A la croisée entre soins de support et médecine palliative : prise en charge palliative précoce Dr Lafaye Fanny (PH LISP Oncologie médicale) CHU Dr Emmanuel de Larivière (médecin responsable du pôle palliatif) maison de santé Marie Galène Fabienne Teillet (Idec de l hôpital de jour) maison de santé Marie Galène
De 2010 à 2016 : prise en charge palliative précoce, quelle place? Dr Lafaye Fanny PH LISP Oncologie médicale CHU
De quoi parle t on? Soins de support : ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie, en association avec les traitements spécifiques. Approche globale de la personne, assurer la meilleure qualité de vie possible pour les personnes malades, sur le plan physique, psychologique et social. Soins Palliatifs : Soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive. Objectifs: soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Interdisciplinarité
Les soins palliatifs dépassent les soins terminaux
Réflexions : Quand mettre en œuvre pec palliative? Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002.Recommandations ANAES (HAS) Une question va être abordée : Quand mettre en œuvre les soins palliatifs? «Les critères objectifs et les limites de la phase palliative d une maladie et de la fin de vie sont difficiles à fixer avec précision. Les soins palliatifs peuvent être envisagés précocement dans le cours d une maladie grave évolutive quelle que soit son issue (la mort, la rémission ou la guérison) et coexister avec des traitements spécifiques de la maladie causale.»
Un premier «éclair» Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients With Advanced Cancer: The Project ENABLE II Randomized Controlled Trial Marie Bakitas (..), JAMA. 2009;302(7):741-749. Résultats : Amélioration qualité de vie, humeur, mais pas d'améliorations sur l intensité des symptômes ou les hospitalisations
«Le coup de tonnerre»
Profil de l étude Objectifs : Examiner l'effet d'une prise en charge palliative précoce associée au traitement oncologique spécifique des cancers du poumon NPC par : les résultats rapportés par les patients le recours aux services de santé pour les soins de fin de vie Méthodes : Etude monocentrique randomisée à 2 bras parallèles Dans les 8 semaines suivant le diagnostic de cancer pulmonaire métastatique non à petites cellules. Patients ambulatoires. 2 groupes: «contrôle» : Traitement oncologique standard et CS de soins palliatifs à la demande (patient, médecin, famille) «palliatif précoce» : traitement oncologique standard et CS de soins palliatifs par médecin et IDE au moins une fois par mois
Critère de jugement primaire : Mesures rapportées par les patients : - qualité de vie (échelle FACT-L, LCS, TOI) - trouble de l'humeur (HADS-A, HADS-D, PHQ-9) Critère de jugement secondaire : Mesure du recours aux soins de fin de vie en faisant appel au dossier médical du patient patients classés si recevant ou non des soins agressifs si 1 des 3 critères suivants : - chimiothérapie dans les 14 jours précédant le décès - pas de soins palliatifs administrés - admission en USP 3 jours ou moins avant le décès
Résultats augmentation du score de qualité de vie TOI à 12 semaines de (+2,8) dans le groupe soins palliatifs précoces / diminution du score TOI (-2,3) dans le groupe soins oncologiques standards différence significative en terme de qualité de vie entre les 2 groupes
151 patients inclus (contrôle : n=47, palliatifs précoces : n=77) 107 vivants à 2 semaines Différence significative entre les 2 groupes en faveur du groupe palliatif précoce Qualité de vie (98,0 vs 9105, p=0,03) Moins anxiété et dépression (16% vs 38%, p=0,01) Moins de fin de vie avec ttt agressif (33% vs 54% p=0,05) Durée de survie (11,6 mois vs 8,9 mois, p=0,02)
Limites pas de généralisation possible des résultats à d'autres types de cancer échantillon non représentatif en terme de diversité ethnique absence d'aveugle certains patients du groupe soins oncologiques standards ont bénéficié de consultation de soins palliatifs et une minorité de patients de ce même groupe ont été vus par l'équipe de soins palliatifs en charge de l'étude Avantages 1ère étude concernant les soins palliatifs de puissance satisfaisante peu de perdus de vue taux d'abandon < 1%
Au total 1) La prise en charge palliative précoce permet de manière significative d'améliorer la qualité de vie et la durée de survie, de diminuer les troubles de l'humeur et les soins agressifs de fin de vie chez les patients atteints de cancer du poumon NPC métastatique 2) Importance fondamentale des directives anticipées notamment en terme de réanimation dans la fin de vie évitant le recours à des thérapies agressives et coûteuses
Depuis 2010 : Des études Des essais avec plus de moyens, sans résultat probant : Zimmerman, Lancet Oncology 2013 En France en cours sur le CHRU Lille : ESSAI IMPAQ : Impact de la prise en charge palliative précoce sur la qualité de vie et le pronostic de patients atteints de cancer pulmonaire non-à-petitecellule métastatique. Recommandations en cours de rédaction a l AFSOS : Quand orienter vers les soins palliatifs en oncologie adulte? (2015) Si «La maladie est incurable : Objectif : GAIN DE SURVIE / CONTRÔLE DES SYMPTOMES Les moyens thérapeutiques existants permettent d envisager de bloquer l évolutivité de la maladie qui devient chronique et qui évolue par poussées évolutives. On associe alors quantité et qualité de vie. Dans cet objectif, une prise en charge palliative intégrée à la prise en charge oncologique est préconisée.»
Mais en pratique Type de cancer : cancers les plus agressifs ou lorsque les traitements du cancer sont plus lourds. intervention d un professionnel de soins palliatifs dans les semaines qui suivent le diagnostic (1 à 2) Multidisciplinaire Lieu : suivi en HDJ spécifique SSR dédié a des pathologies précises (type UMTC) Les LISP peuvent être une piste de développement de la prise en charge palliative précoce et initiale Anticipation
Conclusion Early palliative care : importance pour le patient, la famille, les proches, Mais également pour les soignants, Limite les décalages, Permet l anticipation, Piste dans la rédaction des directives anticipées,
MERCI pour votre attention 13/05/16 Dr Lafaye Fanny PH LISP Oncologie medicale CHU