AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL ET DE RÉSOLUTION ----- Projet d instruction n 2015-I-03 relative aux formulaires de nomination ou de renouvellement de dirigeant effectif ou de responsable de fonction clef des organismes du secteur assurance et modifiant l instruction n 2015-I-02 L Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, Vu le Code monétaire et financier, notamment son article L. 612-23-1 dans sa rédaction issue de l ordonnance du XXX, R. 612-29-3 et R. 612-29-4 ; Vu le Code des assurances, notamment ses articles L. 310-3, L. 322-2, L. 322-3-2 et L. 356-19 dans leur rédaction issue de l ordonnance du XXX ; Vu le Code de la mutualité, notamment ses articles L. 114-21, L. 211-11, L. 211-12 et L. 212-1 dans leur rédaction issue de l ordonnance du XXX; Vu le Code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 931-6, L. 931-7, L. 931-7-1 et L. 931-9 dans leur rédaction issue de l ordonnance du XXX; Vu les dispositions du III de l article 18 de l ordonnance du XXX ; Vu l avis de la Commission consultative des affaires prudentielles en date du 30 janvier 2015, Décide : Article 1 er Sont dénommées ci-après «entreprises assujetties» les entreprises de dimension européenne au sens de l article L. 310-3 du Code des assurances dans sa rédaction issue de l ordonnance du XXX, les mutuelles et unions de dimension européenne au sens de l article L. 211-11 du Code de la mutualité dans sa rédaction issue de l ordonnance du XXX, et les institutions de prévoyance et unions de dimension européenne au sens de l article L. 931-6 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de l ordonnance du XXX, ainsi que les entreprises mères et participantes mentionnées à l article L. 356-19 du Code des assurances dans sa rédaction issue de l ordonnance du XXX. Article 2 Les entreprises assujetties mentionnées à l article 1 er doivent déclarer à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) toute nomination ou tout renouvellement des personnes qui assurent la direction effective de l organisme et des responsables des fonctions clés ainsi que de toute personne appelée à exercer en fait des fonctions équivalentes conformément au II de l article L. 612-23-1 du Code Monétaire et financier dans sa rédaction issue de l ordonnance du XXX et, au niveau du groupe mentionné à l article L. 356-1 du Code des assurances, conformément au L. 356-19 du Code des assurances dans sa rédaction issue de l ordonnance du XXX.
2 Conformément au III de l article 18 de l ordonnance du XXX, les déclarations mentionnées au précédent alinéa peuvent être reçues par l ACPR dès le 1 er avril 2015 pour des personnes qui n occuperont leurs fonctions respectives, dans le sens prévu par les dispositions issues de ladite ordonnance, qu à compter du 1 er janvier 2016. Ces dispositions transitoires ne seront pas applicables au niveau du groupe. La déclaration mentionnée au premier alinéa est effectuée au moyen des formulaires figurant aux annexes 1 et 2 à la présente instruction. Article 3 Ces formulaires sont à envoyer en un exemplaire par courrier et sous format électronique aux adresses suivantes : Secrétariat général de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution Direction des Agréments, des Autorisations et de la Réglementation Service des Organismes d Assurance 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09 Adresse électronique : 2789-DIRIGEANTS-RFC-SOA-UT@acpr.banque-france.fr Article 4 L instruction n 2015-I-02 relative au formulaire de nomination ou de renouvellement de dirigeant d organisme du secteur assurance cessera d être applicable aux entreprises assujetties à la présente instruction à compter du 1 er janvier 2016. Article 5 La présente instruction entre en vigueur dès sa publication. Paris, le Le Vice-Président de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, Jean-Marie LEVAUX
Annexe 1 de l instruction n 2015-I-03 Formulaire de nomination ou de renouvellement de dirigeant effectif Organisme d assurance ou tête de groupe Ce formulaire est à servir en cas de nomination ou de renouvellement de dirigeant effectif d organisme d assurance conformément à l article 2 de l instruction n 2015-I-03 Pour être considéré comme complet, le dossier doit comporter : Un exemplaire daté et signé du présent formulaire qui est disponible sur le site internet de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) accessible à l adresse suivante : http://acpr.banque-france.fr/agrements-et-autorisations/procedures-secteur-assurance.fr et les documents suivants : une copie ou une version scannée d une pièce d identité en cours de validité du dirigeant effectif, le curriculum vitae en français, actualisé, daté et signé par le dirigeant effectif, indiquant notamment de façon détaillée les formations suivies, les diplômes obtenus et pour chacune des fonctions exercées au cours des 10 dernières années en France ou à l étranger, le nom ou la dénomination sociale de l employeur ou de l entreprise concernée, les responsabilités effectivement exercées, les résultats obtenus en termes de développement de l activité et de rentabilité, une copie certifiée conforme du document de nomination du dirigeant effectif (un extrait du procès-verbal de l organe social ayant procédé à la nomination), le bulletin n 3 du casier judiciaire datant de moins de 3 mois ou un document équivalent délivré par une autorité administrative ou judiciaire compétente de l État dont la personne est un ressortissant. Lorsqu elles sont ressortissantes d un État qui n est pas partie à l accord sur l Espace Économique Européen, les documents attestant de la régularité de leur situation sur le territoire français, pour les dirigeants effectifs ne résidant pas en France depuis trois ans au moins, une attestation tenant lieu d extrait de casier judiciaire, émanant de l autorité compétente du pays où le déclarant réside et comportant la désignation de l autorité signataire et du pays concerné, la déclaration de non condamnation relative aux I et II de l article L. 322-2 du code des assurances, au I de l article L 114-21 du code de la mutualité, et à l article L 931-9 du code de la sécurité sociale. 1
Les documents, dûment remplis et signés, sont à adresser par courrier et sous format électronique à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution aux adresses suivantes : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution Direction des agréments, des autorisations et de la réglementation Service des organismes d assurance 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09 Avertissement Adresse électronique : 2789-DIRIGEANTS-RFC-SOA-UT@acpr.banque-france.fr Les réponses au questionnaire ci-après doivent être accompagnées de toutes les précisions permettant d'éclairer l appréciation de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution. Il importe que toutes les rubriques soient servies. Les manquements ou infractions ayant donné lieu à amnistie ne doivent pas être mentionnés. Les renseignements concernant des organismes non assujettis ne doivent être communiqués que dans la mesure où cette transmission n'est pas interdite par une obligation de discrétion ou par la réglementation. Le questionnaire doit être retourné dûment complété et signé par l'intéressé et par un autre dirigeant effectif au sens de l article L.612-23-1-II du code monétaire et financier. Désignation de l entreprise concernée par le présent formulaire Dénomination sociale SIREN : Identifiant d entité juridique (LEI), si disponible Personne chargée de la préparation du dossier (contact pour l ACPR) Civilité Nom Prénom Titre/fonction N de téléphone E-mail Autres contributeurs à la préparation du dossier Civilité Nom Prénom N de téléphone Titre/fonction 2
Nom Prénom N de téléphone Titre/fonction Dirigeant effectif concerné par le présent formulaire Civilité Nom d usage Nom de famille Alias Prénom Autres prénoms Nom du père 1 Prénom du père Nom de la mère Prénom de la mère Date de naissance Pays de naissance Commune de naissance Code commune de naissance postal Nationalité Autre nationalité Adresse personnelle (Indiquer le lieu de résidence envisagé à la suite de la prise de fonction s'il est différent du lieu actuel. Tout changement d adresse devra être porté à la connaissance du secrétariat de l ACPR.) Code postal Ville Pays E-mail Fonction Date d entrée en fonction Niveau de connaissance en français 2 1 Afin d éviter des erreurs d identification, notamment dans des cas d homonymies. 2 Pour les non francophones 3
Questionnaire relatif au dirigeant effectif 1. Nomination : Fonctions actuellement exercées au sein de l entreprise avant la nomination (le cas échéant) Fonctions exercées après la nomination Joindre le procès-verbal du Conseil d administration ou du Conseil de surveillance nommant la personne concernée par la présente demande comme dirigeant effectif, si cette personne n exerce pas une fonction conférant la qualité de dirigeant effectif. 2. Renseignez le tableau ci-dessous recensant les dirigeants effectifs (au sens de l article L.612-23- 1-II du CMF), y compris la personne concernée par la présente demande et détaillant les attributions, les connaissances (formation initiale, formation continue) et l expérience (faire notamment figurer les éventuelles autres fonctions exercées au cours des dix dernières années). Joindre un organigramme fonctionnel de l organisme pour lequel la présente déclaration est faite. L organigramme devra préciser les modalités de partage des responsabilités avec les autres dirigeants effectifs. Identité et fonctions Attributions Date de nomination et, le cas échéant, durée du mandat Formation initiale et continue Expérience (assurance/hors assurance en précisant la durée)* Autres compétences *Mettre en évidence les fonctions exercées dans le domaine des assurances Précisions complémentaires : 3. Si le dirigeant effectif n a pas la qualité de mandataire social : Quelle est l étendue des pouvoirs qui vous sont délégués? Quel est leur mode d attribution? 4. Renseignez le tableau ci-dessous s il est prévu que vous commenciez ou continuiez à exercer d autres fonctions de direction ou de membre du conseil quel que soit le type d entreprise. Veuillez vérifier que vous respectez les règles relatives au cumul des mandats applicables à l organisme pour lequel la présente déclaration est faite, et indiquez la répartition de votre temps consacré à chacun de vos mandats. Indiquez les mandats pour lesquels vous pourriez connaître des conflits d intérêts : dans ce cas, précisez les dispositions que vous comptez prendre pour y remédier, et si des dispositions statutaires de l organisme pour lequel vous répondez au présent questionnaire vous sont ou vous seraient applicables dans ce domaine. 4
Tableau 1 : Mandat(s) au sein du groupe d appartenance de l organisme (au sens du L.356-1 du code des assurances) pour lequel la présente déclaration est faite : Intitulé du poste Dénomination sociale Forme juridique SIREN, code LEI le cas échéant Entités ayant leur siège en France Entités ayant leur siège hors de France Tableau 2 : Mandat(s) à l extérieur du groupe d appartenance (au sens du L.356-1 du code des assurances) de l organisme pour lequel la présente déclaration est faite : Intitulé du poste Dénomination sociale Forme juridique SIREN, code LEI le cas échéant Entités ayant leur siège en France Entités ayant leur siège hors de France Précisions complémentaires : 5
5. Si vous avez détenu au cours des dix dernières années au moins 20 % du capital ou des droits de vote d une entreprise, été un associé en nom ou un associé commandité d'une autre entreprise, précisez : Nom de ces entreprises Activité de ces entreprises Niveau de participation (en pourcentage du capital et en droits de vote) Période concernée Lien entre ces entreprises et l organisme qui dépose le dossier 6. Engagements pris en France ou à l étranger au titre des fonctions précédemment exercées en France ou à l étranger : Êtes-vous lié par certains engagements à ce titre (clause de non concurrence, par exemple)? 7. Avez-vous, directement ou indirectement par l intermédiaire de proches 3, des liens financiers ou non financiers avec les dirigeants, les membres du conseil ou les titulaires de postes clés de l entreprise mentionnée dans ce questionnaire? 8. Avez-vous, directement ou indirectement par l intermédiaire de proches, des liens financiers ou non financiers avec les dirigeants, les membres du conseil ou les titulaires de postes clés de la maison-mère, des actionnaires de contrôle, des filiales ou des sociétés dans lesquelles cette entreprise détient des participations? 9. Précisez, pour chacun des cas ci-dessous, si l'une des entreprises dans lesquelles vous avez exercé au cours des dix dernières années ou exercez encore des responsabilités ou des fonctions de dirigeant effectif ou dont vous détenez une participation d au moins 20 %, êtes ou avez été un associé en nom ou un associé commandité : S est vu refuser ou retirer une autorisation ou un agrément dans le domaine des assurances, bancaire, ou financier, en France ou à l'étranger ou d une mesure de redressement ou liquidation judiciaires en précisant les procédures en cours. A vu ses commissaires aux comptes ou les contrôleurs légaux pour les entreprises ayant leur siège social à l étranger refuser de certifier les comptes ou assortir leur certification de réserves A fait l'objet d'une condamnation pénale, d'une sanction administrative ou disciplinaire prise par une autorité de contrôle ou une organisation professionnelle, notamment une mesure de suspension ou d exclusion d une organisation professionnelle en France ou à l'étranger. Une telle procédure est-elle en cours? 10. Précisez, pour chacun des cas ci-dessous, si vous avez fait l objet au cours des dix dernières années : d'une condamnation pénale, d une interdiction de gérer, d une sanction administrative ou disciplinaire d'une autorité de contrôle ou professionnelle ou d'une mesure de suspension ou d'exclusion d'une organisation professionnelle en France ou à l'étranger. Faites-vous actuellement l objet d une telle 3 un conjoint, un partenaire, un cohabitant, un enfant, un parent ou toute autre relation avec laquelle le candidat partage un logement.. 6
procédure? d'un licenciement pour faute professionnelle ou d une révocation d un de vos mandats (donnez dans ce cas toutes précisions utiles). Une telle procédure est-elle en cours en France ou à l étranger? 11 Autres informations : Avez-vous fait l objet d un examen par une autre autorité de supervision des assurances ou une autre autorité non assurantielle de votre expérience, compétence et honorabilité? Nous fournir le résultat de cette évaluation. Fournir, le cas échéant, toute information susceptible d'éclairer l appréciation de l ACPR sur votre honorabilité et votre compétence. 12. Question complémentaire concernant uniquement les dirigeants effectifs de succursales françaises d'organismes n'appartenant pas à l'espace économique européen (EEE) : Quelle est l'étendue des responsabilités qui vous ont été attribuées par la direction de votre société? 7
Déclarations sur l honneur «Je soussigné 4 certifie ne pas avoir fait l objet de condamnations visées aux I et II de l article L.322-2 du Code des assurances, au I de l article L.114-21 du Code de la Mutualité et à l article L. 931-9 du Code de la Sécurité sociale». À, le Nom écrit en toutes lettres et signature du dirigeant effectif 5 : 6 Je soussigné certifie que les informations communiquées à l Autorité de contrôle prudentiel et 7 de résolution dans le cadre de ma nomination en qualité de de 8, sont exactes. Je m'engage à porter immédiatement à la connaissance de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution les changements des éléments contenus dans cette déclaration». À, le Nom écrit en toutes lettres et signature du dirigeant effectif 9 10 «En ma qualité de je soussigné 11 certifie, après avoir procédé aux vérifications 12 d'usage, que les informations communiquées par M à l Autorité de contrôle prudentiel et de 13 résolution dans le cadre de sa nomination en qualité de de 14, sont à ma connaissance exactes. Je m'engage à porter immédiatement à la connaissance de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution les changements des éléments contenus dans cette déclaration et dont j'aurais connaissance». À, le Nom écrit en toutes lettres et signature d un autre dirigeant effectif de l organisme 4 Nom et prénom 5 Dirigeant effectif notifié 6 Nom et prénom 7 Fonction 8 Nom de l organisme 9 Dirigeant effectif notifié 10 Fonction 11 Nom et prénom 12 Nom et prénom du dirigeant effectif notifié 13 Fonction 14 Nom de l organisme 8
Ces informations sont destinées, dans le cadre des lois et règlements en vigueur, à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution. Par ailleurs, ces informations peuvent être communiquées notamment à d autres autorités, dans les cas limitativement prévus par la réglementation applicable. Dans le cadre législatif français, conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le droit d'accès et, le cas échéant, de rectification des informations enregistrées s'exerce auprès du Secrétaire général de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, en précisant qu il concerne la Direction des agréments, des autorisations et de la réglementation (DAAR). 9
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Annexe 2 de l instruction n 2015-I-03 Formulaire de nomination ou de renouvellement de responsable de fonction clef Organisme d assurance ou groupe Ce formulaire est à servir en cas de nomination ou de renouvellement de responsable de fonction clef conformément à l article 2 de l instruction n 2015-I-03. Le responsable de fonction clef est obligatoirement une personne physique, et la responsabilité d une fonction clef ne peut pas être partagée entre plusieurs personnes. Telles que mentionnées par les articles L.354-1 du Code des Assurances, L. 211-13 du code de la Mutualité et L.931-7-2 du code de la Sécurité sociale dans leur rédaction issue de l ordonnance XX, les quatre fonctions clés concernées sont : - la fonction de gestion des risques, - la fonction d audit interne, - la fonction de vérification de la conformité et - la fonction actuarielle. Pour être considéré comme complet, le dossier doit comporter : Un exemplaire daté et signé du présent formulaire qui est disponible sur le site internet de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) accessible à l adresse suivante : http://acpr.banque-france.fr/agrements-et-autorisations/procedures-secteurassurance.fr et les documents suivants : une copie ou une version scannée d une pièce d identité en cours de validité du responsable de fonction clef pour lequel le dossier est présenté, le bulletin n 3 du casier judiciaire datant de moins de 3 mois ou un document équivalent délivré par une autorité administrative ou judiciaire compétente de l État dont la personne est un ressortissant, pour les responsables de fonctions-clés ne résidant pas en France depuis trois ans au moins, une attestation tenant lieu d extrait de casier judiciaire, émanant de l autorité compétente du pays où le déclarant réside ou résidait précédemment et comportant la désignation de l autorité signataire et du pays concerné, le curriculum vitae en français, actualisé, daté et signé par le responsable de fonction clef, indiquant notamment de façon détaillée les formations suivies, les diplômes obtenus et pour chacune des fonctions exercées au cours des 10 dernières années en France ou à l étranger, le nom ou la dénomination sociale de l employeur ou de l entreprise concernée, les responsabilités effectivement exercées. la déclaration de non condamnation relative aux I et II de l article L. 322-2 du code des assurances, au I de l article L 114-21 du code de la mutualité, et à l article L 931-9 du code de la sécurité sociale. 1
Les documents, dûment remplis et signés, sont à adresser par courrier et sous format électronique à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution aux adresses suivantes : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution Direction des agréments, des autorisations et de la réglementation Service des organismes d assurance 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09 Adresse électronique : 2789-DIRIGEANTS-RFC-SOA-UT@acpr.banque-france.fr Avertissement Les réponses au questionnaire ci-après doivent être accompagnées de toutes les précisions permettant d'éclairer l appréciation de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution. Il importe que toutes les rubriques soient servies. Les manquements ou infractions ayant donné lieu à amnistie ne doivent pas être mentionnés. Les renseignements concernant des organismes non assujettis ne doivent être communiqués que dans la mesure où cette transmission n'est pas interdite par une obligation de discrétion ou par la réglementation. Le questionnaire doit être retourné dûment complété et signé par le responsable de fonction clef pour lequel le dossier est présenté et par un dirigeant effectif de l organisme concerné. Désignation de l organisme d assurance ou de la tête de groupe concerné par le présent formulaire Dénomination sociale SIREN : Identifiant d entité juridique (LEI), si disponible Personne chargée de la préparation du dossier (contact pour l ACPR) Civilité Nom Prénom Titre/fonction N de téléphone E-mail Autres contributeurs à la préparation du dossier Civilité Nom Prénom 2
N de téléphone Titre/fonction Nom Prénom N de téléphone Titre/fonction Responsable de fonction clef concerné par le présent formulaire Civilité Nom d usage Nom de famille Alias Prénom Autres prénoms Date de naissance Pays de naissance Commune de naissance Code commune de naissance postal Nationalité Autre nationalité E-mail Fonction clef dont la responsabilité est assumée Date d entrée en fonction en tant que responsable de fonction clef Niveau de connaissance en français 1 1 Pour les non francophones 3
Questionnaire relatif au responsable de fonction clef pour lequel la notification est requise 1. Nomination : Fonctions actuellement exercées au sein de l entreprise avant la nomination (le cas échéant) Fonctions exercées après la nomination Étendue des missions attribuées par la direction de l organisme ou du groupe (y compris participation à des comités de direction, comités exécutifs etc.) Nature du contrat (le cas échéant) 2. Joindre un organigramme fonctionnel de l organisme pour lequel la présente déclaration est faite. Cet organigramme devra préciser le périmètre des missions confiées à chaque personne (dirigeants effectifs et responsables de fonctions clefs). Veuillez préciser si le responsable de fonction clef est désigné hors de l organisme mais au sein du groupe au sens de l article L.356-1 du code des assurances 1. Le cas échéant, merci de préciser à quel organisme le responsable de la fonction clef est administrativement rattaché. Merci de préciser également si l exécution (et non la responsabilité) de la fonction est externalisée. Le cas échéant, préciser auprès de quelle société prestataire. 3. Renseignez le tableau ci-dessous s il est prévu que vous commenciez ou continuiez à exercer d autres postes de responsable de fonction clef ou des mandats de direction et administration. Le cas échéant, mentionnez les dispositions prises afin de remédier à d éventuels conflits d intérêt et permettre le respect des règles de cumul de mandats applicables à l organisme pour lequel la présente déclaration est faite. Veuillez également préciser dans quelle mesure votre disponibilité sera suffisante pour exercer effectivement l ensemble de ces missions. 1 Il est important de rappeler que la responsabilité de la fonction clef ne peut pas être externalisée hors du groupe 4
Tableau 1 : Mandat(s) ou autre(s) poste(s) de responsable de fonction clef au sein du groupe d appartenance de l organisme (au sens du L.356-1 du code des assurances) pour lequel la présente déclaration est faite : Intitulé du poste Dénomination sociale Forme juridique SIREN, code LEI le cas échéant Entités ayant leur siège en France Entités ayant leur siège hors de France Tableau 2 : Mandat(s) à l extérieur du groupe d appartenance de l organisme pour lequel la présente déclaration est faite : Intitulé du poste Dénomination sociale Forme juridique SIREN, code LEI le cas échéant Entités ayant leur siège en France Entités ayant leur siège hors de France Précisions complémentaires : 5
4. Si vous avez détenu au cours des dix dernières années au moins 20 % du capital ou des droits de vote d une entreprise, été un associé en nom ou un associé commandité d'une autre entreprise, précisez : Nom de ces entreprises Activité de ces entreprises Niveau de participation (en pourcentage du capital et en droits de vote) Période concernée Lien entre ces entreprises et l organisme qui dépose le dossier 5. Engagements pris en France ou à l étranger au titre des fonctions précédemment exercées (fonctions clés ou autres fonctions équivalentes) en France ou à l étranger : Êtes-vous lié par certains engagements à ce titre (clause de non concurrence, par exemple)? 6. Avez-vous, directement ou indirectement par l intermédiaire de proches 3, des liens financiers ou non financiers avec les dirigeants, les membres du conseil ou les titulaires de postes clés de l entreprise mentionnée dans ce questionnaire? 7. Avez-vous, directement ou indirectement par l intermédiaire de proches, des liens financiers ou non financiers avec les dirigeants, les membres du conseil ou les titulaires de postes clés de la maison-mère, des actionnaires de contrôle, des filiales ou des sociétés dans lesquelles cette entreprise détient des participations? 8. Précisez, si à votre connaissance, durant l exercice de vos fonctions, pour chacun des cas cidessous, l'une des entreprises dans lesquelles vous avez exercé au cours des dix dernières années (fonctions clés ou autres fonctions équivalentes) S est vu refuser ou retirer une autorisation ou un agrément dans le domaine bancaire, des assurances ou financier, en France ou à l'étranger ou a fait l objet d une mesure de redressement ou liquidation judiciaires en précisant les procédures en cours. A vu ses commissaires aux comptes ou les contrôleurs légaux pour les entreprises ayant leur siège social à l étranger refuser de certifier les comptes ou assortir leur certification de réserves. A fait l'objet d'une condamnation pénale, d'une sanction administrative ou disciplinaire prise par une autorité de contrôle ou une organisation professionnelle, notamment une mesure de suspension ou d exclusion d une organisation professionnelle en France ou à l'étranger. Une telle procédure est-elle en cours? 9. Précisez, pour chacun des cas ci-dessous, si vous avez fait l objet au cours des dix dernières années : d'une condamnation pénale, d une interdiction de gérer, d'une 3 Un conjoint, un partenaire, un cohabitant, un enfant, un parent ou toute autre relation avec laquelle le candidat partage un logement. 6
sanction administrative ou disciplinaire d'une autorité de contrôle ou professionnelle ou d'une mesure de suspension ou d'exclusion d'une organisation professionnelle en France ou à l'étranger. Faites-vous actuellement l objet d une telle procédure? d'un licenciement pour faute professionnelle ou d une révocation d un de vos mandats (donnez dans ce cas toutes précisions utiles). Une telle procédure est-elle en cours en France ou à l étranger? 10. Autres informations : Avez-vous fait l objet d un examen par une autre autorité de supervision des assurances ou une autre autorité non assurantielle de votre expérience, compétence et honorabilité? Si oui, préciser le nom de l autorité de supervision et le pays. Préciser la date et le résultat de cette évaluation. Fournir, le cas échéant, toute information susceptible d'éclairer l appréciation de l ACPR sur votre honorabilité et votre compétence. 7
Déclarations sur l honneur «Je soussigné 4 certifie ne pas avoir fait l objet de condamnations visées aux I et II de l article L.322-2 du Code des assurances, au I de l article L.114-21 du Code de la Mutualité et à l article L. 931-9 du Code de la Sécurité sociale». À, le Nom écrit en toutes lettres et signature du responsable de fonction clef : «Je soussigné, 5 certifie l exactitude des informations communiquées et m engage à porter immédiatement à la connaissance de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution tout changement significatif des éléments contenus dans cette déclaration». À, le Nom écrit en toutes lettres et signature du responsable de fonction clef «En ma qualité de 6 je soussigné 7 certifie, après avoir procédé aux vérifications d'usage en termes d honorabilité, de compétence et d expérience, que les informations communiquées par M 8 à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution dans le cadre de sa nomination en qualité de 9 au sein de 10, sont à ma connaissance exactes. Je m'engage à porter immédiatement à la connaissance de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution les changements des éléments contenus dans cette déclaration et dont j'aurais connaissance». À, le Nom écrit en toutes lettres et signature du dirigeant effectif 11 4 Nom et prénom 5 Nom et prénom 6 Fonction 7 Nom et prénom 8 Nom et prénom du responsable de fonction clef 9 Fonction 10 Nom de l organisme 11 Au sens de l article L.612-23-1-II du CMF 8
Ces informations sont destinées, dans le cadre des lois et règlements en vigueur, à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution. Par ailleurs, ces informations peuvent être communiquées notamment à d autres autorités, dans les cas limitativement prévus par la réglementation applicable. Dans le cadre législatif français, conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le droit d'accès et, le cas échéant, de rectification des informations enregistrées s'exerce auprès du Secrétaire général de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, en précisant qu il concerne la Direction des agréments, des autorisations et de la réglementation (DAAR). 9