NOTE D ETAPE SUR LES RISQUES LIES A LA CARTE VITALE Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a demandé, le 14 janvier 2004, à l inspection générale des affaires sociales une enquête sur les risques de fraude à l assurance maladie. Deux objectifs ont été assignés à la mission : - identifier les risque de fraude du fait des assurés, des professionnels et établissements de santé ou des gestionnaires et évaluer leur impact potentiel ; - proposer des mesures qui permettent d améliorer les dispositifs de prévention, de détection et de répression des fraudes. L enquête a porté sur les trois principaux régimes (général, professions indépendantes, agricole). Les investigations ont porté principalement sur les prestations en nature et en espèces des assurances maladie et maternité. Les fraudes aux cotisations et aux dépenses de gestion, d action sanitaire et sociale n ont pas été examinées. Le rapport de la mission sera transmis au ministre de la santé et de la protection sociale à la fin du mois de mai. Cependant, le ministre de la santé et de la protection sociale a souhaité connaître dès à présent les conclusions de la mission sur un point particulier : les risques liés à la carte Vitale. La présente note répond à cette demande. Après avoir situé l ensemble des risques de fraude à l assurance maladie (I), la note examine les risques liés à la carte vitale (II) et donne enfin un aperçu des éléments permettant d améliorer la couverture des risques de fraudes (III) I- LES RISQUES DE FRAUDE A L ASSURANCE MALADIE SONT VARIES Les fraudes sont les actions et fausses déclarations «pour obtenir ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations de sécurité sociale qui ne sont pas dues» (CSS, art L 377-1). Elles se distinguent des excès ou des erreurs par leur caractère intentionnel et des abus par la violation des règles d attribution des prestations. La différence est toutefois ténue lorsque le montant ou la fréquence des abus sont tels que l intention frauduleuse est probable. La mission a analysé plus de 500 cas de fraudes qui lui ont été signalées par les organismes nationaux ou locaux ou par les DRASS 1. A partir de là, une cartographie des risques peut être dressée en les classant selon leur enjeu et leurs acteurs. Cette typologie n indique pas la fréquence ni l importance de chacun des types de risques. Elle est par ailleurs schématique : certaines fraudes font appel à plusieurs acteurs (assurés, professionnels, agents des caisses) dont l action conjuguée permet de leur donner plus d ampleur ; en sens inverse, la fraude d un seul acteur fausse d autres prestations, dont l inexactitude n est pas nécessairement frauduleuse (cas d un acte chirurgical sur-coté qui impacte la cotation de l anesthésie). 1 Plus précisément, des fraudes impliquant au total plus de 500 personnes (patients, professionnels, établissements). Le nombre d actes concernés est nettement plus élevé 1
Acteur Enjeu non assurés dispense TM non remboursable (NR) PE fictive PE majorée Tableau 1 Cartographie des risques de fraude ou de complicité Patient - Soins en France pour non résidents - faux assuré - Fausse CMU - Fausse ALD - Faux AT-MP - PN NR par nature - certains soins à l étranger - arrêt sans maladie - fausse attestation employeur - Faux AT-MP - Salaire > réel - Durée majorée PN sans DAF* Prestations fictives PN avec DAF* Source : IGAS Entreprise Professionnel de santé Etablissement de (avec subrogation) santé Faux salarié Garantie de paiement Garantie de paiement - Fausse entreprise -Faux arrêt de travail - Salaire > réel - Faux AT-MP Idem pour TM (CMU, ALD) Facturation de NR Délivrance d arrêts de travail de complaisance - Actes fictifs - Actes sur-cotés - Produit non délivré Idem pour TM (CMU, ALD) Facturation de NR - Surfacturation - facturation hors enveloppe PN : prestation en nature ; PE : prestation en espèces ; TM : ticket modérateur ; DAF : dispense d avance de frais 1.1. Les fraudes des patients recouvrent principalement cinq cas : Les soins impayés La généralisation de l assurance maladie a déplacé le risque de fraude vers les cotisations. Les assurés qui «omettent» de régler leurs cotisations ont beau avoir droit aux prestations en nature, ils n en sont pas moins des fraudeurs. Les fraudes aux cotisations ne font pas partie du champ de la mission et n ont donc pas été étudiées. Or, des pays étrangers en font une zone de risque majeure. L obligation faite aux établissements de santé de soigner tous les patients qui s adressent à eux peut en conduire certains à se faire soigner sans payer 2. Les restes à recouvrer correspondant à des soins programmés peuvent résulter de fraudes, de même qu une partie des soins d urgence. Partir sans payer ni laisser d adresse est une fraude, de même que d omettre de régler une facture a posteriori. Les soins fictifs Lorsque l assuré fait l avance des frais, il a un intérêt direct à se faire rembourser plus de soins qu il n en a reçu (en majorant les tarifs ou par fausse facture) ou à facturer des soins non remboursables (parapharmacie p.ex.). Par ailleurs, la réglementation permet le remboursement de soins à l étranger sans accord préalable ni convention internationale lorsqu ils sont «inopinés» 3, alors que la réalité du prestataire ou de la prestation est difficile à contrôler. La dispense d avance des frais (DAF) n élimine pas tout risque de fraude de la part de l assuré. En particulier, les biens médicaux peuvent se revendre ou être expédiés à l étranger : produits de substitution à la drogue, antirétroviraux, produits de décoloration de la peau, lecteurs de glycémie, appareils auditifs 2 le ticket modérateur ou le forfait journalier pour les assurés ; la totalité des soins pour les non résidents. 3 CSS, art R 332-2, al 1 : «les caisses d assurance maladie pourront procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors de France aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France» 2
La couverture complémentaire Un assuré peut avoir intérêt de se faire passer pour un autre si ce dernier a une meilleure couverture complémentaire que lui dans le régime de base ( 20 % des assurés sont exonérés de ticket modérateur au titre de la CMUc ou des ALD 4 ) ou complémentaire. La généralisation progressive de la couverture complémentaire, la plus grande facilité d accès à la CMU et à l AME par rapport aux dispositifs qu ils ont remplacé (assurance personnelle et aide médicale) accroissent ce type de risque. Les non résidents Les personnes résidant à l étranger, tentées de se faire passer pour un assuré social français, ne sont pas seulement des étrangers, mais aussi des nationaux expatriés, en particulier ceux qui sont salariés dans des pays proches, qui utilisent leur carte Vitale à l occasion d un voyage en France. Il peut aussi s agir de travailleurs saisonniers qui factureraient à l assurance maladie non seulement leurs soins en France mais aussi ceux dans leur pays, sous couvert de «soins inopinés». Les prestations en espèces La fraude peut porter sur les conditions d ouverture des droits (qualité de salarié, nombre d heures de travail préalables), le montant (majoration du salaire de référence, voire salaire fictif), la durée de service (cumul entre une IJ et une activité professionnelle ou une autre prestation sociale). S agissant des indemnités journalières, la subrogation de l employeur 5 (40 % des cas environ) limite le risque de fraude de la part de l assuré. Mais elle ne le supprime pas si l entreprise est fictive ou si l assuré cumule avec d autres prestations ou revenus. S agissant de l invalidité, la fraude peut aussi porter sur les conditions de ressources pour l attribution de l allocation supplémentaire d invalidité 6. En matière d accidents du travail, elle porte aussi sur la nature de l accident (accident domestique camouflé en accident du travail), la réalité de l accident ou de la maladie professionnelle (fausse déclaration), le cumul de plusieurs rentes ou la prolongation de leur service après le décès. 1.2. Les fraudes des professionnels et établissements de santé ont trois enjeux: Sécuriser le paiement d un soin dispensé ou d un bien délivré Le professionnel comme l établissement de santé cherchent à profiter de la garantie de paiement associée à la présentation d une carte Vitale ou d une attestation AME. Cette pratique est frauduleuse lorsque le professionnel ou l établissement doit raisonnablement soupçonner que le titulaire de la carte ou de l attestation n est pas son porteur. Cette «sécurisation» peut porter sur la totalité de la facture ou seulement sur le ticket modérateur. Majorer le budget de fonctionnement ou facturer hors enveloppe Les établissements publics ou privés participant au service public hospitalier (PSPH), soumis à la dotation globale, n ont pas un intérêt direct à surfacturer leurs séjours ou soins externes, car les recettes supplémentaires qui en résultent au titre du ticket modérateur ou du forfait journalier viendront en déduction de la dotation globale. En revanche, l intérêt peut exister pour les soins dispensés aux bénéficiaires de l AME, pour les médicaments rétrocédés, et plus généralement les recettes du groupe 3 (soins non remboursables p.ex.). L intérêt «budgétaire» peut aussi les conduire à déporter vers l enveloppe des soins de ville une partie des dépenses qui devraient incomber à l établissement (médicaments, analyses, DM). 4 couverture maladie universelle complémentaire ; affections de longue durée 5 l IJ est servie à l employeur qui maintient tout ou partie du salaire, et non au salarié lui-même 6 Voir le rapport IGF-IGAS sur le fonds spécial et l allocation supplémentaire d invalidité, juillet 2003 3
Les autres établissements peuvent être tentés de majorer le nombre de journées ou de forfaits facturés afin d augmenter leurs recettes. Même si la motivation d un tel comportement n est pas l intérêt personnel 7, son objectif budgétaire n efface pas son caractère frauduleux. Surfacturer les soins effectués ou facturer des soins non effectués Contrairement aux deux précédents, ce type de fraude a un objectif directement pécuniaire : accroître les revenus de son auteur. Il peut s agir de facturer des actes non effectués ou des produits non délivrés (soins fictifs), ou bien des soins non effectués personnellement (anesthésie effectuée par le médecin qui opère, honoraires d une surveillance non effectuée, actes paramédicaux sous traités à des non diplômés ), ou encore de sur-cotation d actes ou de sur-tarification de produits remboursables. Le secteur des transports sanitaires est particulièrement riche en la matière, en raison de la faiblesse des contrôles à la liquidation 8. II- LA CARTE VITALE PRESENTE DES FAIBLESSES AU REGARD DES RISQUES DE FRAUDE La carte Vitale a des avantages indéniables, puisqu elle contribue à la rapidité du règlement, la sécurité du support et de la transmission, et à la productivité de la liquidation. Elle n a pas pour objectif d éliminer l ensemble des risques de fraude, mais seulement d identifier correctement les assurés. Cependant, dans sa configuration actuelle, elle comporte des faiblesses qui ne lui permettent pas de diminuer le risque autant qu elle le pourrait. 2.1. Les risques liés à la carte Vitale Tout assuré ou ayant droit de plus de seize ans se voit aujourd hui délivrer une carte Vitale par sa caisse de rattachement (CSS, art L 161-31). Cette carte comporte l identification de son titulaire, de ses ayants droits et de leur caisse de rattachement. 2.1.1. Les faiblesses de la carte Vitale Les deux premières faiblesses seront corrigées à terme : la gestion du parc de cartes n est pas optimale, si bien qu il y a un nombre important de cartes «en trop» ; les données en carte ne permettent pas aujourd hui de connaître l étendue des droits. La troisième est que la carte Vitale ne permet pas d authentifier son porteur. L existence de plusieurs millions de cartes en surnombre Il devrait y avoir 50 millions de cartes Vitale, puisque tel est le nombre de personnes âgées de 16 ans et plus qui résident en France. Or il y aurait 60 millions de cartes en circulation, soit 10 millions de trop 9. Ce surnombre résulte pour l essentiel des changements de régime ou de région : en l attente d un répertoire fiable de l ensemble des assurés sociaux 10, l annulation de l ancienne carte repose encore sur une démarche des assurés et l initiative des caisses pour les y inciter. Il tient aussi aux doubles émissions (erreurs d identification lors de la montée en charge de 1998-99, pluri-actifs, ayant droit de plus de 16 ans assuré par ailleurs) et au non retour en cas de départ du titulaire à l étranger. 7 Encore qu un budget sur-doté permette de surfacturer des prestations à des fournisseurs ou propriétaires 8 On y trouve par exemple l utilisation de deux véhicules en même temps par un même ambulancier, le transport d un même malade à plusieurs endroits différents à la même heure, la facturation de transports collectifs comme des transports individuels, des factures non conformes aux prescriptions médicales, des prescriptions non signées par un médecin surtout à l hôpital-, l utilisation de véhicules sans agrément, des suppléments de nuit pour des transports de jour, des kilométrages gonflés, des facturations multiples d un même transport 9 Cette estimation,, fournie par le GIE Sésam Vitale et la CNAMTS, nécessite une expertise supplémentaire 10 Le répertoire national inter-régimes (RNIAM) a été déployé à partir de 1999, mais l apurement des fichiers de chacune des caisses n est pas encore achevé sur l ensemble du territoire et dans l ensemble des régimes 4
C est ainsi que le régime étudiant a émis 4,2 millions de cartes pour seulement 83 000 annulations. Le surplus dans ce régime est de l ordre de 3 millions ; celui de l AMPI serait d environ 1 million, et celui du régime général de 3 à 5 millions. La méconnaissance de l étendue des droits La carte vitale permet d ouvrir des droits d une durée indéterminée au régime de base : elle ne contient aucune date limite de validité tant technique (fonctionnement de la carte) que juridique (renouvellement des droits). Par ailleurs, dans le cas où l assuré est exonéré du ticket modérateur et du forfait journalier, la carte Vitale ne permet pas toujours de savoir si cette exonération est toujours valable. La date de la fin des droits à la prise en charge du ticket modérateur figure sur les cartes des 4,8 millions de bénéficiaires de la CMU complémentaire, puisqu elle est inscrite dans une zone «mutuelle» pour la durée légale d un an. En revanche, celle des 7 millions de personnes au titre des affections de longue durée (ALD), lorsqu elle a été portée en carte, n est pas utilisable puisque la décision a été prise en 1999 de ne pas la rendre lisible par les lecteurs des professionnels de santé. L absence d authentification du porteur En l absence de photographie ou d empreintes digitales sur la carte Vitale, et sauf lorsque le professionnel ou l établissement de santé prend l initiative de vérifier l identité, il n est pas assuré que la personne qui présente la carte en vue de l émission d une feuille de soins électronique ou d une facture non sécurisée est bien son titulaire ou une personne légitimement mandatée par elle pour ce faire tiers allant chercher à la pharmacie les médicaments d une personne âgée-. 2.1.2. Les risques de fraude qui en résultent Les risques liés aux cartes en surnombre Les risques théoriques sont élevés. Les cartes en surnombre sont toujours valides, puisqu il a été décidé lors du déploiement de ne pas leur conférer une date de fin de validité (contrairement à la carte bancaire). Même lorsqu elles sont recensées dans le système de gestion (SGCAM) comme étant perdues, volées, dénoncées ou invalides, le paiement de prestations reste possible. Plus précisément, en cas d anomalie de la carte, le système d information des caisses ne rejette le paiement que s il est destiné à l assuré 11. En cas de tiers payant (2/3 des soins de ville), l anomalie ne déclenche qu un simple «signalement». Certaines caisses traitent manuellement tous les signalements, d autres non. Mais la garantie de paiement accordée au professionnel de santé fait que celui-ci est dans tous les cas payé. Les professionnels de santé (notamment les pharmaciens) n ont pas encore connaissance de la liste d opposition, et ne peuvent donc savoir s il y a lieu de facturer ou non. Mais les risques réels sont limités. Dans les faits, les cartes Vitale non récupérées sont rarement utilisées. Selon les données des caisses, seules 250 000 d entre elles ont été utilisées au moins une fois pour signer une FSE après avoir été enregistrées sur la liste d opposition. Il faudrait ajouter à ce chiffre le nombre de cartes non récupérées utilisées pour des paiements hors Sésam Vitale, mais il n est pas connu puisque ces flux ne sont pas signés. En outre, l utilisation d une carte en surnombre n est pas forcément une fraude. Lorsqu un assuré a reçu plusieurs cartes, parce qu il a changé de régime, de région, ou est pluri-actif, il est indifférent qu il utilise l une ou l autre 12. Il reste qu avoir plusieurs cartes en facilite le prêt voire la revente. 11 Le premier passage d une carte dénoncée, perdue ou volée sort un simple signalement (non bloquant) et classe la carte dans la liste des cartes dites frauduleuses ou abusives (liste d opposition) ; le 2 ème paiement est bloqué. 12 Sous réserve de l imputation des prestations au bon régime 5
Les risques liés à l ensemble des cartes en circulation L utilisation par un assuré social d une carte d un autre assuré n est pas, dans tous les cas, une fraude. Du moment que les soins sont réels et la facture unique, l assurance maladie ne subit pas de préjudice. Qu il s agisse des 10 millions de cartes en trop ou des 50 millions de cartes correctement attribuées, il n y a fraude que dans trois cas (qui correspondent à des cas réels signalés à la mission) : - la carte est utilisée par une personne qui n est pas assurée sociale en France (touriste, membre de la famille de passage en France, expatrié ) ; - la carte est utilisée par un assuré social qui a des droits moins élevés que ceux de la carte qu il a «empruntée» (ex. carte CMUc ou ALD utilisée par un assuré n y ayant pas droit) ; - un professionnel de santé utilise la carte qui lui a été confiée par un assuré pour générer des flux correspondant à des prestations fictives (qui seront indétectables par les caisses) 2.2. Les actions correctrices en cours Une série d actions visant à sécuriser les processus liés à la carte Vitale est en cours. D autres actions peuvent la compléter à court ou moyen terme. 2.2.1. Les améliorations techniques et organisationnelles à court terme Le conseil de surveillance Sésam-Vitale a demandé la mise en place d actions spécifiques de surveillance du parc de cartes afin d en améliorer le fonctionnement jusqu au renouvellement général par Vitale 2 prévu en 2006-2007. Par ailleurs, plusieurs évolutions sont à l œuvre. La fiabilisation des transferts de fichiers des cartes en fin de vie entre le régime général et le GIE Sésam-Vitale. Cette opération, qui est à l heure actuelle largement effectuée, réduira le délai de prise en compte des déclarations de vol, de pertes ou de fin de vie. Une fonction automatique de recherche des doublons de cartes va être incluse dans le SGCAM. La carte la plus récemment mise à jour sera considérée comme valide et les assurés seront informés de l invalidation des autres cartes. La date de fin de droits à l exonération de ticket modérateur, lorsqu elle est en carte, sera lisible dès que les lecteurs des professionnels de santé auront été mis à jour pour intégrer la version 1.40, déployée à partir du milieu 2004. Cette version permettra également de mettre l adresse des assurés en carte, ce qui est très attendu par les hôpitaux pour faciliter l émission de leurs factures. La liste des cartes en opposition sera progressivement transmise aux professionnels de santé. Dans un premier temps (milieu 2004), 50 000 noms seront communiqués aux pharmaciens. Dans un second temps (déploiement de la version 1.40), la liste complète (250 000 noms) sera transférée à l ensemble des professionnels de santé utilisateurs. La disposition de la convention d utilisation de Sésam Vitale prévoyant que la garantie de paiement est subordonnée à la vérification de la nonopposition pourra alors prendre effet. La télétransmission des attestations de salaire est en cours d expérimentation. Les attestations des employeurs pour les IJ (formulaire S 3201) sont aujourd hui produites et traitées uniquement sur un support papier. Une expérience a commencé en mars 2004 à Lyon, Montbéliard et Rouen. Si elle est concluante, le service sera ouvert sur Net entreprises au 4 ème trimestre 2004. 6
Cette nouveauté est doublement intéressante : elle offre une sécurité supplémentaire en garantissant que l attestation émane d un employeur ; elle permettra de raccourcir le délai du premier paiement 13. L intégration dans le contrôle interne d actions destinées à réduire le nombre de cartes en excédent en sollicitant les assurés pour les récupérer. Des actions intéressantes sont menées sur ce point par le régime général et la mutualité sociale agricole. Il reste à faire de même dans les autres régimes, en particulier le régime étudiant, très sensible en la matière en raison de la rotation importante du fichier des assurés. 2.2.2. Les actions en projet L adjonction d une date limite de validité de la carte A partir de la version 1 ter (déployée à partir de 2006), la carte Vitale comportera une date de validité pour les droits, qui sera prolongée en cas de mise à jour. Il reste à fixer la périodicité de la mise à jour nécessaire. La mission recommande qu elle soit annuelle. L intégration des transports sanitaires dans Sésam Vitale. Cette opération permettra la télétransmission des factures des entreprises de transport, ce qui est une condition nécessaire à la mise en place d une application plus complète de leur liquidation, qui est aujourd hui sommaire (échéance à préciser). Au-delà des actions précédentes, deux faiblesses restent à corriger : comment les professionnels et établissements de santé peuvent-ils s assurer que le porteur d une carte est bien son titulaire? Comment pourraient-ils connaître en temps réel la validité et l étendue des droits d une carte? 2.3. Une meilleure authentification des titulaires de cartes Vitale Trois solutions sont envisageables pour vérifier que le porteur d une carte Vitale est bien son titulaire : demander dans certains cas une pièce d identité à l appui de la carte ; apposer la photographie du titulaire sur la carte avec un processus sécurisé ; apposer la photographie avec un processus allégé. Chacune des solutions a des avantages et inconvénients qui sont exposés ci-dessous. 2.3.1. La production d une pièce d identité en complément de la carte Il ne s agit évidemment pas de demander un justificatif d identité pour chaque acte médical, mais seulement dans trois situations : - en ville, lorsque le professionnel de santé a un doute sur l identité du patient, pour des soins particulièrement coûteux ou des arrêts de travail longs ; - en établissement de santé, pour les soins programmés ou coûteux (médicaments rétrocédés par exemple) - dans les deux cas, lorsque des impératifs de santé publique exigent de s assurer de l identité du bénéficiaire, notamment en raison des risques encourus Cette solution est la plus simple, la plus efficace et la moins coûteuse. Elle peut s appliquer sans délai à tous les types de flux (Sésam Vitale, flux électroniques non sécurisés, flux papier). Sa mise en œuvre nécessite une clarification juridique et suppose l acceptation des professionnels de santé. 13 Si l employeur télétransmet dans les 7 jours, la CPAM règlera dans les 5 jours. Le délai moyen du 1 er paiement est aujourd hui de 55 jours. La télétransmission n élimine pas, en revanche, le risque de salarié fictif en cas de subrogation de l employeur 7
Cette solution nécessite une clarification juridique En l état actuel des textes, les professionnels de santé ne sont pas explicitement tenus de vérifier l identité des porteurs de carte vitale auxquels ils dispensent des soins, même lorsqu ils pratiquent la dispense d avance de frais. Cette formalité est bien sûr sous-jacente aux dispositions réglementaires figurant aux articles R.161-39 et suivants du CSS puisque, selon l article R.161-42, le professionnel de santé doit indiquer sur la feuille de soins (sur laquelle il appose sa signature) l identifiant du bénéficiaire des soins, ce qui suppose qu il se soit préalablement assuré de l identité de celui-ci. En pratique, toutefois, les professionnels de santé s en tiennent le plus souvent aux indications verbales données par le patient. Si l on souhaite que les professionnels de santé procèdent à ce contrôle d identité dans des cas déterminés, il faudrait donc modifier les textes en conséquence. Les cas dans lesquels un document d identité devrait être produit à l appui de la carte Vitale pourraient être prévus par décret en Conseil d Etat, sur le fondement des dispositions combinées des articles L.161-31 et L161-33 du CSS, qui renvoient à des décrets en CE le soin de fixer les modalités d identification du titulaire de la carte et le contenu des documents à produire pour bénéficier de prestations remboursables. Sa mise en œuvre repose sur les professionnels de santé En cas de règlement par chèque, il apparaît tout aussi naturel aux professions de santé qu aux autres secteurs économiques de demander dans certains cas une pièce d identité. Ce serait autant justifié en cas de tiers payant et devrait constituer une condition de la garantie de paiement. Dans le cas où le professionnel de santé veut que la dispense accordée au patient d avance les frais s accompagne d une garantie de paiement de la part de l assurance maladie, il doit admettre que l assurance maladie peut exiger les mêmes garanties que celles que lui-même demanderait en cas de paiement direct, et que les contrôles ne peuvent se faire que sur le lieu des soins. Il se peut que ces arguments de bon sens ne suffisent pas à emporter l adhésion des professionnels de santé au principe d un contrôle d identité dans certains cas. Des arguments économiques pourront être mis en avant : une formalité supplémentaire nécessite du temps et a donc un coût pour le professionnel, surtout s il lui est demandé de recopier le numéro du document d identité produit. Des arguments de principe peuvent également surgir, car la vérification de l identité est toujours un sujet sensible. sécurisé 2.3.2. L apposition d une photographie sur la carte Vitale avec un processus Evoquée au Parlement à l automne dernier, cette solution avait été écartée en raison de son coût, estimé à l époque entre 200 et 300 M, et de sa lourdeur logistique. Cette solution présente le même niveau de sécurité que celui d un document d identité : la photographie est remise lors d un face à face au guichet avec un agent habilité, qui vérifie si elle est au format et aux normes requises et si c est bien celle de celui qui en est le porteur. Comme dans la solution précédente, elle repose sur la confiance car il ne sera pas possible de prouver que la vérification visuelle par le professionnel de santé a été faite et que les conséquences en ont été tirées. Elle présente trois différences par rapport à la première solution : - les professionnels ou établissements de santé n ont pas à demander de document autre que la carte Vitale, ce qui leur facilitera leur travail et l acceptation de cette nouveauté ; - en contrepartie, cet avantage est obtenu au prix d un doublonnement des formalités pour les assurés : il faut que 50 millions de personnes se déplacent au guichet de la sécurité sociale ou à d autres guichets agréés. La logistique est donc très lourde et très coûteuse ; 8
- elle n est efficace que si la carte Vitale est présentée. Or la présentation de la carte Vitale n est certaine que pour les flux sécurisés (1/3 des montants payés en 2003). Ceux-ci ne sont pas encore utilisés, en particulier, à l hôpital ou pour l attribution d indemnités journalières. Compte tenu de sa lourdeur, cette solution n est envisageable qu à l occasion du renouvellement général des cartes (2006-2007). allégé 2.3.3 L apposition d une photographie sur la carte Vitale avec un processus L assuré serait invité à joindre sa photographie à sa demande de carte ou de renouvellement, ainsi qu une photocopie d un document d identité. Le dossier pourrait être déposé ou posté. La contrainte pour l assuré est minimale, mais la sécurité est moindre. Les avantages de cette solution sont les suivants : - elle aurait un impact symbolique positif en affichant une volonté de lutte contre la fraude et en rappelant la règle ; - elle ne demande pas de formalité supplémentaire aux professionnels de santé et aux agents des établissements de santé. - elle a une certaine efficacité pour sécuriser l accès aux prestations, car la photographie permet de présumer dans la plupart des cas que celui qui présente la carte est son titulaire. Ses inconvénients sont les suivants : - comme la solution précédente, elle n est efficace que si la carte est présentée et il n est pas possible de prouver que la vérification visuelle a bien été faite ; - la photographie peut ne pas être celle de l assuré, ou bien devra être retournée parce qu elle n est pas aux normes ; - tant que certaines faiblesses du système ne sont pas corrigées, il est inévitable que l on se trouve au bout de quelques mois en présence de plusieurs cartes avec des photographies différentes pour un même titulaire ; il ne peut être exclu que les deux cartes puissent générer des paiements 14 ; - l assuré peut ne pas envoyer sa photographie ; dans ce cas, il se priverait du bénéfice de la carte Vitale, ce qui est un inconvénient pour l assuré. Par ailleurs, il est fortement souhaitable de caler l apposition de la photographie avec le renouvellement général des cartes (2006-2007) pour trois raisons au moins : - cette solution nécessite de modifier les caractéristiques physiques de la carte et les chaînes de personnalisation, ce qui induit un coût et un délai non chiffrés par la mission à ce stade ; - dans les deux ou trois prochaines années, seule une minorité des cartes aurait une photographie, et l efficacité de la mesure serait réduite d autant ; - il y a tout intérêt à corriger au préalable les principales imperfections relevées par la mission (liste d opposition non diffusée, nouvelle carte en cas de changement de régime ou région ). 2.3.4. Le surcoût des trois solutions Ces trois solutions présentent un coût qui peut être estimé ainsi pour un renouvellement général. 14 Par exemple, la déclaration frauduleuse de perte de carte donnant lieu à un renouvellement tant que la liste d opposition n est pas à la disposition de l ensemble des professionnels de santé et des établissements de santé ; changement de régime d affiliation tant que cette mutation donne lieu à l émission d une nouvelle carte et non à une simple mise à jour ; 9
Tableau 3- Le surcoût des trois solutions Présentation de la carte d identité Apposition de la photographie Face-à-face Envoi par l assuré Surcoût par carte (en ) Numérisation photo Personnalisation Face à face (5 par assuré) Total Surcoût pour l assurance maladie 0 M Source : estimation de la mission à partir des éléments CNAMTS et DSS 0,2 0,5 2,5 3,2 0,2 0,5-0,7 Surcoût pour l assurance maladie (pour le parc de 50 millions de cartes (en M )) 160 M 15 35 M Ces surcoûts s ajouteraient au coût actuel de production (2 par carte) et de distribution (0,8 en cas de renouvellement général), ainsi qu à l augmentation du coût qui résultera des autres évolutions techniques demandées pour la carte Vitale 2 (capacité de la puce et fonctionnalités nouvelles). 2.4 Vitale en ligne Au-delà des améliorations techniques et de la meilleure authentification des assurés évoqués cidessus, une autre évolution est souhaitable : ouvrir aux professionnels et établissements de santé la possibilité de consulter la base des droits des assurés. Cette fonction nouvelle («Vitale en ligne» 16 ) permettrait non seulement de vérifier la présence d un assuré dans les fichiers des caisses et son régime de rattachement, mais aussi de connaître avec exactitude l étendue de ses droits : existence et étendue d une exonération de ticket modérateur (notamment la liste des prestations exonérées en vertu des PIRES 17 ), conditions particulières à la délivrance des prestations (accord préalable, plan de soins infirmiers, contrat de santé publique, médecin référent..). Elle serait également le vecteur idéal pour émettre les demandes d accord préalable et recevoir la réponse en temps réel lorsque celle-ci peut être automatisée. La mission a constaté que ses interlocuteurs sont très généralement conscients de l intérêt de cette fonctionnalité nouvelle. Son développement et son déploiement nécessitent des moyens importants et du temps (non chiffrés à ce stade). C est pourquoi, tout en recommandant de s y diriger, la mission souhaite que cette adjonction soit l occasion de revoir l opportunité et la priorité d autres développements lourds : - l ajout d un volet d information médicale dans la carte n apparaît plus évident, ni même pertinent, dès lors que l on se dirige vers un dossier médical sécurisé en ligne ; - la mise en place d un système complet d enregistrement et de mise à jour des droits de l ensemble des assurés sociaux aux assurances complémentaires est d une complexité redoutable si l on veut tenir compte de toutes les situations. Son fonctionnement serait d une lourdeur extrême si l on veut que tous les droits soient à jour en temps réel. En outre, le couplage de tous les droits sur une même carte accroît les risques de fraude. * Au terme de son analyse, la mission considère qu il est nécessaire de consolider le succès du dispositif Sesam Vitale en renforçant sa sécurité. Celle-ci passe : - à court terme, par la réalisation des actions déjà entreprises, en particulier la diffusion de la liste des cartes en opposition et la télétransmission des attestations des employeurs pour les IJ ; 15 le chiffrage produit par la CNAMTS avait ajouté 30 M de frais postaux, mais ceux-ci font partie du coût du renouvellement général qu il y ait ou non photo sur la carte. 16 A distinguer de la facturation en temps réel («Sésam en ligne»), qui est plus complexe et moins urgente 17 protocole inter-régimes d examen spécial (CSS, art L 324-1) 10
- à l horizon du renouvellement général des cartes (2006-2007), par l authentification du porteur des cartes ; - à moyen terme, par la mise en ligne des bases de données des assurés pour consultation en temps réel par les professionnels et établissements de santé. En ce qui concerne l authentification des assurés, la mission considère que la production d une pièce d identité dans certains cas est la solution la plus sûre, la plus simple, et la seule applicable à tous les types de paiement, et elle la recommande donc en priorité. Dans le cas où les réticences prévisibles des professionnels de santé ne permettraient pas de la mettre en œuvre, la mission estime qu il serait opportun, plutôt que de laisser les choses en l état, de se rallier à l apposition de la photographie sur la carte Vitale, selon la modalité la plus simple (sans face à face au guichet), dès lors que celle-ci est associée au renouvellement général des cartes. Ce délai est indispensable pour mener à bien les améliorations techniques nécessaires et pour donner une efficacité immédiate et maximale à la mesure. III- PLUS GENERALEMENT, LA COUVERTURE DES RISQUES DE FRAUDE PEUT ETRE AMELIOREE Alors que l attention de l opinion publique comme des médias s est davantage portée sur les imperfections de la carte Sésam Vitale, les travaux de la mission ont mis en évidence des faiblesses importantes qui fragilisent les régimes d assurance maladie dans la prévention, la détection et la répression de la fraude. 3.1. Les outils de liquidation des prestations de l assurance maladie présentent des faiblesses Les trois régimes de l assurance maladie utilisent des outils de liquidation dont le déploiement est relativement récent (1996 pour les prestations en nature pour le régime général, 2001 pour les prestations en espèces, 2004 pour les AMPI 18 ) mais la conception parfois ancienne (1992 pour le régime général). Les constats suivants portent principalement sur le régime général. 3.1.1. Les données relatives aux assurés, aux professionnels de santé, aux établissements de santé et aux tarifs sont globalement fiables La fiabilité des bases de données, appuyant la liquidation, a suscité une mobilisation forte de l assurance maladie. Cela permet aux organismes de disposer aujourd hui : - d une base des professionnels de santé (FNPS) nationale et fiable, - d une base de données sur les établissements de santé exhaustive et en passe de devenir nationale ; - de données sur les assurés et ayants droits, en cours de fiabilisation, depuis la création du RNIAM, même si l apurement des fichiers n est pas achevé ; - de règles de droits concernant la tarification correctement mises à jour. Trois orientations doivent être poursuivies pour conforter cette évolution : 1. Mettre en œuvre le projet de création d un référentiel national des individus. Les bases de données relatives aux assurés du régime général sont régionales, ce qui laisse ouverte la possibilité, au regard des risques de fraudes, pour un individu donné de bénéficier de prestations en nature et en espèces dans deux caisses différentes, si celles-ci sont situées dans deux régions distinctes ; 18 L outil TITAM, en cours de déploiement dans le réseau, a pour objet la re-liquidation des prestations, versées en premier ressort par les organismes conventionnés. Ce traitement secondaire conditionne le remboursement des OC par la CANAM, la détection d une anomalie dans l outil TITAM bloquant le remboursement. 11
2. Promouvoir une gestion active des données relatives aux assurés : les bases de données ne sont pas régulièrement mises à jour et vidées notamment des personnes ne remplissant la condition d une résidence stable et régulière en France ; 3. Donner les moyens d une plus grande réactivité dans l établissement des règles de droits : l architecture d ensemble du système informatique ne permet pas aujourd hui une modification autonome et rapide des règles de droits et de tarification ; ce qui nuit à la réactivité de l outil. 3.1.2. Les traitements dans l outil de liquidation présentent des failles Les outils de liquidation mis en place dans les principaux régimes intègrent un grand nombre de contrôles informatiques qui ont incontestablement fiabilisé la liquidation. Des failles subsistent toutefois. Celles-ci seront largement documentées dans le rapport. Elles portent sur les points suivants. La liquidation des prestations en espèces repose sur des données déclaratives, sous format papier et non recoupées avec des données internes ou externes, qui rendent le système fragile. La liquidation des prestations en nature est trop souvent déconnectée d une appréciation médicale, même lorsque celle-ci est prévue par les textes (ALD, entente préalable ). En amont, l alimentation du système est fragile. Le régime général reçoit pour traitement environ 1 milliard de feuilles de soins par an dont 29% des flux sont des feuilles de soins papier, 48% représentent des flux SESAM Vitale (et près d un tiers de leur montant) et 23% des flux non sécurisés. En revanche, la carte Vitale n est pas encore utilisée pour les prestations en espèces. Tableau 3- Mode de transmission des factures (régime général, 2003) 19 Prestations en nature Prestations en espèces papier 12 230 M 25,3 % 14 845 M 100 % Télétransmission Sesam 15 793 M 32,8 % - Télétransmission hors Sesam 20 164 M 41,9 % - Total 48 188 M 100,0 % 14 845 M 100 % Source : CNAMTS La dématérialisation des feuilles de soins a incontestablement permis de fiabiliser le processus de liquidation des prestations en nature : elle permet une authentification des signataires du flux électronique à la source ; des contrôles garantissent l intégrité et la confidentialité des données transmises. Pour autant, la transmission électronique est fragile : - elle ne permet qu exceptionnellement un rapprochement par l assurance maladie entre les feuilles de soins ainsi émise et les prescriptions 20 ; ces dernières se présentant sous format papier et obéissant à un circuit complexe de transmission aux caisses de sécurité sociale ; - elle ne permet pas de détecter intégralement les doublons de remboursement : si le système détecte un lot transmis de manière identique, il ne bloque pas le flux lorsque le lot est légèrement modifié ou que la date d une FSE est changée ; - elle autorise un mode de transmission sans la présence de la carte Vitale mode dégradé ou en B2 pour les cliniques- qui n offre pas les mêmes garanties de sécurité (signature, qualité du flux ) 19 source : statistiques de gestion administrative ; agence comptable de la CNAMTS ; total des CPAM et des CGSS, hors sections mutualistes et dotation globale ; prestations en espèces : IJ, PI, rentes AT-MP 20 Ce contrôle est ainsi entièrement délégué à l exécutant (pharmaciens, laboratoires ) 12
La liquidation des flux papier ne s accompagne qu à la marge de contrôles (surcharge d une ordonnance, numéro identifiant peu lisible). Dans la plupart des cas, elle s apparente à de la saisie pure et simple de données sans vérification leur cohérence. Cette tendance va de pair avec l augmentation de la productivité. Les frais de transport sont symptomatiques de cette pratique : seule la somme engagée est saisie, et non l ensemble des autres informations figurant sur la prescription et la facture. Le rapport précisera les améliorations que ces constats appellent pour intégrer un plus grand nombre de contrôles et encourager les liaisons médico-administratives. 3.2. Le contrôle n est pas assez présent dans les organismes de l assurance maladie 3.2.1. Les procédures internes de contrôle des prestations sont éparses et hétérogènes et insuffisamment orientées dans la lutte contre la fraude Le contrôle interne, la gestion des risques et l activité du service médical participent à la lutte contre la fraude mais sont insuffisamment orientés vers cet objectif. Sur ces points, le rapport comportera des éléments détaillés. A ce stade, la mission envisage de faire des recommandations dans les domaines suivants : - l analyse des risques par processus et l exploitation des cas de fraudes avérés ; - l utilisation des systèmes d information pour la détection ; - l amélioration du contrôle interne et le décloisonnement des services au sein des caisses ; - l accroissement de la part de l activité du service médical consacrée au contrôle, la diversification de ses méthodes et la réhabilitation de l accord préalable. 3.2.2. Le manque d efficacité des procédures de répression des fraudes dissuade les caisses de s engager dans la voie du contrôle La répression des fraudes concerne celle liée aux professionnels de santé et celle des assurés. La répression des fraudes des assurés est relativement lisible (TASS et saisine des juridictions pénales, le cas échéant). Elle s accompagne d une récupération de l indu, celle-ci n étant pas facilitée par l impossibilité de compenser sur des prestations futures. La répression de la fraude dont l auteur est un professionnel de santé présente des limites désormais bien connues : procédures longues et incertaines d une part (saisine des juridictions ordinales ou conventionnelles et saisine du juge pénal le cas échéant) ; faiblesse et inefficacité des sanctions d autre part. Sur ces deux points, les recommandations de la mission ne sont pas arrêtées. Une répression efficace est cependant un préalable à la mobilisation des organismes de l assurance maladie dans la lutte contre la fraude. 3.2.3. Le cloisonnement entre caisses et entre régimes est sous optimale pour lutter contre la fraude La mission fera des propositions pour faciliter la coordination au sein des régimes et entre les régimes. 13