Intubation après Traumatise du Drs. ESNAULT Pierre et POYET Céline FARU HIA Sainte Anne
Rappels anatomiques Rachis cervical: 7 vertèbres La moelle épinière Disques intervertébraux débutant en C2C3 Appareil ligamentaire
Rappels anatomiques Articulation atlantooccipitale: 50 % des capacités de flexion et d extension du cou Articulation atlanto-axis: 50 % des capacités de rotation du cou
Rappels anatomiques Stabilité assurée par: Ligament commun vertébral ant:! hyperextension Ligament commun vertébral post:! hyperflexion Disques Facettes articulaires Ligaments jaune, interépineux et supraépineux Muscles paravertébraux
Rappels anatomiques Canal médullaire cervical: Large entre C1 et C3: 16 30 mm Etroit entre C4 et C7: 14 23 mm Hyperextension réduit le canal de 2 à 3 mm
Epidémiologie Incidence: 3 à 6% Lésion médullaire associée: 23,3% Population cible Homme (Sexe ratio 4/1) Jeune (15 35 ans dans 50 70% des cas) Mécanismes lésionnels AVP VL ou 2 roues: 40 45% Chute: 20% Sport: 15% Agression: 15% Facteurs de risque: Traumatisme crânien: OR = 8,5 [4 17] Signes de focalisation: OR = 58 [12 283] Young Am Surg 2015 Bernhard Resuscitation 2005 Hasler J Trauma 2012
Physiopathologie Lésion par compression axiale: Plongeon Burst fracture de l atlas = Fracture de Jefferson Instabilité +++ mais lésions neurologiques rares (largeur du canal médullaire)
Physiopathologie Fracture de l odontoïde: Mécanismes multiples: flexion + extension + rotation Type 1: lésion du haut de la dent Type 2: lésion de la base de la dent Type 3: association d une lésion du corps de C2
Physiopathologie Lésions en extension: Ex: fracture de Hangman (pédicule de l axis) AVP VL ou plongeon Lésions neurologiques rares
Physiopathologie
Contrôle des voies aériennes supérieures IOT que si nécessaire Indications: SpO2 < 90%, bradypnée et GCS < 9 Fréquent: Lésions associées Traumatisme crânien grave: 5-10% Trauma facial: 7% Lésion médullaire: Dysfonction diaphragmatique ( > C3C5) Dysfonction muscles abdominaux et intercostaux (> T4) Ghafoor J. Clin Anesth 2005 Bernhard Resuscitation 2005
Contrôle des voies aériennes supérieures Avec un double risque: Mobilisation cervicale avec aggravation des lésions neurologiques Hypoxique par retard ou échec d IOT avec aggravation des lésions neurologiques Standard de soins depuis les années 1980 1990 Immobilisation rachidienne précoce et systématique Avant 1980: lésions secondaires dans 10 à 25% des cas Maroach Ann Emer Med 2007 Bernhard Resuscitation 2005 Jung Korean J Anesthesio 2015
Mobilité cervicale Crosby Anesthesiology 2006
Mobilité cervicale Hindman Anesthesiology 2014
Mobilité cervicale Maximale durant laryngoscopie? NON Mouvements cervicaux maximaux chez sujet sain: Subluxation mandibulaire et traction mentonnière 2,93 mm Intubation orotrachéale 1,51 mm Model de lésion C1 C2 Espace autour de la moelle après lésion: 6,06 mm Subluxation: " 1 à 2,5 mm IOT: " 1,6 mm Crosby Anesthesiology 2006
Intubation difficile Intubation par laryngoscopie directe: Alignement des axes bucco-pharyngo-laryngés avec l œil Vazel EMC ORL 2004
Intubation difficile
Contrôle des voies aériennes supérieures Balance entre une immobilisation optimale et une intubation réussie
Immobilisation durant IOT Différentes possibilités: Rien Collier cervical Traction isolée Stabilisation manuelle en ligne («MILS») Bien étudiée dans la littérature
Collier cervical semi rigide
Goutcher Br J Anaesth 2005
Goutcher Br J Anaesth 2005
Goutcher Br J Anaesth 2005
Collier cervical semi-rigide Réduction significatif de l ouverture de la bouche Ablation partie antérieure du collier avant intubation Goutcher Br J Anaesth 2005
Traction seule A ne pas faire Distraction excessive ++++ Lennarson J Neurosurg 2001 Bivins Ann Emerg Med 1988
MILS
MILS MILS vs. Laryngoscopie directe " Mouvements de flexion extension " Rotation " mouvements articulation atlanto-occipitale Ghafoor J Clin Anesth 2005
MILS MILS vs. Collier cervical: " Déplacement antéropostérieur! " subluxation dans canal médullaire 7,5 vs. 13,7%; p = 0,03 Meilleur visualisation glottique Cormack = 1,4 vs. 2,3; p < 0,05 Cormack 3 ou 4: 22 vs. 64% Gerling Ann Emerg Med 2000 Crosby Anesthesiology 2006
MILS Mais, par rapport laryngoscopie directe Altération visualisation glottique Augmentation force sur laryngoscope 717 vs. 363 mmhg; p = 0,02 Pourrait être transmis à la colonne cervicale avec risque de déplacement secondaire Manoach Ann Emerg Med 2007 Santoni Anesthesiology 2009
Technique recommandée MILS avec maintien partie postérieure du collier
Techniques d intubation Type de lame: Mac vs. Miller: Extension occiput C1: 12,1 vs. 9,5 ; p = 0,01 Extension craniocervicale totale: 28,1 vs. 23,2 ; p = 0,008 Significatif mais cliniquement peu pertinent LeGrand Anesthesiology 2007
Techniques d intubation Sonde mandrinée +++
Techniques d intubation Place des vidéolaryngoscopes?
Vidéolaryngoscopes Groupe 1: lame non anatomique Glidescope Cmac McGrath
Vidéolaryngoscopes Groupe 2: lame anatomique Airtraq Pentax AWS
Vidéolaryngoscopes Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Vidéolaryngoscopes Durée de la procédure: Amor Ann Fr Anesth 2013
Vidéolaryngoscopes Mobilisation cervicale diminuée Turkstra Anesthesiology 2009
Vidéolaryngoscopes Force nécessaire pour visualisation glottique Hindman Anesthesiology 2014
Mesures associées Manœuvre de Sellick Contre indiquée en France Autorisée aux USA Subluxation postérieure cervicale d environ 5mm Utilité débattue actuellement Crosby Anesthesiology 2006
Induction Induction séquence rapide Hypnotiques: Ketamine +++ ou Etomidate Curares dépolarisants possibles jusqu à H+48 Attention aux conséquences hémodynamiques: Fibres à destinées cardiaques niveau T1 à T4 Bradycardie +++ Absence de tachycardie compensatrice Hypovolémie relative par bloc sympathique! Atropine prête à l emploi Ghafoor J Clin Anesth 2005
Conclusion Toujours immobiliser un traumatisé sévère Intubation que si nécessaire MILS durant la procédure Avenir: vidéolaryngoscopes +++++