Prise en charge de la douleur provoquée lors d examens en imagerie médicale Michel Berger Manipulateur, Brigitte Terrier Infirmière référente douleur, Emmanuelle Ancel-Berger Manipulatrice référente douleur. Service d Imagerie Médicale du Centre Hospitalier de la Région d Annecy Haute Savoie CHRA. Annecy (74) Introduction Beaucoup de chemin parcouru depuis février 2009, date à laquelle une prise de conscience collective permet de travailler sur la prise en charge de la douleur induite lors de certains examens effectués dans notre service. Devant la douleur physique et psychique générée par l utilisation du mammotome, une cellule de travail se met en place pour aider le personnel médical et paramédical qui se sentent démunis. Depuis, cette prise en charge de la douleur est devenue l axe principal de l ensemble des acteurs du service d imagerie. L équipe encadrante a intégré cette action dans le projet de service. Un travail de grande envergure en collaboration avec l antenne douleur du CHRA et l aide du CNRD, nous permet d étendre nos actions à un plus grand nombre d examens radiologiques conventionnels, à l IRM et en salle d urgence. Contexte Le service d Imagerie Médicale au sein d un Centre Hospitalier Régional, comporte un plateau technique à la hauteur des besoins du département et de la région : une IRM sur site, deux scanners multi barrettes, cinq salles de Radiologie Conventionnelle dont deux dédiées aux urgences, trois salles d échographie, une salle de mammographie, une salle de macrobiopsie. Le personnel paramédical et médical est composé de : deux infirmières dont une référente douleur formée à l hypnose, trente-cinq manipulateurs non dédiés à un poste dont une référente douleur et huit formés à l hypno-analgésie, cinq formés à la macro-biopsie, quatre agents logistiques, un cadre de santé, neuf secrétaires et dix médecins radiologues dont deux utilisant le mammotome et formés à l hypnose.
Actions menées La prise de conscience de l ensemble des acteurs du service, ainsi que la présence de référentes douleur permettent une meilleure efficacité de notre prise en charge de la douleur au quotidien. Plusieurs moyens mis en place font leurs preuves depuis 2009. En 2012, un groupe (médecin radiologue, manipulateur) s est penché sur le problème de la douleur induite lors d un examen radiologique aux urgences, chez les patients fracturés ou luxés. L examen réalisé dans l urgence ne pouvait être fait dans les meilleures conditions de qualité et de confort pour le patient. Une E.P.P. (Evaluation des Pratiques Professionnelles) a été réalisée sur cent patients avec une série de questions qui leur ont été posées au moment de l acte radiologique (cf. annexe1). De cette analyse, faite en relation avec le SIEM (Service d Information et d Evaluation Médicale) du CHRA est ressorti a abouti à un protocole sur l utilisation du Perfalgan, maintenant validé par les instances. Depuis on note une nette amélioration de la prise en charge de ces patients. Moyens médicamenteux MEOPA (Mélange Equimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote), utilisation généralisée grâce à la formation de la majorité des manipulateurs ainsi que des médecins. La formation est assurée par les Infirmiers Ressources Douleur de l antenne douleur du centre hospitalier. Protocole mise en place et corrigé en 2004. Anesthésie locale avec Lidocaïne et bicarbonate de sodium (20% de bicarbonate, 80% de lidocaïne) : diminue la douleur (brûlure) provoquée par l infiltration d anesthésie locale. Testé avec succès, ce mode d anesthésie est validé par les instances du CHRA. Protocole écrit et mis en place par le service en 2009. Il a été validé par le Comité de Lutte Contre la Douleur. EMLA Crème anesthésiante proposée et prescrite, lors de la prise de rendez-vous pour les enfants et les patients souffrant de pathologies nécessitant souvent une pose de cathéter (oncologie, dialyse ). Antalgiques : Perfalgan injectable et éventuellement morphine. Homéopathie : prescrite avant un geste invasif à visée anti hémorragique (arnica et bellis Perennis 9CH) et anxiolytique (Gelsemium 15CH, Ignatia 15CH).
La plupart de ces protocoles sont accessibles et consultables par tous sur le site intranet du CHRA. Moyens utilisant des supports techniques Généralisation de l utilisation des matelas de transfert. Un gros travail est fait au service des urgences pour systématiser cette utilisation pour le confort du patient et limiter les risques de lombalgie et autres pathologies du personnel soignant. Achat de cales mousse de plusieurs dimensions et plusieurs formes. Matelas de confort sur les tables radio pour les examens qui demandent du temps. Autres moyens non pharmacologiques Utilisation de l hypno-analgésie : Comment sommes-nous venus à cette méthode? Historique de la mise en route : La visualisation d une vidéo d un geste en radiologie sous hypno-analgésie a éveillé la curiosité de certaines de nos collègues. Elles se sont renseignées sur les possibilités et les moyens de formation à cette technique. En 2009 nous avons essuyé un refus de prise en charge par la formation continue du centre hospitalier. La recherche d un mécénat pour cette formation, nous a amené vers la fondation APICIL. Nous avons élaboré en collaboration avec les Infirmiers Ressources Douleur de l antenne douleur un dossier très complet pour justifier et documenter notre demande. En 2011, la première formation «Initiation à l hypnose Ericksonienne et aux thérapies brèves» pour un médecin, une infirmière et deux manipulatrices a eu lieu. (Stage à Vaison la Romaine encadré par le Docteur Bellet). La formation est réalisée en deux temps : un premier module de sept jours permettant de découvrir la méthode. Au fil de cette formation sont acquis les aspects techniques et philosophiques de l hypnose. Cette première étape de la formation est une découverte par des mises en situation tout au long du stage. Puis, retour dans le service pour une mise en application sur le terrain et une assimilation des premiers apprentissages. Dans le service d imagerie nous choisissons un deuxième module, «analgésie douleur aigüe et hypnose». Durant celui-ci nous acquérons des techniques plus spécifiques de l hypnoanalgésie, afin d avoir un autre regard sur le patient, d être à son écoute, d être attentif à son ressenti et à la perception de sa douleur.
L approche du soin est donc plus personnalisée. Le soignant utilise des mots, des phrases, un ton de voix monocorde qui apaisent le patient et qui facilitent le geste purement technique du radiologue ou du manipulateur. En juin 2012, un médecin et deux manipulatrices bénéficient de cette formation pour développer l hypno-analgésie dans le service. Petit à petit l hypnose prend sa place dans le service. On l utilise avec l accord des patients pour un certain nombre d examens : ponction, drainage sous échographie, gastrojéjunostomie, néphrostomie, pose de Picc-Line. Les médecins radiologues convaincus des bienfaits de la technique, sont de plus en plus demandeurs. Le patient est réceptif, le geste se déroule plus simplement Aux vues des résultats et après discussions avec les responsables administratifs de l hôpital, il est décidé que la formation en hypno-analgésie entre dans le plan de formation du centre hospitalier. En juin 2013, trois manipulateurs suivent le premier stage d initiation, suite en octobre pour le module douleur. Lors de la session apprentissage de cette année, trois infirmières, un infirmier anesthésiste et deux psychologues du CHRA suivent également la formation. Une réelle dynamique d établissement est lancée. A ce jour sept manipulateurs, une infirmière et deux radiologues du service d imagerie sont formés à l hypno-analgésie. On peut noter un réel changement de comportement de l ensemble des professionnels du service. Actuellement certains développent la mise en place de l hypno-analgésie, pour la prise en charge des patients des urgences. Grâce à la détermination des initiateurs du projet de 2009, du soutien des chefs de service et de l ensemble de l équipe qui les ont encouragés dans leurs démarches, les formations à l hypnose ont pu être réalisées. Hier le Rêve de l hypnose est devenu aujourd hui, Réalité.
Annexe 1 : Evaluation des Pratiques Professionnelles
Références : http://cnrd.fr/img/pdf/terrier.pdf http://cnrd.fr/img/pdf/terriera2.pdf