SERVICE DE GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE DU P r AYOUBI DOCUMENT D INFORMATION SUR LA MASTECTOMIE Ce document constitue un complément d information à votre première consultation à l hôpital Foch au cours de laquelle une information individualisée vous a été délivrée. Il a été conçu pour tenter de répondre aux questions que vous pouvez vous poser et vous permettre de mieux comprendre les objectifs et principes de l intervention qui vous a été proposée. QU EST-CE QUE LA «MASTECTOMIE»? La mastectomie est une intervention effectuée sous anesthésie générale correspond à l ablation du sein. Malgré les progrès réalisés, ce geste reste nécessaire chez environ une femme sur trois présentant un cancer du sein. Il consiste à enlever un ovale de peau avec l'aréole et le mamelon (l'extrémité du sein). Puis le chirurgien décolle la peau et enlève toute la glande. Quels que soient l âge et la situation de vie, ce geste reste une mutilation toujours très douloureuse à accepter. Les études psychologiques montrent qu'il faut environ six mois pour commencer à accepter cette intervention. Une reconstruction du sein ne peut pas toujours être effectuée en même temps que la mastectomie, car dans la majorité des cas les patientes auront de la radiothérapie sur la paroi du thorax après la chirurgie et cette radiothérapie abîme de manière importante le sein reconstruit. Il faut mieux envisager une reconstruction mammaire secondaire et attendre au moins un an après la fin de la radiothérapie. Des progrès importants ont été réalisés dans les prothèses externes. Elles permettent à la patiente de masquer entièrement cette intervention à son entourage, en s'habillant comme elle le désire, y compris en maillot de bain. QUELLE CICATRICE? À la fin de l'intervention, le côté opéré est tout plat avec une cicatrice légèrement oblique qui traverse toute la région. Un redon correspondant à un petit drain relié à une petite bouteille en plastique est généralement mis en place dans la loge du sein est sort en dessous de la cicatrice. Il sert à récupérer la lymphe qui pourrait s accumuler.
QUEL PRÉLÈVEMENT GANGLIONNAIRE? Une mastectomie est généralement associée à un geste ganglionnaire, si celui-ci n a pas été fait avant. En cas de cancer de type intracanalaire étendu nécessitant une mastectomie on réalise un ganglion sentinelle compte tenu du risque modéré de retrouver une petite zone infiltrante sur la pièce opératoire après l analyse définitive. En cas de cancer infiltrant ou invasif, les cellules cancéreuses peuvent se propager vers les ganglions lymphatiques. Les principaux ganglions qui drainent le sein sont situés sous le bras, au niveau de l aisselle : c est le creux axillaire. Le risque d envahissement de ces ganglions axillaires par les cellules cancéreuses dépend de la taille du cancer du sein. Plus la lésion tumorale est grosse et plus le risque d atteinte des ganglions est important. L analyse des ganglions prélevés dans le creux axillaire permet de savoir si ces ganglions sont atteints par des cellules cancéreuses. Si les ganglions sont envahis, le médecin proposera un traitement complémentaire à la chirurgie par une chimiothérapie et une radiothérapie. En cas de curage axillaire associé un deuxième redon est généralement positionné dans le creux axillaire. RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMÉDIATE? Dans certains cas où une mastectomie est indiquée (mais sans prévision de radiothérapie suite à celle-ci), on peut proposer une reconstruction du sein pendant la même opération, appelée RMI : Reconstruction Mammaire Immédiate. Celle-ci peut se faire par mise en place d une prothèse ou d un lambeau, (tissu) qui correspond soit à un muscle (souvent du dos) ou à de la peau avec le tissu graisseux sous-cutané (souvent pris au niveau du ventre). Naturellement cette chirurgie ne peut pas être proposée à tout le monde, un diabète déséquilibré, une obésité importante ou un tabagisme chronique sont des contre-indications, car il risque d y avoir des difficultés de cicatrisation. La RMI est délicate chez des patientes âgées car cela alourdit l intervention, de plus la cicatrisation risque d être moins bonne. Il faut également savoir que le sein reconstruit ne sera jamais identique au sein retiré. Il est important de voir des photos avec le plasticien avant, pour avoir une idée de ce à quoi va ressembler votre nouveau sein et ne pas être déçu. COMMENT SE DÉROULE L HOSPITALISATION? Avant l intervention, la consultation d anesthésie est réalisée dans les quinze jours avant la chirurgie : le médecin anesthésiste réalisera un bilan avant l intervention et répondra à vos questions concernant l anesthésie générale. L injection de marqueur pour la recherche de ganglion sentinelle a lieu la veille ou le matin de l intervention. L INTERVENTION La patiente est hospitalisée le matin ou la veille de l intervention dans le service de gynécologie. Une prémédication est administrée avant l intervention. La durée d une mastectomie associée à un curage axillaire varie de une à deux heures. La surveillance postopératoire se fait en salle de réveil pendant deux heures avant le retour dans le service de chirurgie ambulatoire. Les médicaments contre la douleur sont adaptés à l intensité de la douleur que vous ressentez. Ils sont administrés dans la perfusion puis en comprimés.
A la sortie, le médecin vous remettra les ordonnances, arrêts de travail et certificats de transport éventuels, les rendez-vous postopératoires et les numéros utiles en cas de besoin (infirmières, secrétariat). APRÈS L INTERVENTION L hospitalisation dure en moyenne 5 à 7 jours. Durant l hospitalisation, vous pouvez bénéficier de la visite d une psychologue. L équipe infirmière vous remettra une prothèse en mousse adaptée à votre taille de soutien-gorge à glisser dedans. Les infirmières vérifient la cicatrice et les redons tous les jours. Ceux-ci sont retirés quand ils ne donnent plus beaucoup, c est ce qui conditionne la sortie et cela est très variable d une patiente à l autre. La patiente peut également sortir à domicile avec son redon dans le cadre d une hospitalisation à domicile à partir du deuxième jour. A la sortie de l hospitalisation, on vous donnera une ordonnance pour les séances de kinésithérapie (de 10 à 20) et pour une prothèse mammaire externe. Ces prothèses appelées prothèse définitive sont en silicone et ne peuvent être appliquées sur la peau qu une fois celle-ci bien cicatrisée. Vous pouvez les commander dans des pharmacies spécialisées. Renseigner vous auprès de votre pharmacien de proximité. QUELLES SONT LES SUITES DE L INTERVENTION? Dans la très grande majorité des cas, les suites opératoires sont simples. La cicatrice ne nécessite pas de soins par une infirmière : elle est le plus souvent laissée à l air. La douche quotidienne est autorisée à partir du deuxième jour suite à l'opération. Il n y pas de fils de suture à retirer, car ils sont résorbables. Les douleurs sont généralement peu importantes, limitées à quelques jours et soulagées par des médicaments simples. Une prescription de kinésithérapie vous sera remise. Les bains et les activités sportives sont contre-indiqués pendant un mois. Tous les gestes de la vie quotidienne sont autorisés. L apparition des signes d alerte suivants doit vous amener à nous téléphoner rapidement : Une rougeur ou chaleur anormale de la peau. Une douleur qui augmente. Une température supérieure à 38,5 C. Un écoulement ou une réouverture de la cicatrice. Un saignement ou un hématome. Une coloration violacée puis noire de la peau. Une accumulation de liquide dans la zone opérée. QUELS TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES? Les résultats de l analyse des tissus prélevés lors de l intervention vous seront donnés par le chirurgien pendant la consultation de contrôle deux à trois semaines après l intervention. Il vous expliquera les traitements complémentaires proposés par la RCP de gynécologie (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire entre plusieurs spécialistes du cancer afin de déterminer votre traitement). La chimiothérapie pourra être proposée selon les résultats définitifs de l analyse du sein et des ganglions (en cas de cancer infiltrant ou invasif).
Une radiothérapie complémentaire sur la paroi peut être nécessaire, elle a alors lieu après la chimiothérapie. Si la chimiothérapie a eu lieu avant l'intervention ou si elle n'est pas nécessaire la radiothérapie commence environ 5 semaines après la chirurgie. En effet, il est nécessaire que la cicatrisation soit complète. Une hormonothérapie complémentaire sera également proposée selon les résultats histologiques définitifs. QUELLES COMPLICATIONS SONT POSSIBLES? L intervention chirurgicale implique un risque de complications, liée à la tumorectomie ou au geste ganglionnaire, qui nécessitent une prise en charge spécifique. Pendant l intervention Lors de l intervention, une lésion des vaisseaux (artère ou veine axillaire) ou des nerfs (nerfs des muscles grands dorsaux ou grands dentelé) peut se produire de manière exceptionnelle et nécessitera alors un geste chirurgical spécifique. Par ordre de fréquence, cinq types de complications peuvent survenir : Le sérome ou le lymphocèle : il s agit de l accumulation de liquide dans la loge du sein. Il peut se résorber spontanément. S il est important, il nécessitera une ou plusieurs ponctions évacuatrices. Ces ponctions sont réalisées en consultation, elles sont indolores, mais peuvent être parfois répétées pendant plusieurs semaines. L anesthésie de la face interne du bras : c est l absence ou la diminution de la sensibilité de la peau qui est liée au geste ganglionnaire par l interruption de nerfs sensitifs du creux axillaire. Cette anesthésie régresse généralement dans les mois qui suivent l intervention. La nécrose cutanée : elle est liée à un problème de cicatrisation. Des pansements simples permettent généralement d obtenir une cicatrisation complète mais parfois une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire. L hématome : il s agit de l accumulation de sang dans la région opérée qui nécessite parfois d être évacué par une nouvelle intervention chirurgicale. L abcès : il s agit d une infection de la loge du sein qui peut également conduire à une reprise chirurgicale. A distance de l intervention Ces complications rares sont dépistées et traitées lors des consultations de contrôle : La limitation de la mobilité de l épaule : c est une séquelle rare du geste ganglionnaire qui nécessite une rééducation prolongée par kinésithérapie. Les douleurs chroniques du bras, du creux axillaire ou du sein sont rares : il s agit de la persistance de douleurs postopératoires à plus d un an de l intervention. La kinésithérapie, l auriculothérapie ou des médicaments ciblés sur les douleurs chroniques peuvent alors être nécessaires. Le lymphoedème du bras ou gros bras : un gonflement du bras et de l avant-bras survient rarement après un geste ganglionnaire axillaire. Il devra être traité en urgence par la kinésithérapie.
La cicatrice inesthétique : plus rarement, la cicatrice peut se rétracter et former une bride. De plus, souvent les patientes un peu fortes sont très gênées par une boursouflure en dehors de la cicatrice. Elle correspond à un excès graisseux. Il n est pas possible de le retirer pendant l intervention, cela nécessiterait de prolonger la cicatrice jusqu au milieu du dos RECONSTRUCTION MAMMAIRE SECONDAIRE La reconstruction mammaire secondaire est proposée lorsqu une reconstruction mammaire immédiate n est pas possible en raison d un risque important de radiothérapie de la paroi après l intervention. Elle est possible dans les 6 mois suivant la mammectomie si aucun traitement complémentaire (chimiothérapie et radiothérapie), n est nécessaire. Sinon, il est préférable de respecter un délai d un an après une radiothérapie, afin d aboutir à une stabilisation de la cicatrisation. Cette chirurgie différée permet également de mieux accepter l idée d un nouveau sein, qui sera différent de celui qui a été perdu. La reconstruction mammaire secondaire repose également sur la mise en place de prothèse mammaire ou l utilisation de lambeau (lambeau de grand dorsal, lambeau cutanéograisseux) ou l association des deux. Contrairement à la reconstruction mammaire immédiate, il persistera une cicatrice sur le sein. La reconstruction de l aréole se fait généralement dans un second temps souvent sous anesthésie locale. Cette chirurgie ne pourra pas être proposée à tout le monde, certains problèmes médicaux (obésité, diabète déséquilibré ) constituant des contre-indications.