Votre médecin vous a diagnostiqué une polyarthrite rhumatoïde (PR), cette brochure décrit cette maladie, ses conséquences et les traitements disponibles aujourd hui pour la traiter. 2
Qu est-ce que la PR? Quels sont les signes de la maladie? Comment soigne-t-on la PR? 1 Une maladie inflammatoire chronique 2 Une maladie auto-immune 3 Une maladie plurifactorielle p 5 p 8 p 10 1 Les signes cliniques 2 Les signes biologiques 3 Les signes radiologiques p 13 p 14 p 15 1 Les traitements symptomatiques 2 Les traitements de fond 3 Les traitements locaux 4 Les traitements non médicamenteux p 16 p 18 p 19 p 20 3 Conclusion p 21
(1,2) Qu est-ce que la PR? 4
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent en France. Elle touche environ 1% de la population adulte et plus particulièrement les femmes. Bien que cette maladie puisse apparaître à n importe quel âge les premiers symptômes surviennent généralement entre 40 et 60 ans. (1,2) 1- Une maladie inflammatoire chronique (3,4) Rachis cervical Épaule La PR est une maladie inflammatoire chronique qui touche les articulations. Pour la majorité des personnes, elle affecte en premier lieu les articulations des mains, des poignets et de l avant-pied, de manière symétrique. Colonne vertébrale Hanche Poignet Coude Main Articulations fréquemment atteintes dans la PR Genou Articulations atteintes avec une fréquence modérée Articulations rarement atteintes dans la PR Avant-pied 5 Fig 1 : Représentation des articulations les plus touchées dans la PR
Qu est-ce qu une articulation? (4) Une articulation est l organe d union de 2 ou plusieurs os. Elle joue un rôle important dans la mobilité des membres. L articulation est constituée des extrémités des os, recouvertes de cartilage. Une capsule entoure l articulation, elle la protège et la maintient en place. La membrane synoviale recouvre l intérieur de la capsule, et secrète un liquide appelé le liquide synovial. Fig 2 : Représentation d une articulation normale Os Cavité articulaire contenant le liquide synovial Le liquide synovial apporte les éléments nutritifs nécessaires au cartilage et joue un rôle de lubrifiant entre les surfaces cartilagineuses en contact. Cartilage Le cartilage recouvre les extrémités osseuses. Il sert à faire glisser les os les uns avec les autres et sert de «rembourrage» pour amortir les chocs. Membrane synoviale La membrane synoviale recouvre l intérieur de la capsule articulaire à l exception du cartilage. Sa fonction essentielle est de fabriquer le liquide synovial. Capsule articulaire La capsule articulaire permet de maintenir les 2 os en contact. Elle est renforcée par des ligaments puissants. Os 6
Que se passe-t-il en cas de PR? (5) Au cours de la PR, il se produit une inflammation au niveau de la membrane synoviale (= synovite). Sous l effet de cette inflammation chronique, la membrane synoviale fabrique plus de liquide synovial que nécessaire. Le liquide s accumule, la membrane s épaissit, les articulations gonflent et deviennent douloureuses. Avec le temps, l inflammation endommage les structures articulaires, causant des fissures du cartilage qui aboutissent progressivement à sa destruction et des érosions de l os qui rendent l articulation moins fonctionnelle. Cartilage détruit Membrane synoviale enflammée épaissie Géodes (trous) Fig 3 : Représentation d une articulation touchée par la PR Os DOULEUR GONFLEMENT DES ARTICULATIONS DÉFORMATION DES ARTICULATIONS RAIDEUR Capsule articulaire Lésions hypertrophiques de l os Os 7
2- Une maladie auto-immune (6,7) La PR est une maladie auto-immune : un dérèglement du système immunitaire est responsable du déclenchement de la maladie. Qu est-ce que le système immunitaire? (8) Le système immunitaire est le système de défense de l organisme : il traque et essaie de se débarrasser des virus, des bactéries, des champignons, des parasites et des cellules tumorales. Il assure la survie de l organisme. Le système immunitaire est un système complexe qui met en jeu différents acteurs : - Les organes dits «lymphoïdes» qui regroupent les organes producteurs des cellules immunitaires (la moelle osseuse et le thymus) et les organes qui hébergent les cellules immunitaires (la rate, les ganglions lymphatiques, les amygdales). - Les cellules dites «immunocompétentes» avec notamment : les leucocytes, encore appelés globules blancs (GB). Ces cellules regroupent les macrophages, les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes qui jouent un rôle de défense majeur dans l organisme en neutralisant et/ou détruisant les agents étrangers. Ils sont également responsables de la production de petites molécules, les cytokines. Il existe 2 types de cytokines, les cytokines dites «pro-inflammatoires» impliquées dans le développement de la réponse inflammatoire et les cytokines dites «anti-inflammatoires». 8
Que se passe-t-il en cas de PR? (6) Pour une raison inconnue, le système immunitaire se dérègle, s emballe et devient auto-agressif vis-à-vis de ses propres constituants. Les cellules immunocompétentes sont produites en très grande quantité, ce qui entraîne une surproduction de cytokines pro-inflammatoires, responsable de la réponse inflammatoire au niveau des articulations et à long terme des destructions du cartilage et de l os. Fig 4 : Rupture d équilibre entre cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires cytokines pro-inflammatoires TNFα IL-6 IL-1 cytokines anti-inflammatoires IL-4 IL-10 INFLAMMATION 9
3- Une maladie plurifactorielle (9) Les causes exactes de la PR sont encore inconnues. La PR est une maladie plurifactorielle, en effet, de nombreux facteurs interviennent dans la survenue de la PR. Fig 5 : Représentation des facteurs impliqués dans la survenue de la PR Facteurs immunologiques Facteurs hormonaux PR Facteurs génétiques Facteurs psychologiques Facteurs environnementaux 10
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Quels sont les signes de la maladie? 12
1- Les signes cliniques (1,10) Au début de la maladie (10) Les signes cliniques de la PR sont principalement dus à l inflammation. Le plus souvent, au début de la maladie, ils concernent les articulations du poignet et de la main. Ils se traduisent par une rougeur locale, un gonflement ou œdème et des douleurs. Des traitements agissent directement sur ces symptômes. Des signes généraux comme la fatigue ou l anémie peuvent également apparaître très précocement au cours de la maladie. Ces signes généraux sont également diminués par les traitements. Après plusieurs années d évolution (1) L évolution de la PR se fait par poussées. Une déformation et destruction des articulations vont apparaître après plusieurs années d évolution en l absence de traitement efficace. 13
2- Les signes biologiques (1) Des signes de la maladie peuvent se voir sur une prise de sang. Des marqueurs de l inflammation : la CRP (protéine C réactive) et la VS (vitesse de sédimentation) vont être recherchées par le médecin au début de la maladie puis tout au long de la maladie pour surveiller le syndrome inflammatoire qui signe l activité de la maladie. CRP/VS = signes d inflammation à suivre au cours de la PR 14
3- Les signes radiologiques (1,10,11) Un bilan radiologique est également réalisé à la recherche de signes d évolution de la maladie. Les anomalies radiographiques sont généralement d apparition rapide, dans les trois ans qui suivent le début de la maladie. A savoir Le diagnostic et le suivi de la PR se font sur : - les signes cliniques - la biologie - les signes radiologiques 15
Comment soigne-t-on la PR? 16
La prise en charge de la PR a évolué et est de plus en plus précoce. Les traitements de la PR ont pour objectif de : soulager la douleur, agir sur l inflammation, prévenir les destructions articulaires, préserver la fonction articulaire et améliorer la qualité de vie du patient. (12) Il est recommandé d instaurer le plus tôt possible un traitement de fond et de vérifier régulièrement son efficacité pour éviter l installation d atteintes articulaires et de handicap. Le traitement de la PR fait appel aux médicaments symptomatiques, de fond, locaux et aux mesures non médicamenteuses. (12) 1- Les traitements symptomatiques (1,12) Le traitement symptomatique a pour objectif de soulager les symptômes de la maladie comme la douleur. Il n influence pas le cours d évolution de la maladie. Les antalgiques Les médicaments antalgiques comme le paracétamol soulagent la douleur mais n agissent pas sur l inflammation. Les AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens agissent à la fois sur la douleur et sur l inflammation. 17
2- Les traitements de fond (1,12,13) Le traitement de fond a pour objectif de freiner la maladie, jusqu à atteindre la rémission qui correspond à une réduction importante de l activité de la maladie et donc une atténuation des symptômes cliniques, biologiques et radiographiques de la PR. L objectif des traitements de fond est également de prévenir les lésions articulaires et ainsi de limiter le handicap fonctionnel mais aussi de préserver la qualité de vie du patient. Ces traitements sont pris au long cours. Le médecin choisit un traitement de fond en fonction de la gravité de la maladie, des antécédents et des éventuelles contre-indications. Les traitements de fond conventionnels ou DMARD Les DMARDs, dont le méthotrexate, constituent les traitements de fond de référence de la PR. Ils sont généralement prescrits au début de la maladie. Ils peuvent être administrés par voie orale et se prendre tous les jours ; Il existe aussi des formes intra-musculaire ou sous-cutanée, pouvant être prescrites en cas de réponse insuffisante ou en cas d intolérance digestive. Lorsque le méthotrexate n est plus suffisamment efficace ou dans le cas de PR évolutive, le médecin peut décider d associer une biothérapie au méthotrexate. 18
Les biothérapies Les biothérapies sont de nouveaux traitements qui agissent de manière très ciblée sur les cytokines* (TNF, IL-1, IL-6) ou sur les lymphocytes afin de contrôler les mécanismes de l inflammation et ainsi prévenir les destructions articulaires. Ces médicaments sont administrés par voie sous-cutanée ou intraveineuse, au domicile du patient ou à l hôpital et sont prescrits par des spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne. 3- Les traitements locaux (14,15,16,17) Les traitements locaux sont un complément des traitements médicamenteux pris par voie générale. Ils sont directement appliqués au niveau des articulations touchées. Ces traitements locaux sont réalisés par le rhumatologue et peuvent consister par exemple en des ponctions au niveau des articulations touchées (16) (soulagement rapide) ou en des injections (infiltrations) de corticoïdes au sein de l articulation inflammée. (16,17) * Cytokine : Il s'agit d'un ensemble de molécules produites par les cellules de l'immunité. Ces cytokines sont nombreuses et variables. Elles peuvent avoir une action proinflammatoire et donc participer à la réaction d'inflammation (TNF, IL-1, IL-6),d'autres contrôlent la formation des cellules immunitaires (IL-2,3,12,...) ou encore jouent un rôle dans la défense de l'organisme (interférons, chimiokines,...). (18) 19
4- Les traitements non médicamenteux (14,15,19) Les traitements non médicamenteux sont complémentaires des traitements médicamenteux et au même titre ils sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans le cadre de l'ald (Affection de Longue Durée), protocole de soins que vous signerez avec votre médecin. (15,19) Il peut s agir de séances de kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie, d éducation thérapeutique mais également d un aménagement de l environnement ou d interventions d un psychologue ou d un diététicien. Le port d'orthèses peut également être recommandé dans un but antalgique, fonctionnel ou correctif après évaluation clinique dans les indications suivantes (15) : - Immobilisation temporaire des articulations très inflammatoires ; - Stabilisation des articulations détruites ; - Correction de certaines déformations réductibles. L'ensemble de ces traitements non médicamenteux, comme les traitements médicamenteux, sont sur prescription de votre rhumatologue ou médecin traitant. (14,19) A savoir Points importants concernant le traitement de la PR pour éviter que la maladie n évolue : - Nécessité d un traitement précoce - Nécessité de prendre régulièrement son traitement comme indiqué par son médecin - Consulter son médecin en cas d apparition d effets indésirables - Consulter son médecin si apparition d une poussée ou en cas d évolution de la maladie 20
Conclusion La PR est un rhumatisme inflammatoire qui évolue par poussées et qui, non pris en charge, peut être responsable d un handicap fonctionnel du fait de la destruction des articulations. Afin de prévenir ces complications, il est important de bien suivre les conseils donnés par votre rhumatologue et de respecter sa prescription. Les progrès thérapeutiques effectués ces dernières années ont permis d améliorer sa prise en charge. La PR n est pas une fatalité, des traitements efficaces existent aujourd hui. Pour de plus amples informations, ou pour toutes autres questions n hésitez pas à en parler avec votre médecin. 21
Bibliographie 1 - Perlemuter L. Polyarthrite rhumatoïde in Nouveau cahier de l infirmière. Ed Masson, 4 ème édition, Issy-les-Moulineaux 2008. p151-6. 2 - Sany J. Données épidémiologiques in Polyarthrite Rhumatoïde de l adulte. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003. p5-7. 3 - Polyarthrite rhumatoïde in Larousse Médical. Ed Larousse Médical 2006. p812-3. 4 - Perlemuter L. Articulations in Nouveaux cahiers de l infirmière. Ed Masson, 4 ème édition, Issy-les-Moulineaux 2008. p28-30. 5 - Sany J. Polyarthrite rhumatoïde à la phase d état, manifestations articulaires in Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003. p63-89. 6 - Sany J. Polyarthrite rhumatoïde à la phase d état, immunopathologie in Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003. p17-35. 7 - Auto-immunité in Larousse Médical. Ed Larousse Médical 2006. p115. 8 - Système immunitaire in Larousse Médical. Ed. Larousse Médical. 2006. p1004-5. 9 - Sany J. Pathogénie in Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003. p9-15. 10 - Sany J. Polyarthrite rhumatoïde au début in Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003. p37-62. 22
11 - Sany J. Evaluation in Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003. p140. 12 - Haute Autorité de Santé. Polyarthrite rhumatoïde, diagnostic et prise en charge initiale, recommandations. Septembre 2007. 13 - Rémission in Larousse Médical. Ed Larousse Médical 2006. p887. 14 - Haute Autorité de Santé. Polyarthrite Rhumatoïde, Synthèse des recommandations. Septembre 2007. 15 - Haute Autorité de Santé. Polyarthrite Rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie - aspects médico-sociaux et organisationnels. Recommandations. Mars 2007. 16 - Sany J. Evaluation in Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003. p257-258. 17 - Haute Autorité de Santé. Polyarthrite Rhumatoïde, prise en charge en phase d état, recommandations. Septembre 2007. 18 - http://www.larousse.com/encyclopedie/medical/cytokine/12350. 19 - HAS, Guide affection de longue durée : la prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde. décembre 2008. p 2,5. 23
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