Métastases vertébrales

Métastases vertébrales Une stratégie émergente Dr POUIT Bruno, Neurochirurgien Dr DUTERTRE Guillaume, Neurochirurgien Dr POUIT, Dr DUTERTRE; Praticiens de l Institut Curie

Métastase vertébrale «L urgence du vendredi soir» A ce stade La prise en charge est difficile La chirurgie sera lourde Les suites seront difficiles Les résultats seront décevants Equipe rôdée: Anesthésiste expérimenté Opérateur entrainé IBODE formée aux techniques Connaissant les matériels Equipe reposée Cette chirurgie ne s applique pas au contrainte de la cancérologie

Dans ces conditions: nécessitéd avoir un bilan pour y voir plus claire! Pour le chirurgien seul, et ne prenant pas habituellement en charge les métastases du rachis Pronostic: cotation de TOKUHASHI(1990-1998) Etat général (indice de Karnofsky) Nombres de métastases osseuses extra-rachidiennes Nombres de métastases rachidiennes Métastases viscérales Siège du cancer primitif Atteinte médullaire (Frankel)

Le bilan Les troubles neurologiques: échelle de Frankel Etat général: indice de Karnofsky Activitéprofessionnelle et physique: 80 100% Activitédomestique : 50 70% Incapacitépour les besoins élémentaires: 10 40% Frankel A: Paralysie sensitivo-motrice complète Frankel B: Paralysie motrice, sensitive incomplète Frankel C: Paralysie sensitivo-motrice incomplète Frankel D: Motriciténormale ou modérément altérée et/ou troubles sphinctériens Frankel E: Examen neurologique normal.

Critères d évaluation Score Mauvais (K 10 40%) 0 Etat général Moyen (K 50 70%) 1 Bon (K 80 100%) 2 3 0 Nombres de méta os extra-rachis 1 2 1 0 2 Le bilan général 3 0 Nombres de méta rachidiennes 1 2 1 0 2 Non Extirpables 0 Métastases viscérales Extirpables 1 Pas de métastases 2 Poumon, estomac, œsophage, vessie, ostéosarcome, pancréas 0 Vésicule biliaire, non identifié 1 Siège du cancer primitif Aucun 2 Rein, utérus, autre 3 Rectum 4 Thyroïde, prostate, sein, tumeur carcinoïde 5 Complète: Frankel A, B 0 Atteinte médullaire Incomplète: Frankel C,D 1 Pas d atteinte: Frankel E 2

Le pronostic prédictif: Critères de TOKUHASHI (1998) Score total Pronostic prévisible 0 8 < 6 mois 9 11 > 6 mois 12 15 > 1 an Et après.

Place de la chirurgie: schéma Les critères cliniques directeur Utilisation du score de Tokuhashi(1998) Score 8 Soins palliatifs Score 9 11 Chirurgie palliative Score 12 Chirurgie excisionnelle

Il y a 8 ans: ce que l on écrivait Chirurgie palliative: arbre décisionnel Trouble neurologique Oui Non: Chirurgie Franckel A Franckel B,C,D Etude des 3 critères Douleur? Risque mécanique? Type histologique du primitif? Stade dépassé soins palliatifs chirurgie? Chirurgie en urgence Décompression neurologique étude des 3 critères Radio, chimiorésistance: Exérèse Douleur radiculaire: neurolyse ou radicotomie Rachialgie: vertébroplastie, arthrodèse Instabilité: arthrodèse, vertébroplastie

Score de Tomita Grade de malignité Tumeurs à croissance lente: sein, prostate, thyroide 1 pt Tumeurs à croissance modérée, utérus, rein 2 pts Tumeurs à croissance rapide: poumons, côlon, estomac,inconnu 4 pts Métastases viscérales: Absence 0 pt Opérable 2 pts Inopérable 4 pts Métastases osseuses: Isolée 1 pt Multiples 2 pts Encore plus imprécis. Et inadaptéaux enjeux Tomita, Spine,february 2001 Score de Tomita 2-3: chirurgie curative type vertébrectomie 4-5: chirurgie intra lésionnelle 6-7: chirurgie palliative type laminectomie + arthrodèse 8-10: Traitement médical

ltomita type 1 à 3: vertebrectomie total ltomita type 4 à 6: vertebrectomie partielle ltomita type 7: chirurgie palliative

La prise en charge dédiée doit se faire bien avant.. Par un médecin, chirurgien du rachis métastatique Au stade de la douleur

Symptomatologie précoce Il faut écouter le patient Levack P et coll., Clinical Oncology, 2002 Douleur: 94% cas Durée: ~ 3 mois Signes fonctionnels: ~2 mois < diagnostic

Objectifs fonctionnels Traitement étiologique de la douleur Améliorer ou préserver la fonction: «autonomies ambulatoire et sphinctérienne» Abrahm J.L.et coll., JAMA,2008

Les problématiques La faillite mécanique L épidurite préambule

Anatomophysiopathologiede l atteinte rachidienne Douleur : S.F le plus fréquent Dans l épidurite (dl.) Compression radiculo-/médullaire EPIDURITE INFLAMMATOIRE P intra-osseuse Tumeur + oedème Evolution de la maladie Stimulation nocicepteurs Médiateurs inflammation (IL, TNf)

Anatomophysiopathologie de l atteinte rachidienne Douleur : S.F le plus fréquent (dl.) µ Fractures Dans la faillite MECANIQUE Perte osseuse INSTABILITE Fractures (dl. aîgues) Déformation (dl. chroniques)

Métastase rachidienne Le problème fonctionnel La douleur La motricité Les sphincters

Le Risque de La Faillite

Evitable?

La faillite mécanique C est QUOI? Peut on apprécier le risque?

Spine, 2009; BILSKY, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York Survie des patients L enjeu fonctionnel important Techniques évoluent Evolution des concepts

SCORE D INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE A Novel Classification System for Spinal Instability in neoplasic disease An Evidence-Based Approach and Expert Consensus from the Spine Oncology Study Group Fisher C.G., DiPaola C.P., Bilsky et coll. (+Tomita), 2010, Spine DONNEE CLINIQUE: 1 Douleur mécanique ou positionnelle DONNEES RADIOLOGIQUES: 2 Qualité lésion osseuse 3 Localisation rachidienne tumorale 4 Statique vertébrale 5 Envahissement du corps vertebral 6 Envahissement de l arc postérieur

Score d instabilité rachidienne néoplasique: Donnée clinique 1 - Douleur: Améliorée en décubitus et/ou associée aux mouvements / position en charge Occasionnelle mais non mécanique Absente Données neuroradiologiques: 2 - Localisation 2 TopoZone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) 3 - Qualité de l os Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normal (équilibre sagittal) 3 1 0 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 5 - Fracture / Tassement > 50% < 50% Aucun mais envahissement corporéal > 50% Aucun 3 2 1 0 6 - Atteinte des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fracture: facettes, pédicules ou articulations costovertébrales) Bilatérale Unilatérale Aucune 3 1 0

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18 1- Signe clinique: la douleur Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge Occasionnelle mais non mécanique Absente Données neuroradiologiques: 2 - Topographie 3 - Qualité de l os Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique TOTAL / 18 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normale (équilibre sagittal) 5 - Fracture/tassement > 50% < 50% aucun mais envahissement corporéale > 50% Aucun 6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou élements costo-transversaux bilatéral unilatéral aucun 3 1 0 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 3

SCORE D INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE Stable: 6 Potentiellement instable: 7 12 INSTABLE:13 18 «Un score 7 justifie une consultation chirurgicale» Fischer CG et coll., Spine, 2010 REPRODUCTIBILITE -inter observateur: 0.84 -intra observateur: 0.88 SENSIBILITE / Lésions potentiellement instable: 95.7% SPECIFICITE / lésions instables: 79.5% Fournez DF et coll., J Clin Oncol, 2011 Consultation de Dépistage Mais Lésions multiples (adjacentes ou non) ATCD -Laminectomie -Radiothérapie Poids patients, niveau d activité Contraintes rachidiennes non pris en compte.

EVALUATION DE LA DESTABILISATION ET DU RISQUE FRACTURAIRE DANS LES METASTASES RACHIDIENNES ANTICIPER LA FAILLITE MECANIQUE DOULEUR DOULEUR CHRONIQUE COMPRESSION NEUROLOGIQUE

Radiothérapie conventionnelle Effet remodelage osseux: délai de 2 à4 mois risque fracturaire si instabilité préexistante Myélome : 41 % patients irradiés (Patel B. et coll., Cancer, 2007) Radiothérapie: facteur significatif survenue fracture pathologique (Saad F. et coll., Cancer 2007) Ø effet sur la statique rachidienne

Radiochirurgie risque de fracture du rachis +++++ x 20 si lésion lytique corporéale > 40% X 7 si lésion lytique / «mixte» X5 si lésion thoracolombaire / lésion > T10 Robe P.S. et coll, J. Clin. Oncol., 2009

La faillite mécanique et radiothérapie KC de l œsophage Douleur depuis 4 mois Meta osseuse unique Radiothérapie BOUM CRAC. Et la soliditéosseuse?

Douleur rachidienne morphinorequérente Découverte d un myélome Radiothérapie à visée antalgique

ECHELLE DE COMPRESSION EPIDURALE Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale Bilsky M.H. et coll., Spine, 2010 IRM, coupes axiales, T2 L épidurite..

Absence de douleur Absence de trouble neurologique Suivi au PET ou TAP Evolution en 3 mois Grade A1 Grade B

Cancer du poumon Douleur se majorant Apparition d une paraplégie 3 mois plus tard Grade B Grade C Faillite de la prise en charge?

Femme de 63 ans Douleur morphinorequérente Myélome osseux Stabilisation rachidienne Puis radiothérapie 3 mois après

En Pratique Douleur? Dans tous les cas de faillite mécanique ou d épidurite symptôme précoce et constant «Toute douleur rachidienne est une métastase m jusqu à preuve du contraire» problème avec traitement morphinique au long cours

Stratégie Prises en charge précoces PEC précoce de la douleur Traitements moins invasifs

Traitements moins invasifs Objectif FONCTIONNEL Prise en charge précoce

Cahier des charges Perturber le moins possible le calendrier de la prise en charge oncologique. Techniques moins invasives percutanées (et ambulatoires )

Cancer du sein Cervicalgie Collier cervicale mousse radiothérapie

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18 1- Signe clinique: la douleur Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge Absente Occasionnelle mais non mécanique 3 1 0 Données neuroradiologiques: 2 - Topographie 3 - Qualité de l os Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique TOTAL / 18 9 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normale (équilibre sagittal) 5 - Fracture/tassement > 50% < 50% aucun mais envahissement corporéale > 50% Aucun 6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou élements costo-transversaux bilatéral unilatéral aucun 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 3 1

Majoration des cervicalgies

Arthrodèse occipito cervicale

Alternative: prise en charge précoce? Cancer du sein 68 ans Cervicalgie Femme sportive (natation: 8 heure par semaine)

Atteinte de C2: destruction lytique

Stenting de C2, spondyloplastie

Chimiothérapie à 3 Semaines Reprise de la natation à 3 mois sans limitation de la rotation et de la flexion de la tête

Femme de 52 Cancer du sein Active Cervicalgie depuis 5 mois puis NCB bilatérale

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18 1- Signe clinique: la douleur Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge Absente Occasionnelle mais non mécanique 3 0 1 Données neuroradiologiques: 2 - Topographie 3 - Qualité de l os Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique TOTAL / 18 13 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normale (équilibre sagittal) 5 - Fracture/tassement > 50% < 50% aucun mais envahissement corporéale > 50% Aucun 6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou élements costo-transversaux bilatéral unilatéral aucun 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 3 1 1

Femme de 68 ans Cancer du sein Cervicalgie depuis 1 mois

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18 1- Signe clinique: la douleur Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge Absente Occasionnelle mais non mécanique 3 0 1 Données neuroradiologiques: 2 - Topographie 3 - Qualité de l os Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique TOTAL / 18 12 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normale (équilibre sagittal) 5 - Fracture/tassement > 50% < 50% aucun mais envahissement corporéale > 50% Aucun 6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou élements costo-transversaux bilatéral unilatéral aucun 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 3 1 1 0

Cancer du sein Atteinte lytique T2 Consolidation osseuse?

Radiothérapie 3 mois plus tard Faillite de la prise en charge Arthrodèse

Arthrodèse cervico-dorsale

Le problème des arthrodèses sur os fragile Bloquent les articulations Fixation sur os mou «débricolage» Artéfacts sur IRM de suivi les douleurs résiduelles

Homme 67 ans Cancer du poumon Métastase osseuse Douleurs morphinorequérentes depuis 2 mois. Pas de déficit neurologique

Evaluation du score d instabilité

Arrêt des morphiniques, radiothérapie à J6 chimiothérapie à 3 Semaines Patient ambulatoire

Cancer du col Rachialgie dorso-lombaire Atteinte lytique de T 10

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18 1- Signe clinique: la douleur Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge Absente Occasionnelle mais non mécanique Données neuroradiologiques: 2 - Topographie 3 - Qualité de l os Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique TOTAL 9 / 18 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normale (équilibre sagittal) 5 - Fracture/tassement > 50% < 50% aucun mais envahissement corporéale > 50% Aucun 6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou élements costo-transversaux bilatéral unilatéral aucun 3 0 1 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 3 Privilégier traitement percutané Permet: Radiothérapie rapide dès J2 ou J3 Poursuite de la chimiothérapie sans interruption Intégrer le geste dans la prise en charge globale sans retarder les traitements de la maladie

Cancer du sein: évolution osseuse en 12 mois Atteinte de T11

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18 1- Signe clinique: la douleur Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge Absente Occasionnelle mais non mécanique Données neuroradiologiques: 2 - Topographie 3 - Qualité de l os Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique TOTAL 4 / 18 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normale (équilibre sagittal) 5 - Fracture/tassement > 50% < 50% aucun mais envahissement corporéale > 50% Aucun 6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou élements costo-transversaux bilatéral unilatéral aucun 3 0 1 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 3 1 3 3 0 2 0 2 0 2 0 0

Intérêt du suivi spécifique Par médecin, chirurgien s occupant de cette problématique osseuse, neurologique et donc fonctionnelle

Douleur jonction dorso-lombaire Cancer du sein: évolution en 3 ans

Spondyloplastie T12L1L2 Disparition des douleurs

T8 2 ans après T8 T9 2 ans après T9

Spondyloplastie T8T9T10 Poursuite de la prise en charge? Poursuite évolutive!!!!

Evolution en 3 ans

Atteinte majeure pan rachidienne Cancer du sein rechute osseuse Atteintes lytiques Cancer du sein

Score d instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18 1- Signe clinique: la douleur Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge Absente Occasionnelle mais non mécanique 3 0 1 Données neuroradiologiques: 2 - Topographie 3 - Qualité de l os Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique TOTAL / 18 16 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation «de novo» (cyphose, scoliose) Alignement normale (équilibre sagittal) 5 - Fracture/tassement > 50% < 50% aucun mais envahissement corporéale > 50% Aucun 6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou élements costo-transversaux bilatéral unilatéral aucun 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 3 1 3 1

Cancer du poumon, atteinte osseuse Douleur dorsale

3 mois plus tard

Analyse du dossier Faire IRM

Chirurgie dans un centre non dédié en urgence

CONCLUSIONS: Métastase: Risque FRACTUREvertébrale élevée Risque d EPIDURITE Q de vie Importance de la prise en charge PRECOCEde la douleur (avant même la fracture) Imagerie adaptée CONSULTATION RACHIS dépistage PEC spécifique Geste INTEGRE dans la P.E.C. thérapeutique globale Objectif: réduction de la douleur, arrêt des antalgiques, amélioration de la qualité de vie

En pratique Prise en charge spécialisée pour toute lésion osseuse secondaire et/ou épidurite