EXPLORA NOISY LE GRAND

EXPLORA NOISY LE GRAND Saison 2016/2017 La fiche d inscription (page 3) doit être remise au club, accompagnée : d'un certificat médical (voir page 5), d une photographie d'identité, du réglement de la cotisation et des options éventuelles, un chéque de caution de 10 pour le badge d accès à la piscine, autorisation parentale pour les mineurs. Les renseignements portés sur cette fiche d adhésion sont destinés à l'établissement de la licence fédérale et à l organisation de l Association. Ils sont enregistrés sur la base de la FFESSM sauf mention spécifique, et restent confidentiels au sein du club. La licence fait office d'assurance individuelle en responsabilité civile ; elle est donc obligatoire pour avoir accès au bassin et pour plonger en milieu naturel. Ne tardez donc pas à nous communiquer votre inscription. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à faciliter la gestion des adhérents. Les destinataires des données sont les membres du Comité Directeur de l Association. Conformément à la Loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à un des membres du bureau. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Un certificat médical en cours de validité est requis pour participer à nos activités. Les adhérents ayant déjà une licence ou un diplôme de plongée doivent en fournir une photocopie. Les membres de l'encadrement doivent également fournir une photocopie de leur diplôme. Pour le passage des niveaux 2 et 3, un certain nombre de plongées est exigible, il faudra pouvoir apporter la preuve de l existence de ces plongées (carnet de plongée) avant le début du cursus envisagé. Préparation Niveau 2 : Avoir un minimum de 20 plongées en milieu naturel. Préparation Niveau 3 : Avoir au minimum 20 plongées en autonomie dans la zone 0 à -20m et 15 plongées encadrées dans la zone entre -20m et -40m. EXPLORA Noisy-le-Grand Siège social : 1 allée de la grotte - 93160 Noisy-le-Grand E.Mail : contact.explora@gmail.com / WEB : http://clubexplora.fr / Facebook : ExploraNLG Association Loi de 1901 Statuts déposés à la Sous Préfecture du Raincy en Seine Saint Denis RNA : W932000845 Club membre de la Fédération Française d Etudes et de Sports Sous Marins : FFESSM n 07 93 0527 Club de plongée agréé par la Direction de la Jeunesse et des Sports : n 93SP351 - N SIRET : 498 410 919 00019 Page 1 sur 9

sur 9 EXPLORA Noisy-le-Grand Siège social : 1 allée de la grotte - 93160 Noisy-le-Grand E.Mail : contact.explora@gmail.com / WEB : http://clubexplora.fr / Facebook : ExploraNLG Association Loi de 1901 Statuts déposés à la Sous Préfecture du Raincy en Seine Saint Denis RNA : W932000845 Club membre de la Fédération Française d Etudes et de Sports Sous Marins : FFESSM n 07 93 0527 Club de plongée agréé par la Direction de la Jeunesse et des Sports : n 93SP351 - N SIRET : 498 410 919 00019

Ecrire lisiblement SVP Civilité : M. Mme Melle Nom :... Prénom... Adresse :...... Code Postal : Ville :... E-mail :... Si e-mail différent à renseigner sur la Base FFESSM :... E-mail non-diffusé, utilisé pour les infos du club, tous les envois seront en copie invisible. Date de naissance :... Téléphone :... Votre niveau : Niveau (FFESSM) [ ] Encadrant (précisez le niveau) [ ] Apnée (précisez le niveau) [ ] Secourisme (RIFAP, ANTEOR, PSC1 ) [ ] Autres Niveaux (PADI, FSGT ) (précisez)[ ] Technicien en Inspection Visuelle [ ] Autres diplômes [ ] Précisez :... Allergie à l'aspirine OUI NON Personne à prévenir en cas d'accident :......... Téléphone :... Activités envisagées au sein du club : Passer un niveau : OUI NON Pour niveau 2, nombre de plongées En autonomie [ ] Encadré dans la zone 20m à 40m [ ] Apnée : OUI NON Désire participer à l école de plongée en tant qu encadrant : OUI NON Adhésion au club (dont licence : 38,80 ) 130 Formations niveau I 130 Formations niveau II et III 150 Formation Apnée 50 Assurance complémentaire... (obligatoire pour les compétitions Apnée/NAP) - Loisir 1 / Top = 20,10 / 39,20 - Loisir 2 / Top = 31,15 / 50,25 - Loisir 3 / Top = 54,30 / 83,00 - Piscine = 11,60 TOTAL = CHQ ESP VIRT ANCV Banque : CA IDF - BIC : AGRIFRPP882 IBAN : FR76 1820 6001 4565 0057 8096 308 Chéque caution badge d accés à la piscine : 10 Non encaissé rendu en fin d année lors du retour du badge. Date et signature Page 3 sur 9 EXPLORA Noisy-le-Grand Siège social : 1 allée de la grotte - 93160 Noisy-le-Grand E.Mail : contact.explora@gmail.com / WEB : http://clubexplora.fr / Facebook : ExploraNLG Association Loi de 1901 Statuts déposés à la Sous Préfecture du Raincy en Seine Saint Denis RNA : W932000845 Club membre de la Fédération Française d Etudes et de Sports Sous Marins : FFESSM n 07 93 0527 Club de plongée agréé par la Direction de la Jeunesse et des Sports : n 93SP351 - N SIRET : 498 410 919 00019

A propos des certificats médicaux... Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine doit obligatoirement nous être fourni chaque année. Les certificats médicaux doivent avoir moins d'un an, et être renouvelés avant la date d'expiration. Est joint à ce document un modèle de certificat se trouvant en pages 5. Nous vous recommandons vivement d utiliser ce modèle et de présenter à votre médecin la liste des contres-indications mentionnés, en page 6 pour la plongée et 7 pour l apnée. Pour les personnes désirant passer un niveau, il faudra obligatoirement que la mention : Non contre-indication à la préparation et au passage du brevet suivant «indiquer le brevet souhaité» figure sur le certificat. Sans cette mention, vous ne pourrez pas entrer en formation. L original du certificat médical devra rester en possession de l adhérent, nous en fournir une photocopie ou un double. Qualité du médecin :... et des assurances complémentaires-assistance : Pour toutes les activités reconnues par la FFESSM et exercées bénévolement, votre assurance en responsabilité civile au tiers est comprise dans votre licence FFESSM. Pour vous protéger personnellement, pensez à contracter une Assurance Individuelle Accident. Vous trouverez ci-joint en pages 8 et 9 un détail des risques couverts et le montant des cotisations proposées par le Cabinet Lafont. Vous êtes bien entendu libre de chosir un autre assureur si vous le souhaitez. Page 4 sur 9