spondylarthropathies

CHU de BORDEAUX Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathies p Item 282 : Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Histoire de Mr X. U C S S S U Uv PSO SPA Crohn

Les spondylarthropathies

Épidémiologie 0,35 à 0,5 % de la population générale Sex ratio : 1,2 (H/F) Lien génétique fort avec HLA B27 Cible privilégiée = enthèse

PHYSIOPATHOLOGIE

Facteurs génétiques HLA B27 = facteur le mieux étudié Association très marquée avec la SPA : 90% Lien moins étroit avec les A. Réac. 40 à 60% / C. trachomatis 90% / Yersinia ou Shigella Condition i ni nécessaire ni suffisante : 8% de la population porte HLA B27 : la majorité des sujets HLA B27 ne font jamais de spondylarthropathie 20 à 40% des spondylarthropathies B27

Facteurs environnementaux Lien évident avec une infection bactérienne dans les arthrites réactionnelle Fréquence des colites aspécifiques L é i i fl i i ê La réaction inflammatoire pourrait être déclenché et entretenue par un portage infectieux

Lien avec le terrain génétique Rats transgéniques HLA B27 + ß2m Pathologie mimant une SpA Mêmes transgènes élevés en milieu stérile : pas d arthrite!!! Les manifestations réapparaissent à l introduction de bactéries dans l alimentation Mêmestransgènes, avec des bactéries, mais rats dépourvus de TCD4 > pas de maladie Lien entre terrain génétique éti de susceptibilité, agents infectieux et système immunitaire

Caractéristiques communes des spondylarthropathies Un syndrome pelvirachidien : Atteinte rachidienne Atteinte des sacro iliaques Un syndrome enthésopathique Un syndrome articulaire périphérique : Ténosynovites ou oligo arthrites asymétriques prédominant aux membres inférieurs Un syndrome extra articulaire : Uvéite Psoriasis Balanite, uréthrite, diarrhée Entérocolopathie inflammatoire

MANIFESTATIONS CLINIQUES COMMUNES DES SPONDYLARTHROPATHIES

Le syndrome pelvirachidien (= axial) Dorsolombalgies l inflammatoires i Réveil nocturne, dérouillage matinal > 30 minutes Réapparaissent au repos, cèdent avec l activité ité physique Débutent souvent à la charnière dorsolombaire S étendent souvent de façon descendante puis ascendante Douleurs fessières De rythme inflammatoire Uni ou bilatérale, ou à bascule Irradie volontiers à la face postérieure de la cuisse (pseudosciatique)

Le rachis

Les sacro-iliaques

Syndrome articulaire périphérique Oligoarthrite i des membres inférieurs i Plutôt les grosses articulations (genou, cheville) Dactylite Arthrites et ténosynovite des doigts Classique orteil en saucisse Atteinte de l IPDparfois (Rhumatisme psoriasique) Atteinte de l IPD parfois (Rhumatisme psoriasique) Ténosynovites Fibulaires jambier ant ou post

Les arthrites périphériques

Syndrome enthésopathique Enthésite Douleur inflammatoire d une enthèse Plutôt aux membres inférieurs Talalgiepost : enthésite achilléenne Talalgie inférieure : enthésite de l aponévrose plantaire Uni ou bilatérale, ou à bascule

Syndrome extra articulairearticulaire Uvéite antérieure éi Unilatérale ou bilatérale Volontiers récidivante Rarement uvéite postérieure Entérocolopathie inflammatoire Fréquence des colites inflammatoires aspécifiques, responsables de diarrhées Authentiques MICI : Crohn ou rectocolite hémorragique, responsables de diarrhées sanglantes, fissures ou fistules anales Psoriasis i

Les critères diagnostiques Reposent sur l identification des caractéristiques communes des spondylarthropathies Particulièrement utiles pour le diagnostic des spondylarthropathies indifférenciées

Paramètre Critères d Amor damor A. symptômes cliniques ou histoire clinique Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale Score Oligoarthrite asymétrique 2 Douleurs fessières uni ou bilatérales (si à bascule) 1 (2) Doigt ou orteil «en saucisse» 2 Talalgie ou autre enthésopathie 2 Uvéite antérieure aiguë Uréthrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début d une arthrite Diarrhée aiguë moins d un mois avant le début d une arthrite Psoriasis, balanite ou maladie inflammatoire chronique de l intestin Amor B. Rev Rhum Mal Osteoart 1990;57:85-89 1 2 1 1 2

Critères d Amor damor Paramètre B. Signes radiologiques Sacroiliite stade 2 si bilatérale ou stade 3 si unilatérale Score 2 C. Terrain génétique Présence de l antigène HLA-B27 ou antécédents familiaux de pelvispondylite, lit de syndrome de Reiter, de psoriasis, i d entérocolopathies chroniques 2 D. Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt 2 Diagnostic = score supérieur à 6 points Amor B. Rev Rhum Mal Osteoart 1990;57:85-89

Critères ESSG (European Seronegative Spondylarthropathy h Group) DOULEUR INFLAMMATOIRE RACHIS OU ET un ou plus des éléments suivants SYNOVITE asymétrique ou prédominant aux MI Douleur fessière à bascule Sacroiliite Enthesiopathie thi ATCD familial de SPA Psoriasis MICI Uréthrite ou cervicite ou diarrhée aiguë survenue moins de 1 mois avant arthrite Dougados M. Arthritis Rheum 1991;34:1218-1227

Plus récemment, les critères de l ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society)

Critères ASAS pour les SPA axiales : (h (chez les patients avec lombalgie l 3 mois et âge au début < 45 ans) 1 signe de SPA* + sacro-iliite** ou HLA-B27+ 2 signes de SPA* *Signes de spondylarthropathies Rachialgie inflammatoire Entésite Uvéite Dactylite Psoriasis Maladie de Crohn Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SPA HLA B27 CRP élevée **Inflammation hautement compatible avec une sacro iliite à l IRM ou une sacro iliite radiographique définie suivant les critères de New York modifiés N = 649 lombalgiques Sensibilité 82,9% Spécificité 84,5% Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis 2009;68(6):765-7 + 777-83

Critères ASAS pour les SpA périphériques éi héi : (chez les patients avec arthrite ou enthésite ou dactylite) 1 signe de SPA* ou 2 signes complémentaires** *Signes de spondylarthropathies Psoriasis Maladie inflammatoire du colon ou de l intestin Infection récente HLA B27 Uvéite Sacro iliite radiographique ou IRM N = 992 patients **Signes complémentaires Arthrites, Enthésite Dactylite Maladie inflammatoire du colon et de l intestin Antécédents familiaux de SPA Sensibilité 78% Spécificité 83,7% Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):127

LES FORMES CLASSIQUES DE SPONDYLARTHROPATHIE

Spondylarthrite ankylosante

Spondylarthrite ankylosante Forme la plus typique et la plus sévère Enthésite du squelette axial Les formes les plus sévères évoluent vers une ankylose kl complète du rachis par ossification i des ligaments vertébraux Des arthrites périphériques sont associées dans 50% des cas L uvéite antérieure s observe de 10 à 30% des cas

Spondylarthrite ankylosante Pseudosciatiques Rachialgies inflammatoires talalgies Parfois arthrites périphériques

Évolution Chaotique Très variable Dans les formes sévères, ossification et enraidissement progressif du rachis

Risque de fracture du rachis dans les formes avec ankylose complète Fractures pouvant survenir pour un traumatisme mineur (simple chute) Risque neurologique majeur

Les arthrites réactionnelles Uréthrite Conjonctivite PPP Uréthrite Balanite arthrite Diarrhée 4 à 6 semaines

Arthrite réactionnelle Arthrite aseptique survenue dans les suites d une infection génitale ou intestinales Germes responsables : Chlamydia trachomatis Shigella flexnerii Yersinia enterolitica et pseudotuberculosis Salmonella enteritidis et typhimurium Campylobacter jejuni jj Après infection génitale Après infection digestive Le syndrome de Fiessinger Leroy Reiter correspond à la classique triade du syndrome oculo uréthro uréthro synovial

Manifestions articulaires Oligoarthrite i des membres inférieurs i Monoarthrite Polyarthrite Autres manifestations : Ténosynovites Doigt ou orteil en saucisse Enthésopathies (talalgies) Rachialgies inflammatoires

Arthrite réactionnelle Association à HLA B27 : 40 à 90% des cas Évolution : Vers la rémission le plus souvent en quelques mois Rechutes fréquentes fé Évolution sur un mode chronique dans 10 à 20% des cas

Uvéite parfois Conjonctivite

Pustulose palmo plantaireplantaire

Kératodermie palmo plantaire plantaire

Le rhumatisme psoriasique Polyarthrite destructrice Affecte notamment les IPD contrairement à la PR Peut se limiter i à une forme : Oligoarticulaire Enthésitique Axiale

Le Rh. psoriasique

Quelle différence fondamentale entre des formes destructrices de PR et de rhumatisme psoriasique?

Le Rhumatisme des entérocolopathies 20 % environ des MICI (Crohn, RCH) se complique d un rhumatisme inflammatoire : Oligoarthrite des membres inférieurs Sacro iliite Atteinte axiale de type SPA Polyarthrite plus rarement Pas de parallélisme entre les poussées digestives et articulaire

Les spondylarthropathies juvéniles Oligoarthrite des membres inférieurs Monoarthrite Affecte préférentiellement le jeune garçon entre 8 et 13 ans Confusion avec le RAA +++

Le syndrome SAPHO Synovite Acné Pustulose Hyperostose Ostéite Ostéite aseptique ou ostéoarthrite associée à une acnée ou une pustulose palmo plantaire Lien moins étroit avec B27 (30%)

Les spondylarthropathies juvéniles Mono ou oligoarthrite Plutôt chez le jeune garçon Débute volontiers entre 8 et 12 ans Évolution fréquente vers une spondylarthrite à l âge adulte

Les spondylarthropathies indifférenciées Spondylarthopathies ne répondant à aucune des définitions précédentes Grande fréquence Enthésite périphérique ou oligoarthrite asymétrique prédominant aux membres inf. Le plus souvent bénignes Intérêt diagnostic des critères (Amor, ESSG)

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Biologie Syndrome inflammatoire : Inconstant VS et CRP normales chez 60% des patients HLA B27 : Fréquence variable selon le type de spondylarthropathie Simple valeur d orientation : ne suffit pas à établir un diagnostic

Imagerie Radiographies : Sacroiliite Syndesmophytes rachidiens Enthésites Destructions articulaires périphériques IRM : Diagnostic précoce des spondylarthropathies, à un stade infra radiologique Intérêtdes séquences «inflammatoires» (T1 spir gadolinium et T2 saturation de graisse)

Sacroiliite Squarring Les lésions radiologiques Syndesmophytes Enthésopathie érosive Enthésophytes h t élémentaires

L IRM LIRM Identification précoce de lésions inflammatoires au niveau : Des sacroiliaques Du rachis Des enthèses périphériques Intérêt également dans le diagnostic de certaines complications Fractures du rachis

Sacroiliite en IRM T1 spir gado T2

T1 T1 FS G

T1 T2 FS

TRAITEMENT

Les différents aspects du traitement Traitements non pharmacologiques Traitement médicamenteux Traitement chirurgical

Traitements non pharmacologiques Kinésithérapie : Assouplissement Entretien des mobilités articulaires Postures = prévention de l ankylose, et surtout de l ankylose en mauvaise position ii Éducation thérapeutique et information

Traitement médicamenteux Les AINS : = base du traitement des SpA La sensibilité des symptômes aux AINS constitue un critère diagnostic Ce ne sont pas uniquement des antalgiques : la progression des syndesmophytes est moindre et moins rapide sous AINS au long cours Importantes susceptibilités individuelles id à tel ou tel AINS => essayer plusieurs produits avant de déterminer le plus efficace et le mieux toléré é

Les grands principes du traitement pharmacologique Formes axiales et enthésitiques : AINS Anti TNF Formes périphériques éi héi : Corticothérapie Traitement de fond conventionnel : Salazopyrine Méthotrexate Léflunomide Anti TNF

Points clés Le concept de spondyloarthropathie (SpA) regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs manifestationscliniques ainsi qu un un terrain génétique commun lié en partie au HLA B27 La cible privilégiée des spondylarthropathies est l enthèse lenthèse Les AINS sont la base du traitement des SpA Le diagnostic et la prise en charge précoce des SpA sont essentiels Les patients souffrant de SpAdoivent régulièrement être évalués sur le plan clinique, métrologique et également fonctionnel