RAPPORT D'ENQUETE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE CÔTE-NORD ACCIDENT MORTEL SURVENU LE 16 JUIN 1990 À L'INTERSECTION PRINCIPALE DE LA ROUTE DE PRODUCTION DE LA COMPAGNIE Q. C. M. AU MONT WRIGHT DATE: 90-09-14 PRÉPARÉ PAR: André Carl Landry, ing. Inspecteur NO DE RAPPORT: I087911 ETA
TABLE DES MATIÈRES SECTION 1: RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX... 4 1. 1 SOMMAIRE... 4 1. 2 DATE ET HEURE APPROXIMATIVE DE L'ACCIDENT... 4 1. 3 IDENTIFICATION DE L'ÉTABLISSEMENT ET DE L'EMPLOYEUR... 4 1. 4 LIEU DE L'ACCIDENT... 4 1. 5 CONSÉQUENCES DE L' ACCIDENT... 4 1. 6 PERSONNE ACCIDENTÉE... 4 SECTION 2: DESCRIPTION DES OPÉRATIONS HABITUELLES... 5 2. 1 GÉNÉRALITÉS... 5 2. 2 DESCRIPTIONS DIVERSES... 5 2. 2. 1 LIEU DE L'ACCIDENT... 5 2. 2. 2 LA SIGNALISATION... 6 2. 2. 3 L'ÉQUIPEMENT IMPLIQUÉ... 6 2. 2. 4 CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES... 6 SECTION 3: L'ACCIDENT... 7 3. 1 CHRONOLOGIE DES ÉVÉNEMENTS... 7 3. 2 DESCRIPTION DE L' ACCIDENT... 7
4 SECTION 1: RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. 1 SOMMAIRE Un préposé au service de la mine décède lorsque la camionette qu'il conduit est écrasée par un camion de production. 1. 2 DATE ET HEURE APPROXIMATIVE DE L'ACCIDENT Le 16 juin 1990 vers 23 h 50. 1. 3 IDENTIFICATION DE L'ÉTABLISSEMENT ET DE L'EMPLOYEUR Établissement: Employeur: Exploitation minière à ciel ouvert du Mont Wright ETA Compagnie minière Québec Cartier Mont Wright (Québec) GOG 1JO 1. 4 LIEU DE L'ACCIDENT Site minier du Mont Wright, à l'intersection de la route principale de production et de la route de service allant du secteur Sud de la mine (South side) au concentrateur et infrastructures connexes. 1. 5 CONSÉQUENCES DE L'ACCIDENT L'accident a entraîné le décès du chauffeur de la camionette impliquée, la perte totale de ce véhicule et la fermeture de l'intersection pendant plus de quatre heures. 1. 6 PERSONNE ACCIDENTÉE NOM ET PRÉNOM: M. "A" ÂGE:
5 MÉTIER: EXPÉRIENCE: Préposé au service de la mine. II était à l'emploi de Québec Cartier depuis le 6 juin 1989 et agissait principalement à titre d'aide-foreur. NUMÉRO D'INDEMNISATION: SECTION 2: DESCRIPTION DES OPÉRATIONS HABITUELLES 2. 1 GÉNÉRALITÉS La compagnie minière Québec Cartier exploite à ciel ouvert le gisement de minerai de fer du Mont-Wright. De la mine, le minerai est transporté par camions de 150 et 190 tonnes jusqu'au concentrateur. Le concentré produit est transporté par voie ferrée à l'usine de bouletage de Port-Cartier située à 300 km plus au Sud. 2. 2 DESCRIPTIONS DIVERSES 2. 2. 1 LIEU DE L'ACCIDENT Les routes sur le site minier sont essentiellement faites de gravier fin et fortement compacté. La route de production est orientée Nord-Est. Elle ne montre que peu ou pas de dénivellation. Sa largeur au niveau de l'intersection est d'environ 45 mètres. La route de service est orientée Nord-Ouest. Elle descend lentement dans cette direction. Elle est d'une largeur d'environ 20 mètres à l'endroit de l'intersection du côté Sud-Est et d'une largeur d'environ 45 mètres du côté Nord-Ouest. Le secteur ne présente aucune végétation ou relief pouvant constituer un obstacle à la visibilité.
2. 2. 2 LA SIGNALISATION 6
7 Aucune pluie ou brouillard Visibilité de 25 km Vent léger SECTION 3: L'ACCIDENT 3. 1 CHRONOLOGIE DES ÉVÉNEMENTS Le 16 juin 1990, M. "A" fait équipe avec M. "B", conducteur de foreuse rotative. Leur quart de travail est de 16 h 00 à 24 h 00. Ils travaillent dans le secteur Sud de la mine (South side) et sont affectés à la foreuse Y-755. M. "A" soupe vers 19 h 00 et revient remplacer monsieur M. "B" qui va souper à son tour vers 20 h 00. Vers 23 h 40 monsieur M. "A" quitte le site de forage numéro P-672-80 pour aller chercher le remplaçant de Monsieur M. "B" au bureau de la mine. Il emprunte la route de service. Au début de son quart de travail, monsieur "C", conducteur de camion de production, se voit désigner le camion numéro W-181. Il fait équipe avec monsieur "D", apprenti-conducteur. Vers 23 h 47 le camion W-181 quitte la passerelle. Il emprunte la route principale d'extraction dans la direction Sud-Ouest pour aller chercher un premier chargement au Mont Wright, plus précisément à la ligne de production 14. L'accident survient lorsque les deux (2) véhicules se rencontrent à l'intersection. 3. 2 DESCRIPTION DE L'ACCIDENT La description qui suit est basée sur les déclarations des témoins principaux, soit le conducteur de camion, monsieur "C", et son apprenti monsieur "D" ainsi que sur les renseignements obtenus au cours de l'enquête. En arrivant à l'intersection à bord du camion lourd, alors qu'ils roulent entre 25
et 28 milles à l'heure, messieurs "C" et "D" voient surgir du côté gauche des phares qu'ils n'ont pas le temps d'identifier. Monsieur "C" applique les freins et cambre les roues de leur véhicule vers la droite. Monsieur "C" sent l'arrière du camion se déplacer vers la gauche. Les deux (2) occupants du poids lours sentent la roue avant gauche passer sur une bosse qui n'est autre que l'habitacle de la camionette W-138. Elle est traînée sur une distance de neuf (9) mètres, coincée entre les roues avant et arrière gauche du camion de production. 8 À l'arrêt du poids lourd, monsieur "D" sort pour aller porter secours à la victime. Monsieur "C" contacte trois (3) fois le contrôleur par radio pour lui demander du secours, après quoi il sort lui aussi. 3. 3 HYPOTHÈSE DE L'EXISTENCE D'UN TÉMOIN SUPPLEMENTAIRE Monsieur "C" croit en quittant la passerelle au volant du camion de production W-181, avoir vu les lumières d'un autre poids lourd qui le suit. Il s'est avéré impossible de vérifier la présence d'un deuxième camion. Advenant la présence d'un camion supplémentaire, il apparaît fort peu probable que le conducteur soit reparti dans une autre direction et qu'il n'ait pas tenté de prêter assistance aux «accidentés». Cette hypothèse est donc rejetée compte tenu du fait que les lumières vues par Monsieur "C" peuvent être la réflexion d'un système d'éclairage placé dans la direction d'où il provenait. 3. 4 ANALYSE DES CAUSES Le conducteur est pris d'un malaise soudain et ne fait pas d'arrêt à l'intersection. Cette hypothèse est rejetée après réception du rapport préliminaire d'autopsie qui indique clairement que M. "A" est en bonne condition au moment de l'accident. Le conducteur est en état de facultés affaiblies et ne fait pas d'arrêt à l'intersection.
Cette hypothèse est rejetée après réception du rapport préliminaire 9
10 3. 5 CAUSE RETENUE Nous retenons comme cause de l'accident le non respect de l'arrêt obligatoire par la victime. 3. 6 FACTEURS CONTRIBUTIFS Certains facteurs importants ont pu contribuer à l'avènement de l'accident. Ils se résument comme suit: La victime a très bien pu confondre les phares du camion de production et
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