Arthrites de la maladie de Lyme : diagnostic et traitement

Revue du Rhumatisme 73 (2006) 351 356 http://france.elsevier.com/direct/revrhu/ Arthrites de la maladie de Lyme : diagnostic et traitement Paul Ornetti, Christian Tavernier, Jean-Françis Maillefert * Service de rhumatologie, hôpital Général, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France Reçu le 23 mai 2005 ; accepté le 26 septembre 2005 Disponible sur internet le 03 mars 2006 Mots clés : Borrélioses ; Physiopathologie ; Arthrite de Lyme ; Traitement Keywords: Borreliosis; Pathogenesis; Lyme arthritis; Treatment La maladie de Lyme est une zoonose due à une bactérie du genre Borrelia transmise à l homme par contamination lors d une morsure de tique, essentiellement pendant la période estivale. En 1975, la description d arthropathies inflammatoires lors d une épidémie singulière dans la ville de Lyme, au Connecticut, fit retenir ce nom [1] bien que les manifestations dermatologiques de la maladie aient été décrites depuis près d un siècle. La dénomination du spirochète, Borrelia burgdorferi fut l œuvre d un entomologiste américain, William Burgdorfer, qui la découvrit dans le tube digestif des tiques au début des années 1980. Les manifestations cliniques de cette infection suivent traditionnellement, en l absence de traitement antibiotique, trois phases plus ou moins distinctes comme dans les spirochétoses : primaire (ou précoce localisée) apparaissant après une incubation de 3 à 30 jours, caractérisée par une lésion maculaire arrondie à propagation centrifuge (érythème chronique migrant) centrée par la morsure de la tique, et qui guérit spontanément ; secondaire (ou précoce disséminée) qui dure quelques mois, avec des manifestations systémiques (fièvre, asthénie), cutanées (érythèmes chroniques migrants multiples), articulaires (arthropathies diverses), neurologiques variées (méningoradiculites hyperalgiques, paralysie des nerfs crâniens surtout le VII, etc.), ophtalmologiques (uvéite antérieure) et cardiaques, rares mais graves (trouble de conduction, myopéricardites) ; * Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean-francis.maillefert@chu-dijon.fr (J.-F. Maillefert). tertiaire (ou tardive) pouvant durer des années, où se mêlent lésions dermatologiques (lymphocytome cutané bénin, acrodermatite chronique atrophiante), rhumatologiques (arthrites chroniques) et neurologiques (encéphalomyélites avec syndrome démentiel). En France, les formes articulaires de la maladie de Lyme sont beaucoup moins fréquentes que les formes neurologiques. Elles doivent être suspectées précocement puis être confirmées par des tests sérologiques en vue d instaurer rapidement un traitement antibiotique par cyclines ou β-lactamines, efficace même en cas d atteintes récurrentes. Nous verrons toutefois dans ce texte que la maladie de Lyme n est pas toujours une affection simple, diagnostiquée et traitée facilement, mais que l interprétation des résultats sérologiques est parfois délicate et que l antibiothérapie ne permet pas toujours de prévenir le passage à la forme chronique. 1. Épidémiologie, vecteur, réservoirs et bactérie 1.1. Épidémiologie La borréliose de Lyme n est pratiquement retrouvée qu en milieu tempéré, essentiellement dans l hémisphère Nord où son incidence décroît du nord au sud et d est en ouest avec une incidence maximale dans le nord-est des États-Unis (800 cas pour 100 000 habitants) loin devant les incidences maximales européennes (200 cas/100 000 en Autriche) et française (nordest avec une incidence estimée à 80 cas pour 100 000 habitants) [2]. Récemment l incidence globale de la maladie de Lyme en France a été estimée à dix cas pour 100 000 habitants 1169-8330/$ - see front matter 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2005.09.014

352 P. Ornetti et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 351 356 mais avec des grandes disparités interrégionales (fréquence plus importante dans le nord-est) [3]. Comme pour toute maladie transmise par vecteurs, cette variabilité dépend essentiellement de l environnement (régions boisées ou non), du taux d infestation des animaux sauvages (réservoirs du vecteur) et de la fréquence des contacts avec la population. Essentiellement estivale et automnale, la zoonose touche les travailleurs forestiers et les promeneurs de tout âge, dans les suites d une morsure de la nymphe ou de la tique adulte. Les biotopes tamponnés et frais (hygrométrie élevée, végétation abondante de futaies et bosquets, altitude modérée) susceptibles d assurer l intégrité du cycle de la tique (Ixodes ricinus en Europe, Ixodes scapularis et pacificus aux États-Unis) correspondent aux régions d endémie de la maladie de Lyme [4]. 1.2. Cycle évolutif de l ixode Les hôtes habituels ne développent jamais la maladie (réservoirs tolérants) contrairement au chien et à l homme (hôtes accidentels). Le cycle évolutif de l ixodes (du grec ixodès, «gluant» qui traduit sa fixation solide à son hôte) dure en moyenne deux ans, suivant trois stades de développement : de l œuf pondu par la tique femelle au printemps naît une larve inframillimétrique qui se fixe durant la période estivale sur un petit vertébré (rongeurs, oiseaux, écureuil) et se nourrit de son sang avant de se transformer lors de l hiver suivant en une nymphe d environ deux millimètres qui parasite un hôte pendant l été pour se gorger de son sang par morsure. Cela représente l essentiel des cas de borrélioses transmis à l homme car la petite taille de la nymphe passe souvent inaperçue, contrairement à la tique adulte ; la mue en adulte de 3 à 4 mm de diamètre s effectue durant l automne ou l hiver qui suit ; après la période d accouplement au printemps, la femelle qui reste seule hématophage se nourrit à nouveau du sang de ses hôtes (cervidés, canidés ou hommes) avant de pondre un millier d œufs puis mourir. 1.3. Bactériologie Les Borrelia, bacilles Gram négatif flagellés appartiennent à la famille des Spirochètes, tout comme les leptospires et les tréponèmes, à l origine de faux positifs par réactions croisées. Jusqu à présent chez l homme, quatre espèces du genre Borrelia burgdorferi sensu lato ont pu être individualisés : Borrelia afzelii responsable essentiellement des formes cutanées tardives comme l acrodermatite chronique atrophiante, Borrelia garinii retrouvée dans 75 % des neuroborrélioses, Borrelia valaisiana uniquement présente en Europe, et B. burgdorferi stricto sensu présente en Europe et aux États-Unis (où elle est l unique espèce). Le tropisme préférentiel de certaines espèces permet d expliquer le fait que les atteintes rhumatologiques soient le mode de révélation principal de la maladie de Lyme aux États-Unis [5]. En Europe, toutes les espèces de Borrelia ont déjà été identifiées dans le tissu synovial même si B. burgdorferi stricto sensu semble l espèce la plus pourvoyeuse d arthrites. Ce tropisme particulier pourrait trouver son origine dans la liaison initiale entre la bactérie et certains aminoglycanes membranaires qui varient selon le type cellulaire [6]. 2. Manifestations articulaires de la borréliose de Lyme L histoire naturelle de l arthrite de Lyme peut, en l absence de traitement antibiotique, aller de vagues arthralgies accompagnant l érythème chronique migrant dans le mois suivant la piqûre de tique à des oligoarthrites inflammatoires durant la phase secondaire puis parfois des synovites chroniques pouvant persister jusqu à plusieurs années après l infestation [7]. Cette diversité sémiologique conduit de fait à des erreurs ou des retards diagnostiques, d autant plus que ces manifestations articulaires aspécifiques peuvent être isolées, sans notion de piqûre de tique (retrouvée dans 25 à 50 % des cas seulement) ou sans atteinte cutanée ou neurologique évocatrice. Le tableau clinique habituel est représenté par une monoarthrite d apparition brutale, touchant en premier lieu le genou suivi du coude et de la cheville mais toutes les grosses articulations peuvent être atteintes. La ponction articulaire ramène un liquide inflammatoire, rarement puriforme, avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. L atteinte rhumatologique initiale peut aussi prendre la forme d une oligoarthrite habituellement asymétrique touchant en premier lieu les articulations des membres inférieurs, avec des atteintes parfois migratrices. Des formes ostéoarticulaires atypiques (ténosynovites, bursites, arthrites temporomandibulaires, arthrites des petites articulations de la main mimant une polyarthrite rhumatoïde, myosites) ont été décrites, mais il convient de ne diagnostiquer une maladie de Lyme devant ce type de tableau qu avec une extrême prudence. Enfin, il convient de rappeler l existence de la forme de type fibromyalgique, appelée également post-lyme disease, qui survient tardivement dans l évolution et qui ne réagit pas au traitement antibiotique. L évolution se fait par poussées le plus souvent brèves, dont la fréquence diminue avec le temps, entrecoupées de longues périodes de rémission. La douleur est volontiers modérée, même si les signes inflammatoires locaux associés sont souvent importants. Le passage à un mode chronique, défini par une inflammation articulaire continue pendant plus d un an, est rare, estimé à moins de 10 % des formes articulaires, et serait plus fréquent chez les patients porteurs de l antigène HLA DR4. Toutefois, même en l absence de traitement, la guérison des arthrites de Lyme survient habituellement dans un délai de cinq ans. Les radiographies des articulations touchées apportent peu de renseignement pour le diagnostic de maladie de Lyme, si ce n est la mise en évidence de tuméfaction des parties molles ou plus rarement, d un pincement progressif de l interligne articulaire dans les formes chroniques. En tout état de cause, il n existe pas d atteintes érosives ou destructrices associées à des manifestations rhumatologiques d une borréliose.

P. Ornetti et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 351 356 353 Enfin, bien que ne correspondant pas au sujet traité ici, il convient de rappeler que dans certaines régions comme la Bourgogne, les rhumatologues sont beaucoup plus fréquemment confrontés dans leur pratique à des neuro-lyme qu à des arthrites de Lyme. Il convient particulièrement d évoquer un Lyme devant une radiculalgie hyperalgique, résistant aux thérapeutiques classiques, d étiologie non expliquée par les techniques d imagerie. 3. Diagnostic Il est faux de penser qu il repose uniquement sur la sérologie. En effet, celle-ci peut présenter des faux positifs ou négatifs, ou peut être d interprétation difficile. Il faut se garder de la considérer comme un «juge de paix» permettant de classer les patients en «maladie de Lyme oui non». Le diagnostic d arthrite de Lyme repose donc sur un faisceau d arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques. Parmi ceux-ci on retiendra : la notion d habitat ou de séjour en zone endémique, de profession à risque ; la notion de morsure de tique ; une histoire de tableau cutané compatible avec un érythème migrant (signe le plus spécifique) ; des manifestations cliniques évocatrices. En ce qui concerne les atteintes articulaires, essentiellement monoarthrite d une grosse articulation d un membre inférieur (genou notamment), mais aussi oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs ; une sérologie positive. La mise en évidence directe de B. burgdorferi sensu lato étant difficile en pratique courante car cette bactérie est difficile à cultiver, on a recours aux données indirectes, sérologiques, pour confirmer la suspicion de borréliose [8]. Lors des arthrites du Lyme, la sérologie est souvent positive, le plus souvent en IgG même si les IgM (présents dès la troisième semaine après l infection) persistent parfois plus d un an. L évolution sérologique chez des patients non traités indique que les IgG spécifiques sont détectables dès le deuxième mois et le restent pendant des années, même après la guérison clinique. Cependant, l interprétation des résultats d une sérologie n est pas toujours facile : tout d abord, la négativité du bilan sérologique ne devra pas faire systématiquement éliminer le diagnostic car des formes rhumatologiques séronégatives ont été décrites ; par ailleurs, il ne faut pas croire que la présence d IgG en l absence d IgM anti-borrelia correspond à une cicatrice d infection ancienne : les IgM sont rares dans les formes secondaires, et absentes dans les manifestations tardives ; à l opposé, un prélèvement positif en IgG ne signifie pas obligatoirement qu existe une maladie évolutive. Il peut en effet s agir d une simple cicatrice anticorps, pouvant persister plusieurs années, même après une infection traitée et guérie (dans ce cadre, le suivi sérologique n a donc aucun intérêt). Ainsi les patients des zones endémiques ont fréquemment une sérologie positive, stigmate d une contamination ancienne et seule l évolution clinique sous antibiothérapie permettra de conclure ou non à une arthrite de Lyme. Dans les zones non endémiques, la sérologie de Lyme réalisée de façon systématique dans le cadre du bilan d un rhumatisme inflammatoire débutant n a pas fait preuve de son intérêt en l absence de signes cliniques évocateurs [9]. La méthode Elisa reste la technique de référence à l heure actuelle compte tenu de sa bonne sensibilité. La qualité des antigènes recombinants utilisés, en particulier les protéines de surface Osp A, B, E, F améliore la spécificité du test [10]. Les réactions croisées sont cependant fréquentes, tant pour les IgM (positivité avec certaines maladies auto-immunes ou virales comme la mononucléose infectieuse) que les IgG (faux positifs lors de certaines infections virales (Herpes, VIH), bactériennes (syphilis et leptospirose) ou parasitaires). Cela justifie en pratique une confirmation par l utilisation d une technique d immunoempreinte type Western-Blot, plus spécifique qui permet, même si des problèmes de reproductibilité demeurent, de valider les résultats douteux en Elisa. En cas de séronégativité malgré un contexte épidémiologique et rhumatologique évocateur, l amplification de différents gènes du B. burgdorferi par PCR sur un prélèvement synovial peut être intéressante. Sa sensibilité va de 50 à 80 %, sa spécificité est excellente, et elle permettrait de récupérer jusqu à 5 % des patients séronégatifs. Concernant l atteinte méningoradiculaire qui peut se révéler sous la forme d une radiculite atypique, la sérologie sérique est parfois négative (un tiers des cas). La mise en évidence d une synthèse intrathécale d anticorps anti-borrelia dans le liquide céphalorachidien (LCR) permet de rectifier le diagnostic en comparant l index d Ig anti-borrelia LCR sérum à l index d Ig totales LCR sérum. En cas de doute, la PCR positive pour B. burgdorferi sur le LCR confirme le diagnostic. Les autres anomalies retrouvées du LCR ne sont pas spécifiques, sous la forme d une méningite lymphocytaire normoglycorachique. Le Tableau 1 reprend les différents éléments utilisés comme critères diagnostiques dans la borréliose de Lyme en Europe selon l EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) [11]. 4. Traitement de l arthrite de Lyme 4.1. Traitement préventif La prophylaxie peut comporter une prévention des contacts avec la tique, une réduction de la durée du contact, l antibiothérapie, la vaccination. Comme toute zoonose, des mesures simples visant à éviter le contact entre le vecteur (tique) et l homme ont démontré leur efficacité pour réduire le risque de contamination. Ainsi, dans

354 P. Ornetti et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 351 356 Tableau 1 Critères diagnostiques de la maladie de Lyme en Europe (d après les critères de l EUCALB : European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) Forme clinique Critères cliniques nécessaires Critères cliniques facultatifs Critères biologiques nécessaires Critères biologiques facultatifs Érythème migrant (EM) Neuroborréliose aiguë Arthrite de Lyme Macule extensive centrifuge rouge ou violette, s éclaircissant au centre, à bord plus marqué et peu surélevée Méningoradiculite douloureuse avec ou sans paralysie faciale ou parésie d une autre paire crânienne Poussées brèves et récurrentes d arthrite d une ou deux grosses articulations. Évolution occasionnelle vers une arthrite chronique Antécédent de piqûre de tique à cet endroit EM simultané ou antécédent d EM Aucun Mise en évidence d une synthèse intrathécale d anticorps spécifiques (peut manquer dans les formes très précoces) Présence d IgG sériques spécifiques (habituellement à taux élevé) Mise en évidence de B. burgdoferi par culture ou PCR sur biopsie cutanée Séroconversion ou détection d IgM spécifiques Lymphocytose dans le LCR (peut manquer dans les formes précoces) Présence d IgG spécifiques ou de bandes oligoclonales spécifiques dans le LCR Augmentation du taux sérique d IgG spécifiques ou présence d IgM spécifiques Mise en évidence dans le LCR de B. burgdorferi par culture ou PCR Mise en évidence de B. burgdoferi par culture ou PCR sur biopsie et/ou liquide synovial les régions de forte endémie, le port de vêtements couvrants imprégnés de répulsifs à base de DEET (diethyl-3-méthylbenzamide) et l utilisation de répulsifs de synthèse sur les parties découvertes lors des promenades en forêt doivent être encouragés. Pour les animaux familiers, l utilisation de poudre antitiques permet d éviter l installation des parasites. La réduction de la durée du contact consiste à retirer une tique déjà fixée. La durée du contact avec le derme est capitale puisqu on estime que le risque de contamination est minime si la tique est retirée dans les 24 premières heures, alors qu il devient important au bout de 48 heures. Cette question a fait l objet de polémiques, car initialement on préconisait l utilisation d éther pour endormir la tique. On sait désormais que l utilisation d un tel solvant conduit à la régurgitation du bol alimentaire par la tique et donc favorise la transmission de B. burgdorferi. Actuellement, on recommande une retrait purement mécanique de la tique, au mieux avec un dispositif en forme de pied de biche (disponible en officine), en attrapant délicatement l Ixodes par la base du rostre et en effectuant un mouvement de rotation antihoraire [12]. Aux États-Unis, dans une région de forte endémie, une étude contrôlée a démontré qu un traitement prophylactique par une dose unique de 200 mg de doxycycline administrée dans les 72 heures suivant la morsure de tique permettait de réduire de plus de 80 % le risque de survenue d érythème migrant [13]. En France, il n y a pas de consensus à ce sujet et l antibioprophylaxie après morsure de tique ne doit être discuté que pour les populations fragiles (les femmes enceintes car risque de passage transplacentaire de la Borrelia ou les enfants). Dans ces cas bien particuliers, une antibiothérapie à base de pénicilline A (du fait des contre-indications des cyclines) pendant dix jours peut être proposée. La vaccination anti-borrelia reste aussi sujet à controverse [14]. À l heure actuelle, aucun vaccin n est disponible en Europe alors que celui commercialisé aux États-Unis depuis décembre 1998, Lymerix (dirigé contre la seule B. burgdorferi stricto sensu), a été retiré récemment du marché. Son mode d action [4,7] est tout à fait original puisqu il agit contre la Borrelia avant son passage à l homme, par interaction avec la protéine de surface Osp A. Ainsi après piqûre par l ixodes, les anticorps anti-osp A sont ingérés par la tique et détruisent la bactérie dans l intestin du vecteur. Il est nécessaire d obtenir un taux élevé d anticorps anti-osp A, ce qui justifie la réalisation de rappels fréquents pour conserver l efficacité (estimée à 75 % à un an après trois injections). Un frein au succès de cette vaccination a été la relative fréquence des effets indésirables [15], bénins dans plus de 90 % des cas (réactions au site d injections, syndromes pseudogrippaux et arthromyalgies) mais parfois graves (manifestations auto-immunes, paralysie faciale, maladie démyélinisante, etc.). En outre, les protéines de surface sont différentes pour chacune de quatre espèces de Borrelia, ce qui limite l intérêt du vaccin en Europe. Afin de remédier à ce problème, de nouveaux vaccins à partir de protéines vaccinales présentes sur l ensemble des espèces de Borrelia sont en développement. Resterait toutefois à définir la population cible susceptible de tirer profit de cette vaccination. 4.2. Traitement curatif Il repose sur l antibiothérapie, qui a prouvé son efficacité dans les formes primaires et secondaires. Ainsi on notait une régression des arthrites chez 55 % des patients traités par pénicilline pendant trois semaines vs 0 % chez ceux prenant du placebo [16] ou, dans une autre étude, une régression des arthrites chez 80 % des patients traités par ceftriaxone 2 g/j pendant deux semaines [17]. Cela a aboutit à la validation de certains protocoles d antibiothérapies, utilisant soit les β- lactamines soit les cyclines (qui devront être évité chez l enfant compte tenu du risque de problème dentaire) (Tableau 2). Les comparaisons entre les différents protocoles d antibiotiques validés dans l arthrite de Lyme [18,19] n ont pas mise en évidence de différence significative entre l amoxicilline, la do-

P. Ornetti et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 351 356 355 Tableau 2 Antibiothérapies validées dans le traitement de la borréliose de Lyme Voie Dose adulte Dose enfant Durée Érythème migrant et lymphocytome cutané bénin 1 re intention : amoxicilline PO 500 mg 3/j 25 à 50 mg/kg par jour 14 21 jours Alternative : doxycycline PO 100 mg 2/j CI 14 21 jours cefuroxim axetil PO 500 mg 2/j 30 mg/kg par jour 14 21 jours Arthrites Première intention : doxycycline PO 100 mg 2/j CI 14 28 jours Alternative : amoxicilline PO 500 mg 3/j 25 à 50 mg/kg par jour 14 28 jours ceftriaxone IV 2 g/j 50 à 100 mg/kg par jour 14 28 jours Neuroborréliose Première intention : ceftriaxone IV 2 g/j 50 à 100 mg/kg par jour 14 28 jour Alternative : doxycycline PO 100 mg 2 /j CI 14 28 jour xycycline ou la ceftriaxone. Actuellement le traitement de première intention demeure la doxycycline à la dose de 200 mg/j pendant deux à trois semaines en l absence de manifestation neurologique. En cas d inefficacité, le recours aux céphalosporines de troisième génération paraît licite mais sans argument formel pour une meilleure efficacité [20]. Persistent cependant certains problèmes : le traitement de l érythème migrant par de l amoxicilline pendant deux semaines évite l apparition des manifestations articulaires chez seulement un tiers des patients [21] ; l antibiothérapie réduit la fréquence de passage aux formes chroniques, mais sans les supprimer : des signes articulaires réapparaissent chez 50 % des patients dans les deux ans ; l antibiothérapie reste peu efficace dans les formes chroniques ou récurrentes. Aucune étude n a pour l instant clairement démontré l intérêt d une antibiothérapie prolongée (de six mois à un an) ou séquentielle dans les formes d arthrites chroniques du Lyme [22] mais plusieurs mois d antibiothérapie sont généralement proposés dans ces formes réfractaires avec des résultats mitigés. En revanche, certaines données suggèrent qu un traitement précoce et intensif dès la suspicion de Lyme permet d éviter l apparition de ces formes invalidantes [23]. Dans cette indication, l injection de corticoïdes intra-articulaires pourrait être bénéfique, sans risque a priori d exacerbation de la maladie. Les formes monoarticulaires persistantes peuvent par ailleurs bénéficier de synovectomie isotopique ou chirurgicale. Des questions restent en suspens sur l intérêt d un traitement antibiotique chez des patients avec une sérologie positive mais asymptomatique sur le plan clinique, comme c est parfois le cas dans les régions de forte endémie. En Europe, seule une surveillance rapprochée est recommandée pour détecter l apparition de manifestations tardives, rares en pratique (< 5 %) car dans la plupart des cas, la séropositivité vis-à-vis de B. burgdorferi sensu lato correspond à une cicatrice sérologique. 5. Conclusion La maladie de Lyme, terme à préférer à l arthrite de Lyme en France, compte tenu de la rareté des formes articulaires dans notre pays, est donc une zoonose aux multiples facettes, parfois déroutantes pour le clinicien. L association de symptômes dermatologiques, rhumatologiques voire neurologiques doit conduire à évoquer cette pathologie facile à traiter, même si aucun signe clinique pris séparément n est pathognomonique, dès que le contexte est en faveur (promenade en forêt par exemple). Toutefois, de nombreuses interrogations demeurent quant au management de l arthrite de Lyme quand bien même le diagnostic est retenu par le praticien : des formes séronégatives non exceptionnelles (aussi bien en Elisa qu en Western-Blot) sont décrites ayant bien répondues au traitement antibiotique. Cela permet de relativiser l apport réel des tests sérologiques dans la confirmation de cette maladie infectieuse. Le diagnostic reste avant tout clinique, à confronter aux résultats des données sérologiques ; la morsure de tique ne justifie pas le recours systématique à un traitement antibiotique en France à l heure actuelle, sauf chez les populations fragilisées (femmes enceintes, enfants). Mais, il semblerait qu une antibiothérapie de courte durée permettrait d éviter l apparition de certaines manifestations cliniques, ce qui reste à démontrer ; l antibiothérapie de première intention, à choisir parmi l amoxicilline, les céphalosporines de troisième génération et les cyclines est désormais validée. Des zones d ombre persistent quant à l intérêt supposé des formes injectables dans les formes sévères ou récurrentes, sauf en cas d atteinte neurologique associée type méningoradiculite ou encéphalite ; la durée de l antibiothérapie (fixée le plus souvent autour de trois semaines) reste sujette à controverse en l absence d études contrôlées de grande ampleur et doit être toujours reconsidérée individuellement, en fonction de la réponse clinique au traitement antibiotique [24] ;

356 P. Ornetti et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 351 356 les formes récurrentes, persistantes ou réfractaires d arthropathies de Lyme restent difficiles à prendre en charge car mal individualisées et donc peu répertoriées dans les études. Le traitement par antibiotiques, parfois au long cours ou de façon séquentielle reste empirique mais leurs utilisations précoces dès les premières manifestations articulaires pourraient en revanche diminuer l incidence de ces formes chroniques invalidantes ; la notion de co-infection lors d une morsure de tique par Ehrlichia ou Babesia est un concept nouveau et séduisant, en particulier dans les formes atypiques, sévères ou résistantes de Lyme. De nouvelles études cliniques et microbiologiques sur ces infections polymicrobiennes par morsure de tique doivent être encouragées chez ce type de patients. Références [1] Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Shope RE, Andiman WA, Ross MR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three connecticut communities. Arthritis Rheum 1977;20:7 17. [2] Kamradt T. Lyme disease and current aspects of immunization. Arthritis Res 2002;4:20 9. [3] Lipsker D, Hansmann Y, Limbach F, Clerc C, Tranchant C, Grunenberger F, et al. Disease expression of Lyme borreliosis in northeastern France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:225 30. [4] Steere AC, Coburn J, Glickstein L. The emergence of Lyme disease. J Clin Invest 2004;113:1093 101. [5] Singh SK, Girschick HJ. Lyme borreliosis: from infection to autoimmunity. Clin Microbiol Infect 2004;10:598 614. [6] Guerau-de-Arellano M, Huber BT. Borrelia burgdorferi and its tropisms for adhesion molecules in the joint. Curr Opin Rheumatol 2002;14(4): 388 93. [7] Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639 47. [8] Stanek G, O Connell S, Cimmino M, Aberer E, Kristoferitsch W, Granstrom M, et al. European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 1996;108:741 7. [9] Armand-Lefevre L. Sérologie de Lyme. Ann Dermatol Venereol 2003; 130:385 7. [10] Muller G, Cherasse A, Bour JB, Tavernier C, Maillefert JF. Diagnostic usefulness of routine Lyme serology in patients with early inflammatory arthritis in nonendemic areas. Joint Bone Spine 2003;70:119 21. [11] Hansmann Y, Jaulhac B, Lipsker D, Christmann D. Le problème du diagnostic de la borréliose de Lyme. Place de la clinique et des examens complémentaires. Med Mal Infect 2004;34(Suppl 1):S88 91. [12] Rauer S, Beitlich P, Neubert U, Rasiah C, Kaiser R. Avidity determination of Borrelia burgdorferi-specific IgG antibodies in Lyme disease. Scand J Infect Dis 2001;33:809 11. [13] Stewart RL, Burgdorfer W, Needham GR. Evaluation of three commercial tick removal tools. Wilderness Environ Med 1998;9:137 42. [14] Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, Falco RC, Freeman K, McKenna D, et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001; 345:79 84. [15] Hanson MS, Edelman R. Progress and controversy surrounding vaccines against Lyme disease. Expert Rev Vaccines 2003;2:683 703. [16] Lathrop SL, Ball R, Haber P, Mootrey GT, Braun MM, Shadomy SV, et al. Adverse event reports following vaccination for Lyme disease: December 1998 July 2000. Vaccine 2002;20:1603 8. [17] Steere AC, Hutchinson GJ, Rahn DW, Sigal LH, Craft JE, DeSanna ET, et al. Treatment of the early manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983;99:22 6. [18] Steere AC, Green J, Schoen RT, Taylor E, Hutchinson GJ, Rahn DW, et al. Successful parenteral penicillin therapy of established Lyme arthritis. N Engl J Med 1985;312:869 74. [19] Valesova H, Mailer J, Havlik J, Hulinska D, Hercogova J. Long-term results in patients with Lyme arthritis following treatment with ceftriaxone. Infection 1996;24:98 102. [20] Steere AC, Levin RE, Molloy PJ, Kalish RA, Abraham 3rd JH, Liu NY, et al. Treatment of Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:878 88. [21] Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ. Treatment of late Lyme borreliosis randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988;1:1191 4. [22] Dinser R, Jendro MC, Schnarr S, Zeidler H. Antibiotic treatment of Lyme borreliosis: what is the evidence? Ann Rheum Dis 2005;64:519 23. [23] Klempner MS, Hu LT, Evans J, Schmid CH, Johnson GM, Trevino RP, et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med 2001;345: 85 92. [24] The ILADS Working Group. Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2(Suppl.1):S1 S13.