreffe de moelle seul traitement curatif (nombre très limité de patients). n Gammaglobulines en cas d hypogammaglobulinémie symptomatique.
+ Le myélome (maladie de Kahler) n Prolifération plasmocytaire monoclonale caractérisée par une infiltration plasmocytaire de la moelle responsable de la synthèse d une immunoglobuline monoclonale (complète ou chaîne légère) et de symptômes osseux.
+ Myélome Circonstances de découverte n Après 60 ans n Douleurs osseuses, fracture pathologique n Examens biologiques systématique n anémie macrocytaire arégénérative, n VS accélérée, n pic à l électrophorese des protéines sériques
Pic électrophorétique
+ Myélome diagnostic n Ig monoclonale sur l EPS (et immunofixation) ou présence de chaînes légères d Ig dans les urines (protéinurie de Bence Jones) n Infiltration médullaire plasmocytaire n Insuffisance médullaire n Lacunes à l emporte pièce sur les radiographies du squelette
+ Myélome Bilan n NFP, créatinine, calcémie, dosage pondéral des Ig physiologiques, β2-microglobuline, CRP. n Protéinurie des 24 H (Bence Jones) n Myélogramme (et cytogénétique) n Radiographies du squelette
+ Myélome pronostic n Masse tumorale évaluée par Durie et Salmon (valeur du pic monoclonal, calcémie, anémie, nbre de lésions osseuses) n Plus récemment : β2-microglobuline et anomalies cytogénétiques
+ Myélome complications (1) n Osseuses : n fractures pathologiques, compression médullaire, hypercalcémie n Hématologiques : n insuffisance médullaire n Rénales : n insuffisance rénale (NTI, hypercalcémie, hyperuricémie)
+ Myélome complications (2) n Infectieuses : n hypogammaglobulinémie, insuffisance médullaire, (traitement) n Syndrome d hyperviscosité : n rare, céphalées, somnolence, coma, œdème rétinien, syndrome hémorragique
+ Myélome traitement spécifique n Abstention thérapeutique en cas de faible masse tumorale n Chimiothérapie : n orale (melphalan, prednisone, Thalidomide) n IV (association Velcade, Thalidomide,dexaméthasone) n Intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches chez le patient de moins de 65 ans
+ Myélome traitement symptomatique n Bisphosphonates n Arédia, Zométa n prévention de l hypercalcémie et des complications osseuses, hypercalcémie, douleurs osseuses n Soutien transfusionnel n Antalgiques et irradiation de localisation douloureuse osseuse
+ Les leucémies aigues
+ Les leucémies aigues n Ensemble d hémopathies malignes qui présentent: n La prolifération d éléments anormaux n Un défaut de production des éléments sanguins murs circulants en relation avec un arrêt de différenciation et de prolifération (insuffisance médullaire) n On distingue n Les LA Myéloblastiques (LAM) n Les LA Lymphoblastiques (LAL)
+ Les leucémies aigües épidémiologie n 10 nouveaux cas/100 000 hbs n Age n LAL pic à 5 ans puis après 60 ans n LAM après 40 ans
+ Leucémies aigües étiologies n Agents chimiques: benzène, chimiothérapie n Agents physiques: Rx ionisantes n Agents viraux: HTLV n Facteurs constitutionnels: trisomie 21 n États pré leucémiques: myélodysplasie
+ Leucémies aigües circonstances de découverte n Signes d appel n AEG, anorexie, amaigrissement, fièvre n Examen clinique n Prolifération tumorale n Splénomégalie, hépatomégalie, ADP n Inhibition de l hématopoïèse n Anémie n Neutropénie n thrombopénie
+ Leucémies aigües diagnostic n Hémogramme n Présence de cellules tumorales (blastes) n Neutropénie, anémie, thrombopénie n myélogramme n Moelle riche et envahie n Cytochimie, immuno-phénotypage, caryotype
+ Leucémies aigües traitement n Se veut curatif n Nécessite l obtention d une RC après utilisation de chimiothérapie myéloablative n Plusieurs étapes n Induction, consolidation, entretien n Équipe spécialisée
+ Rôle de l IDE en onco-hématologie
+ Rôle de l IDE en oncohématologie: technique n Produits de chimiothérapie n Analyse de la prescription n Préparation n Administration (sur cathéter central) n Surveillance de l administration n Produits «d accompagnement» n Produits sanguins n Aide aux gestes médicaux
+ Rôle de l IDE en onco-hématologie: conseil n Effets indésirables et prévention n alopécie n nausées n Régime alimentaire n Aide à la compréhension du diagnostic et du traitement
+ Rôle de l IDE en onco-hématologie: soutien n du patient n de sa famille (avec équipe de psychologues)