Douleurs chroniques non malignes Une des premières attentes des patients souffrant de maladies chroniques : La prise en charge de la douleur! Dr Virginie Dousset, Pr Bruno Brochet Centre Douleur Chronique CHU de Bordeaux La douleur est ce que la personne qui en est atteinte dit qu elle est. Ce symptôme existe dès lors qu elle affirme la ressentir, qu une cause soit identifiée ou non. Préambule «...Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu il accueille, et intégrer ces moyens dans son projet d établissement» Charte du patient hospitalisé. «En toute circonstance le médecin doit s efforcer de soulager les souffrances de son malade, l assister moralement» Code de déontologie médicale. Définition Douleur: expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion ou non.
Nociception: Douleur/nociception expérimentation objective permet l'étude de l effet des molécules... pas forcément mise en jeu au cours d'une douleur Douleur aiguë? 3 objectifs de l évaluation de la douleur chronique : - mécanisme(s) - quantification - «retentissement (s)» Mécanismes: -Douleurs nociceptives («excès» de nociception) -Neuropathiques : lésion du SN -Multifactorielles, idiopathiques (douleurs «chroniques») -Psychogènes Douleurs nociceptives H 47 a AVP A son arrivée aux urgences il décrit une douleur intense, vive du membre inférieur droit. La douleur est lancinante. A chaque à coup le patient grimace et se plaint. L examen met en évidence une fracture ouverte du péroné.
H 47 a fracture MI Douleur aiguë : signe d alarme Mécanisme? H 47 a fracture MI Douleur aiguë : signe d alarme Douleur «nociceptive» ORGANISATION GENERALE VOIES SENSITIVES
DOULEURS NOCICEPTIVES Sensibilité extra-lemniscale (spino-thalamique) Voie périphérique de la douleur - Nocicepteurs : neurones afférents primaires dont la terminaison périphérique peut répondre de manière différentielle aux stimuli nociceptifs. Rôle dans la transduction et la transmission. Relais premier neurone/corne postérieure de la moelle Excitation des nocicepteurs PA dans afférences primaires Excitation des neurones spinaux Cerveau
Deuxième neurone Les neurotransmetteur- Corne dorsale la première synapse Les relais de la nociception Systèmes inhibiteurs et facilitateurs
H 47 a AVP On note des sueurs, une hypertension, une tachycardie et une agitation intense Signification de ces signes végétatifs et comportementaux? La douleur : 2 composantes 1- sensorielle et discriminative : - localisation et identification des stimulations nociceptives. évaluation de l intensité. Relativement constante entre divers individus voie latérale (organisation somatotopique) thalamus latéral et postérieur SI (cortex pariétal (Pariétale ascendante) SII INSULA postérieure Gyrus cingulaire post
S1 et S2 GYRUS CINGULAIRE 2- affective et motivante : - sensation désagréable qui motive la volonté de fuite - Indépendante de la localisation et la nature du stimulus mais liée à son intensité. - Grande variabilité noyaux paramédians thalamiques Insula antérieure Gyrus cingulaire antérieur (cortex limbique) Cortex préfrontal - Lésions du lobe préfrontal = modification de l attitude du sujet vis à vis de la douleur mais n altère pas la perception de la douleur. INSULA H 47 a 3 mois après sa fracture La fracture a été consolidée sans problème Reprise de la marche Mais deux mois après l AVP: apparition d une douleur à la face antéro-externe de la jambe à type de brûlure
Examen clinique Sensation de douleur provoquée par le simple effleurement Douleurs neuropathiques : Douleurs secondaires à une lésion du système nerveux central ou périphérique, quelle qu en soit l étiologie Caractéristiques communes des douleurs neuropathiques Pas de lésion tissulaire évolutive obligatoire (lésion du SN évolutive ou non) Intervalle libre de temps après la lésion neurologique initiale (sauf si pathologie neurologique évolutive: SEP, Polyneuropathie...) Territoire neurologique déficit Deux types de symptômes Douleur spontanée Continues: Brûlures (+/- spécifique) électricité(courant continu) douleurs paroxystiques, par crises: Électriques (décharges) +++ douleurs fulgurantes, coups de couteau, lancinantes etc paresthésies, dysesthésies douloureuses, aiguilles, «engourdissement»
Douleur provoquée Hyperalgésie: douleur exagérée après stimulation nociceptive) Allodynie : douleur après stimulation non nociceptive Hyperpathie: Douleur très exagérée (explosive) après une stimulation ou des stimuli répétés alors que le sujet a initialement moins bien senti la stimulation (seuil élevé) Examen déficit neurologique sensitif: nociception et thermique Signes positifs : douleur provoquée déficit moteur associé +/- Réflexes Périphériquesriques Radiculopathies Etiologies les plus fréquentes syndromes canalaires - neuropathies zona - SIDA lésions nerveuses tronculaires Post- Chirurgie : thoracotomie, hernies neuropathie diabètique neuropathies iatrogènes ( chimiothérapie au paclitaxel, au cisplatine, à la vincristine) Centrales AVC : syndrome de Wallenberg - syndrome thalamique SEP lésions médullaires m : traumatismes - myélopathie cervicarthrosique Bouhassira, Bruxelle 2007 Questionnaire DN4: 4 items et 10 questions en 0/1 Répondez aux 4 questions ci-dessous en OUI/NON pour chaque item INTERROGATOIRE Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants : 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons EXAMEN Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l examen met en évidence : 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par : 10 - Le frottement Score /10
3 objectifs de l évaluation de la douleur chronique : - mécanisme(s) - quantification - retentissement Quantification Evaluer = quantifier l intensité douloureuse? Evaluer = donner un avis d expert (d un médecin, d une équipe spécialisée)? Comprendre la complexité d une douleur chronique, les mécanismes générateurs, modulateurs, le contexte d installation, le(s) retentissement(s) Evaluer une douleur (quantification) Ce n est pas la douleur qui est directement observée, mais la grandeur de ses manifestations observables. Douleur = 3 grandes classes de réponses: Comportementales Modifications physiologiques Autoévaluation par la personne Pourquoi évaluer l intensité douloureuse? Avoir une représentation claire de la situation actuelle et du vécu du patient 1 Facteur de décision dans le choix thérapeutique (stratégie OMS) 1 Comparaisons dans le temps, évaluation du bénéfice des traitements Transmission d informations objectives 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC.
Outils les plus recommandés EVA, EN, EVS Instruments de choix pour évaluation unidimensionnelle Evaluent la dimension sensorielle ou sensoridiscriminative Évaluation en pratique clinique Analyser l efficacité des traitements (médicamenteux ou non) 1 Mesures répétées de l intensité douloureuse Permet la comparaison avant/après modification thérapeutique (douleur, retentissement) Permet de vérifier, dans le suivi au long cours, qu un traitement reste efficace (qualité de vie, ratio bénéfice/risque) 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC. Méthodes d évaluation Échelle visuelle analogique (EVA) Mesure subjective ne permettant pas la comparaison entre patients 1 Permet d évaluer la douleur au moment présent mais aussi d établir un profil d intensité douloureuse 1 : EVA à la consultation EVA habituelle des 7 derniers jours EVA dans les pires moments des 7 derniers jours EVA dans les bons moments des 7 derniers jours Méthodes d évaluation Échelle visuelle analogique (EVA) Nécessité de vérifier la compréhension de l outil Si plusieurs sites douloureux : chaque douleur doit être évaluée séparément 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC.
Méthodes d évaluation Échelle visuelle analogique (EVA) EVA SenScale EVA développée par Mundipharma, validée chez les patients mal ou non voyants Méthodes d évaluation Échelle numérique et échelle verbale simple Echelle numérique (EN) 1,2 Entourez le chiffre qui correspond le plus à l intensité de votre douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Echelle verbale simple (EVS) 1,2 Quel est le niveau de votre douleur au moment présent? 0 = pas de douleur 1 = faible 2 = modéré 3 = intense 4 = extrêmement intense Pas de douleur Douleur maximale imaginable : SenScale est une marque déposée. 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC. 2. Hirszowski F. et al. La consultation avec le patient douloureux. In : La douleur, le réseau et le médecin généraliste. Ed John Libbey Eurotext. 2001 ; 20-33. Conseils d utilisation des échelles d évaluation Passation simple et rapide mais EVA et EN mal comprises par 10 à 20% des patients 1 Non utilisables si troubles de conscience ou troubles cognitifs sévères 1 Ne permettent pas de comparaisons entre les patients (évaluation subjective) 1 Une seule mesure n est pas informative en douleur chronique 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC. Évaluation en pratique clinique Analyser séparément chaque douleur 1 Ex : Néoplasie prostatique avec localisations osseuses vertébrales et costales Établir un profil de l intensité de la douleur 1 Douleur lors de la consultation Présenter l outil Vérifier la compréhension par le patient Sur période de 24 h à 15 j Douleur maximale (circonstances ) Douleur minimale (bons moments) Douleur habituelle 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC.
Méthodes d évaluation Topographie de la douleur
Démarche générale Un aspect de la démarche d évaluation 1 Évaluation de la douleur et de ses conséquences Historique de la douleur Caractéristiques actuelles de la douleur Localisation, description, INTENSITE Analyse des traitements reçus Efficacité Effets indésirables Examen clinique Évaluation du contexte psychosocial Examens para-cliniques 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC. 3 objectifs de l évaluation de la douleur chronique : - mécanisme(s) - quantification - retentissement Évaluation en pratique clinique Analyser le retentissement 1 Sommeil Activités physiques : activité vie quotidienne, fatigue, périmètre de marche, conduite Retentissement socio familial et professionnel (durée arrêt de travail ) Retentissement sur l humeur (anxiété, dépression ) 1. Delorme T et al. Standards, Options et Recommandations 2003 pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer, mise à jour. Rapport intégral FNCLCC.
H 47 a douleur chronique La patient signale que sa douleur diminue: Au cours de séances de relaxation En se massant vigoureusement le pied S il a une douleur vive ailleurs Contrôle central et modulation de la douleur - Stimulations segmentaires (contre-stimulations non douloureuses): intégration segmentaire au niveau de la corne dorsale de la moelle (gate control) - Mise en jeu des contrôles descendants qui vont agir aussi sur la corne dorsale - répondant à l activité de différentes structures cérébrales (stimulées par stress, relaxation, autres ) -Ou après stimulation nociceptive ailleurs: Contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (intégration au niveau du tronc cérébral) 1) Théorie du gate control : l activité des nocicepteurs (A delta et C) peut être atténuée par l activation simultanée des fibres de bas seuil (A alpha et A bêta).
Opioïdes Sérotonine Noradrénaline Systèmes descendants Cortex Substance Grise Périaqueducale Projections Voies Noceceptives - Neuromédiateurs de la voie inhibitrice descendante dans la moelle * Noradrénaline * Sérotonine Ces neuromédiateurs inhibent sélectivement les neurones nociceptifs de la corne dorsale. - Neuromédiateurs d activation du système de modulation : * Opiacés : action via des récepteurs largement exprimés dans le SNC (Substance grise péri-acqueducale, noyaux du raphé, corne dorsale) - 3 types µ, delta et kappa (site µ : antalgique) Opioïdes Raphé (Bulbe) Voie inhibitrice descendante
Actions endomorphiniques spinales modèle classique nociceptif ACTIVATION SNC REGULATION MECANISMES GENERATEURS NOCICEPTIFS NEUROPATHIQUES MODELE PLURIDIMENSIONNEL FACTEURS SOCIAUX/ ENVIRONNEMENTAUX DOULEUR EXPRIMEE MECANISMES GENERATEURS PSYCHIQUES AGGRESSION LOCALE VOIE DE TRANSMISSION DE LA NOCICEPTION FACTEURS PSYCHIQUES: PERSONNALITE HISTOIRE PERSONNELLE THYMIE...
Quel traitement proposer? les paliers de l'oms pour les douleurs cancéreuses par stimulations nociceptives Antalgiques? Morphine? Antidépresseurs? Antiépileptiques? Neurostimulations? adaptation en en fonction de de la la réponse autres voies plus autres prises en en charges 3: morphine orale 2: morphiniques faibles peros 1: antalgiques mineurs: paracétamol... TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DN ANTALGIQUES USUELS PEU EFFICACES TRAMADOL +++ 2: morphiniques faibles per os 1: antalgiques mineurs: paracétamol... Tramadol action imipraminique (action sérotoninergique et noradrénergique) et morphinique essais positifs dans les douleurs neuropathiques Utiliser les formes LP: - sur 12h (zamudol, contramal, topalgic ) - sur 24 h (monocrixo ) Antalgique de première intention dans les douleurs neuropathiques ES: digestifs (nausées pour les formes LI, constipation (LP)
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX TRICYCLIQUES sur la composante continue de la douleur autres antidépresseurs inefficaces ou moins efficaces imipramine, clomipramine (anafranil ), amitriptyline (laroxyl ): action sérotoninergique et noradrénergique TRAITEMENT MEDICAMENTEUX TRICYCLIQUES CONTRE-INDICATIONS A RESPECTER (Hypersensibilité, Risque connu de glaucome par fermeture de l'angle, Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques, Infarctus du myocarde récent, association avec les IMAO non sélectifs (iproniazide, nialamide) et le sultopride (neuroleptique benzamide) EFFETS SECONDAIRES: Sédation, CONFUSION, hypotension orthostatique, chutes (col du fémur), bouche sêche, constipation, cœur (TDR)... POSOLOGIE TRES PROGRESSIVE (par 10 mg) MAIS POSOLOGIE EFFICACE >75 mg AMM DN Duloxetine TRAITEMENT MEDICAMENTEUX ANTIEPILEPTIQUES composante paroxystique, fulgurante, coups d'aiguilles, électricité Essais cliniques + Effets secondaires limitants AMM DN du Diabète
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX ANTIEPILEPTIQUES Tégrétol (CBZ): névralgies pas en première intention dans DN continues. Gabapentine (Neurontin ) AMM DN périph Prégabaline: Lyrica AMM DN périph et centrales Trileptal, Rivotril, Valproate (dépakine ), lamotrigine (lamictal, ): hors AMM ANTIEPILEPTIQUES: gabapentine NEURONTIN AMM (2000) douleurs post-zostériennes Paliers de 4-5j Débuter par N300 ou N 400 1-1-1 Puis N 600 1-1-1 Puis N 800 1-1-1 Max 3600 mg/j Somnolence rare au début, vertiges Prégabaline (Lyrica ) AMM: DN périphériques et centrales Deux prises/jour Augmentation par palliers 2X 75, 2X150 puis 2 X 300 ES: sédation, vertiges Anti-épileptique de première intention dans DN Morphine et Douleurs Neuropathiques Efficacité établie mais à des doses élevées Pb: tt au long cours Risques: ES (constipation, sédation) et «tolérance» pharmacologique En dernier recours Précautions (sélection, «contrat») CAT en cas d échappement
CAT ESSAI antalgiques classiques à heure fixe Tramadol LP Si échec: Lyrica Si échec: selon type dominant: tricylique ou autre anti-épileptique si échec: autre traitement état dépressif Neurostimulation (TENS) -Efficacité dans ~ 50-65% des cas séances 6h/j (2X3) au début. NEUROSTIMULATION: mise en jeu du gate control GROSSES FIBRES MYELINISEES PETITES FIBRES NOCICEPTIVES _ + SNC NEUROSTIMULATION TRANSCUTANEE Douleurs neuropathiques périphériques sur le trajet du nerf (accessible, superficiel, stimulable) Limite: déficit sensitif des voies lemniscales (vibration) si la lésion est trop sévère CORNE DORSALE
NEUROSTIMULATION TRANSCUTANEE Limite: allodynie rendant insupportable les électrode Modalités: prescription par structure de prise en charge des douleurs chroniques Location/ 6 mois puis achat NEUROSTIMULATION Test initial post-effet majorité de succès partiel surtout efficace sur la composante continue. intérêt de l'association avec un anti-comitial si douleur paroxtique. risques d échappement Compresses Lidocaïne Versatis: compresses imprégnées de lidocaïne (sur 12h) Utile pour allodynie Cas clinique Monsieur M
Mr M 48 ans, adressé par son MT pour des douleurs secondaires à une avulsion du plexus brachial. Marié, 2 enfants de 23 et 17 ans, menuisier charpentier, habite La Rochelle. Tabac : 2 paquets par jour depuis l âge de 13 ans Alcool : sevrage ambulatoire il y a 4 mois Traitement actuel : Lyrica : 150 mg X2 /jour - Aotal : 6 par jour Imovane : 2 le soir Seresta 50 : ½ le soir Effexor 75 LP: 2 le matin Histoire de la maladie Victime d un AVP moto casqué 26/06 2009 Prise en charge SAMU : déformation majeure épaule gauche avec plaie ouverte, absence de pouls et cyanose du MS Fracas tête humérale gauche, section complète plexus brachial Interruption du courant artériel axillo-huméral gauche Hémothorax gauche Pas d indication de geste immédiat sur la lésion plexique 27/06 : agitation - DT nécessitant le recours aux benzodiazépines, hydratation vitaminothérapie Douleurs présentes dès les premiers jours : Ensemble du membre supérieur, mais localisation prédominante au niveau de la main gauche. Vous recevez ce patient plus de deux ans après l accident. Quels sont les éléments principaux qui manquent dans cette description? Que lui proposez-vous? MECANISMES ASSOCIES EVALUATION GLOBALE FACTEURS PSYCHIQUES FACTEURS SOCIAUX MECANISME GENERATEUR NEUROGENE Mécanismes, quantification, retentissement Mécanisme neuropathique Anesthésie complète MS Quantification: Fond douloureux permanent à type de serrements EN 2/10 Accès douloureux à type de coups de couteau EN 10/10, 1 à 2 jours par mois
Mécanismes, quantification, retentissement Sommeil : a toujours été perturbé Humeur : euthymique Entourage : soutenant Travail, vie sociale : très volontaire, travaille toujours comme menuisier, adore son métier, dit qu il fait tout comme avant. Hyperactivité pour mettre à distance la douleur, mais fatigue. MECANISMES ASSOCIES Gène mécanique Amputation? Prise en charge GLOBALE FACTEURS PSYCHIQUES soutien psy FACTEURS SOCIAUX Soutien social, MECANISME GENERATEUR NEUROGENE Médicaments Stimulation cortex Chirurgie