«Examiner un vertigineux en dix points»

Quelques mots de physiologie

Capteurs vestibulaires Epithélium neurosensoriel Utricule et saccule (organes otolithiques) 3 canaux semi circulaires

Système de l équilibre: quelles explorations? CAPTEURS SENSORIELS Système Système Système vestibulaire visuel proprioceptif CENTRES INTEGRATEURS Noyaux vestibulaires et cortex (intégration et hiérarchisation des informations périphériques) REPONSE MOTRICE Muscles squelettiques, oculomotricité POSTUROGRAPHIE VNG

1. Priorité à la Clinique

Vertige: définition clinique Illusion de déplacement, sensation de mouvement sans déplacement réel. Le vertige est le plus souvent est typiquement giratoire. Il faut en rapprocher les sensations d instabilité, de tangage

Symptômes associés parfois au premier plan: Anxiété parfois très marquée Signes neurovégétatifs, : nausées, vomissements, pâleur, sueurs, hypotension, lipothymies. Symptômes digestifs «trompeurs» La perte de connaissance est exceptionnelle et doit faire douter du diagnostic de vertige.

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence

Rechercher des éléments d urgence Antécédents et facteurs de risque cardio-vasculaires Sujet âgé Vertige brutal + Céphalées Symptômes associés : moteurs, sensitifs, troubles de la déglutition... Rechercher: Nystagmus vertical présent à la fixation Signes Neurologiques Pour suspecter: Syndrome de Wallenberg Infarctus cérébelleux IRM Orientation rapide vers une Unité d Urgences vasculaires cérébrales

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige»

Eliminer les Faux vertiges La description clinique: écouter le patient raconter ses symptômes, les préciser Les antécédents cardio-vasculaires, neurologiques et métaboliques Malaises, lipothymies...de causes diverses: neurologiques, cardiaques, métaboliques Vertige des hauteurs=perte brutale des références visuelles Mal des transports, cinétoses

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige» 4. Caractériser le symptôme: durée, signes associés et facteur déclenchant.

Le patient Age Profession Mode de vie Facteur déclenchant Profil psychologique

Les symptômes: pour s orienter: 3 questions 1. Durée 2. Signes associés 3. Antécédents et contexte Chirurgicaux Traumatiques

Durée Signes associés Antécédents Vertige Positionnel Paroxystique Bénin Névrite vestibulaire Minute Aucun Trauma, parfois minime, ancien Heures Jours Aucun Aucun Maladie de Menière Minutes heures Triade Acouphènes, surdité et vertiges Aucun (familiaux?) Symptomatologie atypique, dissociée: pathologie neurologique, tumorale

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige» 4. Caractériser le symptôme: durée, signes associés et facteur déclenchant. 5. Un signe d examen: le nystagmus spontané

Examen clinique du patient vertigineux Signes d atteinte vestibulaire périphérique: nystagmus spontané

Recherche de déviation segmentaire Déviation des index Test de Romberg Test de Fukuda Marche en étoile Limites: sujet âgé, troubles neurologiques, ostéo-articulaires

Examen clinique du patient vertigineux Examen otoscopique Examen pharyngo-laryngé Examen des paires crâniennes (V,VII, nerfs mixtes...) Examen neurologique Pathologies associées (neuro, ostéo-articulaire, cardio-vasculaire...) Correction visuelle adaptée?

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige» 4. Caractériser le symptôme: durée, signes associés et facteur déclenchant. 5. Un signe d examen: le nystagmus spontané 6. Le VPPB: les cristaux dans tous leurs états

Quand penser au VPPB? 1. Survenue en décubitus 2. Durée brève 3. Intensité variable 4. Absence de signe associé

Principes généraux 1. Un cadre: le Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB). 2. Différencier les manœuvres diagnostiques des manœuvres thérapeutiques. 3. Pas de manœuvre thérapeutique sans certitude diagnostique. 4. Absence d efficacité: ne pas renouveler la manœuvre sans bilan

Sémiologie (1) Vertige déclenché par des mouvements stéréotypés de la tête en particulier en décubitus. Quatre critères sont nécessaires : 1. La présence d une sensation rotatoire avec illusion de mouvement avec ou sans perception visuelle d une rotation du décor ; 2. La durée transitoire du symptôme, généralement inférieure à une minute ; 3. Les circonstances de survenue du vertige au décours immédiat d un changement d orientation de la tête ; 4. La reproductibilité du vertige dès que le patient place sa tête dans certaines positions.

Sémiologie (2) Symptômes stéréotypés et se répétant à une fréquence variable. Signes d accompagnement: cervicalgies modérées, signes neurovégétatifs : nausées, vomissement, pâleur, sueurs.. voir de céphalées chez un patient habituellement exposé à ce symptôme en cas de stress. Les symptômes auditifs, neurologiques ou la survenue d une perte de connaissance sont absents lors du VPPB.

Identifier le canal en cause: plus fréquent canal postérieur (90%)

VPPB du canal postérieur (Barany, 1921; Dix Hallpike, 1952) V rotatoires, brefs, positionnels. Caracatéristiques du nystagmus à la manoeuvre de Dix Hallpike : - Latence - Rotatoire géotropique - Transitoire - Inversion au retour en position assise - Habituation si répétition de la manœuvre

Manœuvre de Dix Hallpike Manœuvre de Dix Hallpike modifiée Remerciements Pierre Bertholon

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige» 4. Caractériser le symptôme: durée, signes associés et facteur déclenchant. 5. Un signe d examen: le nystagmus spontané 6. Le VPPB: les cristaux dans tous leurs états 7. Les examens complémentaires: qu en attendre?

Trois types de tests fonctionnels Canaux semi-circulaires Capteurs otolithiques Posturographie Résultats obtenus: Identification d un déficit périphérique Evaluation du niveau de compensation Complété par une audiométrie

les différents examens:

Différentes fréquences de stimulation du système labyrinthique

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige» 4. Caractériser le symptôme: durée, signes associés et facteur déclenchant. 5. Un signe d examen: le nystagmus spontané 6. Le VPPB: les cristaux dans tous leurs états 7. Les examens complémentaires: qu en attendre? 8. Vertiges post traumatiques: du diagnostic à l expertise

Vertiges post traumatiques: différentes situations Polytraumatisé: fracture du rocher? A distance possible VPPB. Traumatisme crânien avec otorragie= fracture du rocher. Traumatisme crânien avec symptômes vestibulaires +/- auditifs Personne âgée: éliminer une complication intra crânienne (Hématome)

Hématome sous dural bilatéral

Fractures du rocher Traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance et otorragie. Isolée ou polytraumatisé Bilan initial essentiel: examen vestibulaire et tests auditifs Rechercher une complication: Paralysie faciale? Fuite de LCR

Commotion labyrinthique: clinique Vertiges violents les premiers jours puis sensation de déséquilibre mal systématisé, accentué par le mouvements Surdité de perception prédominant sur les fréquences aiguës Acouphènes Examen vestibulaire: nystagmus spontané rare, mais souvent nystagmus présent après secouage de la tête (head shaking test)

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige» 4. Caractériser le symptôme: durée, signes associés et facteur déclenchant. 5. Un signe d examen: le nystagmus spontané 6. Le VPPB: les cristaux dans tous leurs états 7. Les examens complémentaires: qu en attendre? 8. Vertiges post traumatiques: du diagnostic à l expertise 9. Vertiges du Senior

Risque de chute(s) et leurs complications.

Antécédents Chute(s) Atteintes ostéo-articulaires, neurologiques, ORL Traitements en cours: l ordonnance Antihypertenseurs, Sédatifs, anxiolytiques et antidépresseurs Pathologies associées en cours de traitement (tumeurs, diabète, Alzheimer, Parkinson ) Date du dernier bilan ophtalmologique Mode de vie: domicile,isolé,déplacements,conduite automobile..

Quatre tests de l équilibre en consultation :

1) Time up and go test La personne doit se lever d un siège banal, faire 3 mètres, tourner et revenir s asseoir, sans l aide d une autre personne (avec ou sans aide de type canne). Déficit de mobilité à partir de 20 secondes. Important au delà de 29 secondes.

2) Test unipodal: Normal / Anormal Anormal si tient moins de 5 secondes. 3) Walking and talking test: Normal / Anormal Anormal si arrêt de la marche lors d une sollicitation de l attention. 4) Poussée sternale : Normal / Anormal Anormal si déséquilibre

Augmentation de la fréquence des causes neurologiques avec l âge. Une observation

Patient âgé de 72 ans HTA traitée. Absence d antécédent notable par ailleurs. Symptômes: depuis 20 ans présente des vertiges récidivants. Un bilan (VNG, IRM) fait en 2006 a conclu à un VPPB Evolution récente marquée par des vertiges positionnels moins intenses associés à une instabilité continue. Manœuvre libératoire réalisée devant tableau de VPBB du canal postérieur droit. Instabilité persistante et plus intense depuis 48 heures. Association à des nausées et céphalées Absence de signe auditif. Modification de la symptomatologie faisant proposer une imagerie

1. Priorité à la Clinique 2. Eliminer une Urgence 3. Est ce un «vrai vertige» 4. Caractériser le symptôme: durée, signes associés et facteur déclenchant. 5. Un signe d examen: le nystagmus spontané 6. Le VPPB: les cristaux dans tous leurs états 7. Les examens complémentaires: qu en attendre? 8. Vertiges post traumatiques: du diagnostic à l expertise 9. Vertiges du Senior 10. Vertiges de Menière...Un diagnostic trés précis;

La forme typique Evolution par crises plus ou moins espacées dans le temps Associant: Sensation de plénitude de l oreille, Surdité sur les graves, Apparition ou aggravation d un acouphène, Vertige rotatoire accompagné de signes neurovégétatifs

Les formes cliniques Dissociées dans le temps Intensité des symptômes Symptômes associés Atteinte bilatérale Diagnostic différentiel: Fistule périlymphatique, Neurinome acoustique

Dissociation des symptômes Début «monosymptomatique»: acouphènes unilatéraux, vertiges. Surdité brusque initiale Forme «cochléaire pure»: surdité fluctuante Forme «vestibulaire pure»: vestibulopathie récurrente Valeur des examens complémentaires et de l évolution

Intensité des symptômes Forme de Tumarkin: poussée latérale, vers l'avant ou vers l'arrière pouvant faire tomber le patient (équivalent de drop-attack) plutôt lors des formes évoluées; Forme de Lermoyez: la crise vertigineuse améliore l audition et/ou l acouphène.

Importance de l interrogatoire Durée Signes associés Antécédents VPPB Minute Aucun Trauma, parfois minime, ancien Névrite vestibulaire Heures Jours Aucun Aucun Maladie de Menière Minutes heures Triade Aucun (familiaux)

Merci de votre attention