ECHELLES ET QUESTIONNAIRES ATELIER 3 - De l indication du traitement au suivi thérapeutique du SAHOS Afin de préparer le prochain atelier d Arcachon «de l indication du traitement au suivi thérapeutique du SAHOS» auquel vous êtes inscrit, vous trouverez en pièces jointes quelques échelles et questionnaires utilisés en consultation pour la prise en charge du SAOS : Questionnaire initial (dont questionnaire de Pichot paragraphe 35) Agenda du sommeil Echelle d Epworth Questionnaire de Berlin Stop Bang Vous pouvez les utiliser dès à présent dans votre pratique en les remplissant - ou en les faisant remplir à certain de vos patients- pour un retour d expérience lors du prochain atelier. Le questionnaire initial peut être adapté en fonction de vos habitudes. Les questionnaires d Epworth, de Pichot, de Berlin et le stop bang ne doivent pas être modifiés si l on veut les analyser. Vous trouverez deux versions du questionnaire de Berlin. Une pour le patient, la seconde pour vous aider dans son interprétation.
QUESTIONNAIRE INITIAL 1ère visite
EVALUATION DE LA QUALITE DU SOMMEIL ET DE LA VIGILANCE Date du questionnaire : / / NOM : PRENOM : Tél. personnel : Tél professionnel : Date de naissance : / / Sexe : F M Poids : Taille : Profession : Médecin qui vous envoie : - Nom : - Nom : - Ville - Ville Médecin traitant habituel: 1. Quel est le motif de votre consultation? 2. De quel type de troubles du sommeil vous plaignez-vous? somnolence ou accès d endormissement dans la journée insomnie (mauvais sommeil pendant la nuit) les deux ni l un, ni l autre 3. Depuis quand présentez-vous ces troubles du sommeil? Depuis Ans Ateliers Arcachon - Mars 2016 1
Votre sommeil de nuit 4. Avez-vous des difficultés d endormissement plus de 3 fois par semaine? Oui Non 5. Vous réveillez-vous souvent au cours de la nuit? Oui Non 6. Avez-vous, plus de 3 fois par semaine, des éveils vers 2, 3 ou 4h du matin sans pouvoir vous rendormir ensuite avec la sensation d une somnolence sans vrai sommeil? Oui Non 7. Vous levez-vous au cours de la nuit pour uriner? Oui Non Si oui, combien de fois par nuit? 8. Vers quelle heure vous couchez-vous pendant la semaine? entre h et h 9. Combien de temps mettez-vous pour vous endormir? moins d 1/4 d heure entre 1/4 d heure et 1/2 heure entre 1/2 heure et 1 heure plus d 1 heure 10. Quelle est votre heure habituelle de réveil définitif pendant la semaine? entre h et h 11. Combien d heures de sommeil pensez-vous avoir besoin pour être en forme? heures 12. Combien d heures en moyenne dormez-vous par nuit? heures 13. Avez-vous des horaires particuliers (3x8, 2x8, travail de nuit, )? Oui Non Si Oui, précisez le rythme de vos rotations : 14. Le week-end ou les jours de repos, votre rythme est-il habituellement différent? Si Oui, précisez : - vos horaires de coucher : h - vos horaires de lever : h Oui Non 15. Vous arrive-t-il de ronfler au cours de la nuit? Oui Non Je ne sais pas Si Oui, cela vous arrive-t-il? presque toutes les nuits (6 à 7 nuits par semaine) souvent (4 ou 5 nuits par semaine) parfois (2 ou 3 nuits par semaine) rarement (1 nuit par semaine ou moins) Ateliers Arcachon - Mars 2016 2
16. Faites-vous chambres séparées à cause des ronflements? Oui Non 17. Vous arrive-t-il de vous réveiller brusquement la nuit avec une sensation de suffocation? Oui Non 18. Vous a-t-on fait remarquer qu'il vous arrivait d'arrêter de respirer pendant votre sommeil Oui Non 19. Transpirez-vous beaucoup en dormant? Oui Non 20. Votre partenaire vous reproche-t-il de bouger les jambes la nuit et de lui donner des «coups de pied»? Oui Non 21. Au moment du coucher avez-vous des sensations d impatiences et d agacement dans les jambes qui vous gênent pour vous endormir ou vous obligent à vous lever? Oui Non 22. Vous est-il arrivé de ne plus pouvoir bouger ni parler lorsque vous sortez de votre sommeil ou lorsque vous vous endormez, comme si vous étiez paralysé(e)? Oui Non 23. Avez-vous parfois l impression d entendre, de voir ou de sentir des choses qui n existent pas, au moment du coucher ou en cas de fatigue dans la journée (comme un rêve ou un cauchemar éveillé)? Oui Non 24. Faites-vous régulièrement des cauchemars? Oui Non 25. Etes-vous sujet à des accès de somnambulisme ou parlez-vous la nuit? Oui Non 26. Au réveil, vous sentez-vous le plus souvent? : en forme et «dispos» encore fatigué et endormi autre, précisez : 27. Vous arrive-t-il d avoir mal à la tête le matin au réveil? Oui Non Ateliers Arcachon - Mars 2016 3
Pendant la journée 28. Avez-vous des moments de fatigue ou de baisse de forme? Oui Non Si Oui, vers quelle(s) heure(s) 29. Avez-vous des moments de somnolence? Oui Non Si Oui, vers quelle(s) heure(s) 30. Avez-vous des accès de somnolence contre lesquels vous ne pouvez pas lutter? Si Oui, vers quelle(s) heure(s) Oui Non 31. Faites-vous la sieste plus de 3 fois par semaine? Oui Non 32. Vous arrive-t-il de vous endormir ou d'être somnolent sans vraiment vous endormir dans une des situations suivantes? Cette question s adresse à votre vie dans les mois derniers. (Si vous ne vous êtes pas trouvé dans l une de ces situations, imaginez comment elle aurait pu vous affecter). Pour répondre, utilisez l échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié à chaque situation. 0 = je ne suis jamais somnolent 2 = chance moyenne de m endormir 1 = faible chance de m endormir 3 = forte chance de m endormir Situation Chance de m endormir Assis en lisant un livre ou le journal 0 1 2 3 En regardant la télévision 0 1 2 3 Assis, inactif, dans un lieu public (cinéma, théâtre, salle d attente) 0 1 2 3 Si vous êtes passager d une voiture pendant un trajet d une heure 0 1 2 3 Allongé l après-midi lorsque les circonstances le permettent 0 1 2 3 Assis, en parlant avec quelqu un 0 1 2 3 Assis, tranquillement, après un déjeuner sans boisson alcoolisée 0 1 2 3 Au volant de la voiture, lors d un arrêt de la circulation de quelques minutes 0 1 2 3 Total : 33. Avez-vous déjà piqué du nez ou vous êtes vous déjà endormi en conduisant? Si Oui, cela vous arrive-t-il? presque tous les jours (6 à 7 fois par semaine) souvent (3 à 4 fois par semaine) parfois (1 à 2 fois par semaine) rarement (1 à 2 fois par mois) jamais ou presque jamais Oui Non Ateliers Arcachon - Mars 2016 4
34. En dehors de tout épisode de sommeil, vous arrive-t-il d avoir une chute soudaine de la tête, d un membre ou de tout votre corps vous conduisant à des maladresses ou à des chutes? Oui Non Si Oui, est-ce provoqué par une émotion? Oui Non 35. Dans le tableau suivant, entourez pour chaque proposition la réponse qui correspond à votre état En ce moment, ma vie me semble vide vrai faux J ai du mal à me débarrasser des mauvaises pensées qui me passent par la vrai faux tête Je me sens bloqué(e) ou empêché (e) devant la moindre chose à faire vrai faux Je suis sans énergie vrai faux Je suis déçu(e) et dégoûté(e) par moi-même vrai faux Je suis obligé(e) de me forcer pour faire quoi que ce soit vrai faux J ai du mal à faire les choses que j avais l habitude de faire vrai faux En ce moment je suis triste vrai faux J ai l esprit moins clair que d habitude vrai faux J aime moins qu avant faire des choses qui me plaisent et m intéressent vrai faux La mémoire me semble moins bonne que d habitude vrai faux Je suis sans espoir pour l avenir vrai faux En ce moment, je me sens moins heureux(se) que la plupart des gens vrai faux Total : 36. Prenez-vous habituellement des médicaments pour dormir? Oui Non Si oui, lesquels? depuis combien de temps? ans 37. Prenez-vous habituellement des médicaments pour calmer votre anxiété? Oui Si oui, lesquels? depuis combien de temps? ans Non 38. Avez-vous pris du poids récemment? Oui Non Si Oui, combien de kg en combien de temps? Ateliers Arcachon - Mars 2016 5
39. Quelle quantité de boissons alcoolisées buvez-vous en moyenne par jour? Vin : Bière : Apéritifs : Digestifs : verres/jour canettes/jour verres/jour verres/jour Nombre de verres par jour : (1 verre de vin = une canette de bière = 1 apéritif = 1 digestif) 40. Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé? Oui Non Si oui, à quel âge avez-vous commencé à fumer? à ans Pour les fumeurs Combien fumez-vous en moyenne : de cigarettes par jour? de cigares par jour? de tabac à pipe (en grammes) par jour? Pour les ex-fumeurs Si vous avez arrêté de fumer, précisez depuis quelle année : Combien fumiez-vous en moyenne auparavant : de cigarettes par jour? de cigares par jour? de tabac à pipe (en grammes) par jour? Paquets-années (le calcul sera fait par le médecin) : 41. Avez-vous le permis de conduire? Oui Non Si oui, combien de kilomètres faites-vous par an en conduisant? km 42 Etes-vous un professionnel de la route? Oui Non 43. Avez-vous eu un accident automobile du fait de la somnolence? Oui Non Si oui, combien de fois? 44. Avez-vous failli avoir un accident automobile du fait d une somnolence? (en conduisant sur la file opposée, sur le bas côté,.) Oui Non Si oui, combien de fois? 45. Avez-vous eu un accident du travail du fait d une somnolence? Oui Non Si oui, combien de fois? _ _ Ateliers Arcachon - Mars 2016 6
ANTECEDENTS MEDICAUX PATHOLOGIES ASSOCIEES Présentez-vous ou êtes vous traité(e) pour les pathologies suivantes : Hypercholestérolémie oui non Diabète oui non Cardiovasculaire - Hypertension artérielle : oui non - Antécédents d infarctus ou d angine de poitrine : oui non - Antécédent d accident vasculaire cérébral (congestion) oui non - Fibrillation auriculaire : oui non - Insuffisance cardiaque : oui non Neurologie et psychiatrie - Syndrome des jambes sans repos : oui non - Parkinson: oui non - Dépression : oui non Pneumologie - Bronchite chronique : oui non ORL - Rhinite allergique: oui non - Obstruction nasale chronique : oui non - Antécédents chirurgie voile ou amygdale: oui non Endocrinologie - Hypothyroïdie: oui non - Acromégalie: oui non - Autres :. Autres pathologies significatives Ateliers Arcachon - Mars 2016 7
TRAITEMENTS EN COURS (Prise de médicaments : en règle générale, inscrire soit le nom du médicament ou le générique) Hypnotiques : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Antidépresseurs : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Anxiolytiques : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Traitement mouvements périodiques des jambes : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Insuline : oui non Antidiabétiques oraux : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Traitement antihypertenseur : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : - A défaut, nombre de médicaments antihypertenseurs : : Traitement à visée thyroïdienne : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Traitement Hypocholestérolémiant : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Anti-agrégants plaquettaires : oui non - Si oui, le ou lesquel(s) : Plavix oui non Kardégic oui non Aspégic oui non Ateliers Arcachon - Mars 2016 8
AGENDA SOMMEIL et INSTRUCTIONS
COMMENT REMPLIR L'AGENDA DU SOMMEIL L'agenda se remplie à deux moments de la journée : Le matin au réveil pour décrire le déroulement de la nuit Le soir pour reporter ce qui s'est passé dans la journée Le matin : inscrivez la date (nuit du 5 au 6 juin par exemple). - Notez le moment où vous êtes mis au lit par une flèche vers le bas. (même si C'était pour lire ou pour regarder la télévision). - Mettez une flèche vers le haut pour indiquer votre horaire définitif de lever, ou pour préciser un lever en coure de nuit. - Hachurez la zone qui correspond à votre sommeil. Si vous êtes réveillé en pleine nuit et que cet éveil a été gênant, vous interromprez la zone hachurée en regard des horaires du réveil. Le but n'est pas de vous souvenir précisément que l'éveil s'est produit entre 3h17 et 4h12 mais de traduire simplement votre impression avec des horaires qui seront obligatoire approximatifs. - Précisez ensuite la qualité de votre nuit, votre forme au réveil, en remplissant les colonnes de droite (TB = très bon, B = bon, Moy = moyen, M = mauvais, TM = très mauvais). - Précisez si vous avez pris des médicaments, ou s'il s'est passé quelque chose qui a pu interférer avec votre sommeil (par exemple faire du sport le soir, avoir mal à la tête, avoir de la fièvre ). Le soir : vous remplissez à nouveau l'agenda - Pour préciser si vous avez fait une sieste, par une zone hachurée, de la même façon que vous avez noté votre sommeil de nuit. Vous reportez si besoin les moments de somnolence en notant un "S" en regard des horaires correspondants. - Enfin, vous apprécierez votre forme globale dans la journée. Vous remplirez cet agenda pendant 3 semaines minimum. S'il vous est possible de le remplir à la fois sur une période de travail et une période de vacances, vous aurez beaucoup plus d'informations.
QUALITE DU SOMMEIL QUALITE DU REVEIL FORME DE LA JOURNEE DATE AGENDA DE VIGILANCE ET DE SOMMEIL HEURES Appréciation par : TB - B - Moy. - M - TM Nom : Prénom: Nuit du... au... 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 21 23 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 TRAITEMENT ET REMARQUES PARTICULIERES EXEMPLE ê é S S M TM Moy ê heure de mise au lit long réveil S Somnolence dans la journée sommeil ou sieste é heure du lever R R R 1/2 sommeil
ECHELLE D EPWORTH
ECHELLE DE SOMNOLENCE D EPWORTH NOM : PRENOM :. Date du questionnaire : Nous vous demandons de répondre avec toute la précision possible à ce questionnaire. Merci Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué(e) dans une des situations suivantes. Cette question s adresse à votre vie dans les derniers mois. ( Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l une de ces situations, essayez de vous représenter comment elle aurait pu vous affecter) Choisissez dans l échelle suivante, le chiffre le plus approprié à chaque situation. 0 = je ne serais jamais somnolent 2 = j ai une chance moyenne de m endormir 1 = j ai une faible chance de m endormir 3 = j ai une forte chance de m endormir Assis en train de lire 0 1 2 3 En regardant la télévision 0 1 2 3 Assis, inactif, dans un lieu public (cinéma, salle d attente, etc..) 0 1 2 3 Comme passager d une voiture roulant sans arrêt depuis plus d une heure 0 1 2 3 Allongé pour se reposer après le repas de midi lorsque les circonstances le permettent 0 1 2 3 Assis en parlant avec quelqu un 0 1 2 3 Assis, tranquillement, après un repas ( sans boisson alcoolisée) 0 1 2 3 Au volant de la voiture, lors d un arrêt de la circulation de quelques minutes 0 1 2 3 TOTAL
QUESTIONNAIRE DE BERLIN (Pour le patient)
Date du questionnaire : / / / / QUESTIONNAIRE DE BERLIN destiné au patient Nom : Prénom : Age : ans Homme/Femme Taille : (m) Poids : kg IMC : kg/m 2 (calculé par le médecin) CATEGORIE 1 1- Ronflez-vous? a. Oui b. Non c. Je ne sais pas Si vous ronflez : 2 Votre ronflement est : a. un peu plus fort que la respiration b. aussi fort que la parole c. plus fort que la parole d. très fort, entendu à travers la cloison 3 Quelle est la fréquence de votre ronflement? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais 4 Votre ronflement a-t-il déjà gêné d autres personnes? a. oui b. non c. je ne sais pas 5 Vous a-t-on fait remarquer que vous arrêtiez de respirer pendant votre sommeil? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais CATEGORIE 2 6- Vous arrive-t-il d être fatigué(e) ou mal reposé(e) au réveil? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais 7 Vous arrive-t-il d être fatigué(e) ou moins en forme dans la journée? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais 8 Avez-vous déjà été somnolent(e) ou vous êtes vous endormi en conduisant? a. oui b. non Si oui, 9 - cela vous arrive-t-il? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais CATEGORIE 3 10 Etes-vous hypertendu ou prenez-vous un traitement pour la tension? a. Oui b. Non c. Je ne sais pas Interprétation du médecin : Catégorie 1 :. /5 Catégorie 2:. /3 Catégorie 3 : + / - Risque : faible / élevé
QUESTIONNAIRE DE BERLIN (Pour l interprétation)
QUESTIONNAIRE D EVALUATION DU SOMMEIL destiné au médecin pour l interprétation Date du questionnaire : / / / / Nom : Prénom : Age : ans Homme/Femme Taille : (m) Poids : kg IMC : kg/m 2 (calculé par le médecin) CATEGORIE 1 1- Est-ce que vous ronflez? a. Oui b. Non c. Je ne sais pas Si vous ronflez : 2 Votre ronflement est : a. un peu plus bruyant que la respiration b. aussi bruyant que la parole c. plus bruyant que la parole d. très bruyant. Peut être entendu de la pièce d'à coté. 3 Quelle est la fréquence de votre ronflement? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais 4 Votre ronflement a-t-il déjà dérangé d autres personnes? a. oui b. non c. je ne sais pas 5 Vous a-t-on déjà dit que vous arrêtiez de respirer pendant votre sommeil? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais CATEGORIE 2 6- Vous arrive-t-il de vous sentir las(se) ou fatigué(e) au réveil a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais 7 Vous arrive-t-il d être fatigué(e) ou moins en forme dans la journée? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais 8 Avez-vous déjà piqué du nez ou vous êtes vous déjà endormi en conduisant? a. oui b. non Si oui, 9 - cela vous arrive-t-il? a. presque tous les jours b. 3 à 4 fois par semaine c. 1 à 2 fois par semaine d. 1 à 2 fois par mois e. jamais ou presque jamais CATEGORIE 3 10 Etes-vous hypertendu ou prenez-vous un traitement pour la tension? a. Oui b. Non c. Je ne sais pas
Catégorie 1 (questions 1 à 5) Question 1 : réponse oui = 1 point Question 2 : réponse «c» ou «d» = 1 point Question 3 : réponse «a» ou «b» = 1 point Question 4 : réponse oui = 1 point Question 5 : réponse «a» ou «b» = 2 points Additionnez les points des questions 1 à 5. La catégorie 1 est positive si le score total est 2 ou plus Catégorie 2 (questions 6,7,8 ; la question 9 est notée séparément) Question 6 : réponse «a» ou «b» = 1 point Question 7 : réponse «a» ou «b» = 1 point Question 8 : réponse oui = 1 point Question 9 : réponse «a» ou «b» = 1 point Additionnez les points des questions 6 à 9. La catégorie 2 est positive si le score total est 2 ou plus Catégorie 3 (question 10) La catégorie 3 est positive si la réponse à la question 10 est «oui» OU si l index de masse corporelle est supérieur à 30 kg/m2 Risque élevé : si 2 catégories au moins sont positives Risque faible : si seulement 1 catégorie ou aucune est positive The Berlin Questionnaire is held as a US copyright by ionsleep LLC (Shaker Heights, OH) and may be used for academic and research purposes without fee or license (Chest 2003;124:1406-1414. Netzer NC et al).
STOP BANG
Questionnaire STOP-BANG Date du questionnaire : / / Nom Prénom : Date de naissance : / / S Snoring Ronflez-vous bruyamment (plus fort que la parole, ou entendu à travers une cloison Oui Non T Tiredness Vous sentez-vous souvent fatigué, las ou somnolent durant la journée? Oui Non O Observed apnea Vous a-t-on fait remarquer que vous arrêtiez de respirer pendant votre sommeil? Oui Non P Blood Pressure Etes-vous hypertendu ou prenez-vous un traitement pour la tension? Oui Non BMI Index de masse corporelle IMC> 25 kg/ m2 Oui Non Age > 50 ans Oui Non Neck Circonférence du cou > 40 cm Oui Non Gender Sexe masculin Oui Non TOTAL réponses positives :
Questionnaire STOP-BANG Interprétation : Probabilité de SAOS faible: 0-2 réponses positives Probabilité de SAOS modérée : 3-4 réponses positives Probabilité de SAOS élevée : 5 réponses positives