Aspect multidimentionnel de la douleur A. Relation avec le malade douloureux B. Comprendre la douleur 1. Composante socio-économique 2. Composante affectivo-émotionnelle 3. Composante cognitive 4. Composante comportementale C. Evaluation D. La consultation, l entretien du patient douloureux
A. Relation avec le malade douloureux Importance et difficultés du premier contact Le soignant doit : Faire preuve d'empathie Être disponible Savoir expliquer que les causes ne sont pas univoques
B. Comprendre la douleur Composante socio-économique Composante affectivo-émotionnelle Comprendre la douleur Composante cognitive Composante comportementale Composante familiale
1. Composante socio-économique Évaluation de l existence d un lien entre douleur persistante et situation socio- économique Situation professionnelle, assurance Fixe le cadre de la réhabilitation
Signification de la douleur Signification différente, selon le contexte : Militaires : vie sauve, héros de guerre Civils : absentéisme au travail, perte d emploi demploi, absence de valorisation Maladie évolutive ou non 5
2. Composante affectivo-émotionnelle Évaluation systématique de l humeur Questionnaire d auto ou d hétéro-évaluation Dépression fréquente (30 à 50% des cas) Douleurs persistantes non cancéreuses Avis psychiatrique indispensable
COMPOSANTE AFFECTIVE- EMOTIONNELLE correspond à la tonalité désagréableé pénible Insupportable niveau de détresse psychologique py gq? d'anxiété? de dépression? tolérance à la douleur? 7
3. Composante cognitive Façon dont le patient se représente : La cause de sa douleur Son attitude vis-à-vis de sa douleur Problèmes observés ou appréhendés dans l entourage du patient : Durée, sensibilité, appréhension du traitement
COMPOSANTE COGNITIVE Ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception de la douleur et les réactions comportementales : Représentation de la maladie Signification de la douleur, Processus d'attention, Interprétation des avis médicaux Antécédents personnels ou vécu antérieur Anticipation et attentes 9
4. Composante comportementale Impact de la douleur sur le comportement Nombreux indices pour apprécier l intensité de la douleur Plainte douloureuse = communication Dimension relationnelle de la douleur Répertorier les manifestations motrices ou verbales dans les situations statiques ou dynamiques
COMPOSANTE COMPORTEMENTALE Mode d expression de la douleur Manifestations observables physiologiques (neuro-végétatives) : sueurs, palpitations, hypertension artérielle, tachypnée Verbales : plaintes, gémissements, cris Motrices ou non verbales : grimaces, agitation, évitement, immobilité ou prostration, position antalgique, déplacements précautionneux, contrestimulation par massage Limitation des activités quotidiennes, domestiques, professionnelles, physiques ou ludiques Retentissement sur la sexualité, l appétit, le sommeil. 11
5. COMPOSANTE SENSORI- DISCRIMINATIVE Les mécanismes neurophysiologiques permettent le décodage des caractéristiques de la douleur : qualité ou type (brûlure, décharges électriques, torsion, etc....) durée (brève, continue,...) intensité localisation profil évolutif 12
Type de douleur Il n existe pas une mais des douleurs que l on lon peut classer selon : Le mécanisme physiopathologique (excès de nociception, neuropathique, psychogène) La durée d évolution (aiguë, chronique) Le type de pathologie en cause yp p g (maligne, non maligne)
A. Mécanisme physiopathologique Excès de nociception La nociception représente le signal d alarme Douleur due à une stimulation excessive des nocicepteurs Physiopathologie : Naissance en périphérie des messages nociceptifs Transmission vers les structures centrales Sémiologie : Douleur mécanique Douleur inflammatoire Manœuvre déclenchant la douleur Rythme, horaire
A. Mécanisme physiopathologique Oi Origine i neuropathique Douleur due à une altération totale ou partielle du système nerveux périphérique ou central : Dysfonctionnement du système nerveux Exemples : Compression nerveuse Syndrome du canal carpien Compression radiculaire Désafférentation périphérique Amputation, zona, diabète Désafférentation centrale Séquelles d'avc (syndrome thalamique)
A. Mécanisme physiopathologique Oi Origine i sine materia et psychogène Rien de précis ne permet d expliquer la douleur Douleur née d un dysfonctionnement t psychique Douleurs idiopathiques : Mécanisme physiopathologique imparfaitement élucidé Facteurs psychopathologiques Conversion hystérique Somatisation d'un désordre émotionnel Hypocondrie Nombre de douleurs chroniques résultent de l'intrication de facteurs somatiques et psychosociaux
B. Durée d évolution Douleur aiguë Signal d alarme utile Démarche diagnostique indispensable pour préciser l origine somatique ou non Douleur chronique «Porte à porte» du patient Traitements successifs aggravant la situation
DOULEUR AIGUE CHRONIQUE SYMPTOME SYNDROME - MALADIE Finalité biologique gq Mécanismes générateurs Utile, protectrice Signal d alarme Unifactoriel Nociceptif +++ Inutile, destructrice Douleur - maladie Plurifactoriels : nociceptif et neuropathique Composante affective Anxiété Dépression Comportement Réactionnel (culturel) Appris,conditionné +/-renforcé Approche thérapeutique Médicale classique Pluridimensionnel somato-psycho-social Objectif thérapeutique Curatif Réadaptatif biopsychosocial(gestion Modèle médical handicap 18
C.Type de pathologie Douleur Chronique Maligne ou non maligne
DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE La douleur d origine cancéreuse. DOULEUR CHRONIQUE NON MALIGNE Céphalées : céphalées de tension, migraines, CCQ Douleurs ostéo-articulaires : Lombalgies, lombo-radiculalgies, l l i névralgies cervico-brachiales, et toute pathologie rachidienne Douleurs neuropathiques périphériques p (zona, diabète, amputation de membre, avulsion du plexus brachial, causes post-opératoires ) ou centrales (post-traumatiques, causes tumorales, accident vasculaire cérébral ) Douleurs myofasciales Fibromyalgie Algodystrophie Causalgie (SDRC de type I ou II) 20
D.Prise en charge de la douleur EVALUER +++
DOULEUR CHRONIQUE EVALUATION PLURIDIMENSIONNELLE Intensité de la douleur perçue : mesure quantitative La (ou les) cause(s) ()de la douleur (i (circonstances) Mécanisme(s) de la douleur : nociceptif, neuropathique, mixte Dimension affective émotionelle : mesure qualitative Impact sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie Contexte psychologique, familial, socio-professionnel EVALUATION QUI NECESSITE UN BON NIVEAU DE COMPREHENSION VERBALE 22
EVALUATION DE L INTENSITÉ Evaluer, c est cest rendre visible la douleur Moyen de communication malade-soignants (dossier) Absence d évaluation : risque de méconnaître la douleur de la sous-estimer de ne pas croire le malade... 23
AUTO-EVALUATION ECHELLES GLOBALES (UNIDIMENSIONNELLES) ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) ECHELLE NUMÉRIQUE (EN) ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) 24
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) Réglette présentée horizontalement : score indiqué au dos de 0 à 100 mm Indiquez par une croix ou un trait sur la ligne le niveau de votre douleur au moment présent : Pas de Douleur Douleur maximale X imaginable
ECHELLE NUMERIQUE ( EN d après B.P.I.) Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer La douleur au moment présent Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale La douleur habituelle des 8 derniers jours Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale La douleur la plus intense des 8 derniers jours Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale Pas de support
ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) Echelle à 4 niveaux : Douleur absente : 0 Douleur faible : 1 Douleur modérée : 2 Douleur intense : 3
ECHELLES GLOBALES AVANTAGES - LIMITES Validité (mesure bien l intensité) EVA= EVS = EN Sensibilité (gd nb de réponses possibles) EVA> EN > EVS Facilité de compréhension EVS > EN > EVA Adhésion du malade EVS > EN > EVA Risque d erreurs de score EVA > EVS = EN
ECHELLES GLOBALES LAQUELLE CHOISIR? EVA : la «réglette» concrétise le principe de l évaluation l pour les soignants et les malades EN : possède des propriétés comparables à EVA, ne nécessite pas de support EVS : conserve une place pour certains malades UNE PLACE POUR LES TROIS ECHELLES 29
LIMITES DES ECHELLES GLOBALES UNIDIMENSIONNELLES Auto-évaluation de l intensité douloureuse EVA EN EVS : score d intensité douloureuse. Ne renseignent pas sur la cause et le mécanisme de la douleur Intègrent la composante sensorielle (organique) et la composante émotionnelle (psychologique) Pas de comparaison possible entre deux malades Ne donnent aucune indication concernant le retentissement de la douleur sur : Le moral la qualité de vie (activités quotidiennes, sommeil, appétit, relations avec l entourage )
LE MALADE NON COMMUNICANT Echelles d observation 31
OUTILS D EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LE MALADE NON OU MAL COMMUNICANT (1) DOLOPLUS 2 : Évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée (10 items de 0 à 3) Retentissement somatique (plaintes somatiques, positions antalgiques au repos, protection des zones douloureuses, mimique, i sommeil) Retentissement psychomoteur (toilette et/ou habillage, mouvements) Retentissement psychosocial (communication, vie sociale, troubles du comportement) 32
OUTILS D EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LE MALADE NON OU MAL COMMUNIQUANT (2) ECPA : Échelle comportementale de la douleur chez la personne âgée (8 items de 0 à 4) : Morello, Alix et Coll. 2003 Validation selon les critères retenus par l American Psychological Society (fiabilité, validité) Observations avant les soins (regard et mimique, position spontanée au repos, mouvements, relation à autrui) Observations pendant les soins (anticipation anxieuse, réactions pendant la mobilisation, réactions pendant les soins des zones douloureuses, plaintes exprimées pendant le soin) 33
LE MALADE NON COMMUNICANT Besoin d échelles comportementales validées Comportements douloureux : expression faciale, attitudes, agitation, gémissements, pleurs, cris, prostration... Circonstances d observation : Douleur spontanée Douleur provoquée par des soins ou par la mobilisation Observation par les membres de la famille ou par l équipe soignante. 34
LES AUTRES ECHELLES D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE DE LA DOULEUR MPQ : McGill Pain Questionnaire (très long) : 79 items 20 sousclasses langue anglaise Version française du McGill Pain Questionnaire (Melzack et Wall, 1989) Echelle comportementale t de Bourhis : Envahissement du langage par la plainte Réduction des activités spontanées Demande quotidiennes d analgésiques Consommation d antalgiques par 24 heures
POURQUOI EVALUER SYSTEMATIQUEMENT L INTENSITÉ DE LA DOULEUR? Identifier les malades douloureux : rendre la douleur visible Améliorer la relation médecin - malade : le patient se sent reconnu dans sa plainte Améliorer la communication entre malade et soignants Critères communs pour une équipe Faciliter les transmissions entre soignants Trace dans dossier de soins Faciliter les prises de décisions thérapeutiques Permettre un suivi thérapeutique. 36
QUI DOIT EVALUER LA DOULEUR? Tout professionnel de santé Douleur spontanée et douleur provoquée Intérêt lors de gestes invasifs (douleurs induites par les soins) Infirmier(e)s : pansements, prélèvements Aide-soignant(e)s : toilette changes Kinésithérapeutes : rééducation fonctionnelle Médecins : examen clinique, gestes invasifs : Intervention chirurgicale, ponction-biopsie, certains examens complémentaires
FREQUENCE DES EVALUATIONS Variable : adaptation selon l intensité des douleurs les gestes invasifs les traitements entrepris : nécessité d évaluation rapprochée En hospitalisation : Une fois par équipe Ou juste avant administration d un antalgique, puis une heure après par exemple (selon la pharmacocinétique) Parfois surveillance horaire indispensable Parfois une fois par semaine A chaque consultation externe
PRISE EN CHARGE VARIABLE SELON LE CONTEXTE Douleur aiguë (< 3 mois) ou chronique Douleur spontanée (pathologie causale) ou douleur induite Anticipation différente A domicile ou en milieu hospitalier Douleur facile à soulager ou non Structure spécialisée si douleur chronique «rebelle»
LIEUX DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Ressources variables Etablissement hospitalier : Spécialisation SAU Services de chirurgie Services de médecine Existence ou non d une équipe mobile douleur Cabinet du médecin traitant Cabinet de l infirmière libérale Au domicile du patient Structures de soins existant à proximité du domicile Il faut savoir s adapter et orienter le patient si nécessaire
CHOIX D UN TRAITEMENT ANTALGIQUE L intensité douloureuse Diagnostic ou cause de la maladie Mécanisme physio-pathologique : nociceptif ou neuropathique Profil évolutif des douleurs : continues ou intermittentes, quotidiennes ou non Traitements associés : interférences possibles Traitements antalgiques antérieurs : observance, mode de prise, efficacité, tolérance Antécédents médicaux : contre-indication à un antalgique? Décision thérapeutique : traitement étiologique curatif envisagé?
L EVALUATION CLINIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE Temps, disponibilité Référence à une grille d entretien semi-structuré Dimensions étudiées : somatique et psychosociale L évaluation peut se répartir sur plusieurs consultations 42
L évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un examen clinique et si besoin des examens complémentaires RX, EMG, Scanner, IRM, Examen biologique 43
D.Prise en charge de la douleur La première consultation avec un malade douloureux chronique demande du temps L évaluation peut se répartir sur plusieurs consultations
GRILLE D ENTRETIEN SEMI- STRUCTURE 1. Ancienneté de la douleur 2. Mode de début 3. Profil évolutif du syndrome douloureux 4. Traitements effectues et actuels 5. Antécédents et pathologies associées 6. Description de la douleur actuelle 7. Contextes familial, psychosocial, dico-légal et incidences 8. Facteurs cognitifs 9. Facteurs comportementaux 10. Analyse de la demande 45
OUTILS DE BASE DE L'ÉVALUATION DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE (ANAES) Schéma des zones douloureuses ; Intensité de la douleur par EVA, EN, EVS; Liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ; Evaluation de l anxiété et de la dépression (HAD) ; Evaluation du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien 46
SCHEMA CORPOREL 47
QDSA : abrégé sensoriel Elancements Pénétrante Coups de poignard En étau Tiraillement Brûlure 0 Absent 1 Faible 2 Modéré 3 Fort 4 Extrême- Non Un peu Modérément Beaucoup ment fort Extrêmement Fourmille- ments Lourdeur 48
QDSA : abrégé affectif Epuisante 0 1 2 3 4 Absent Non Faible Un peu Modéré Modérément Fort Beaucoup Extrême- ment fort Extrême- ment Angoissante Obsédante Insupportable Enervante Exaspérante Déprimante 49
ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN Humeur Capacité à marcher Travail habituel (y compris à l extérieur de la maison et les travaux domestiques) Relation avec les autres Sommeil Goût de vivre SCORE DE 0 à 10 POUR CHAQUE ITEM (EN de 0 à 10) 50
LE RETENTISSEMENT EMOTIONNEL Le questionnaire HADS : Hospital Anxiety Depression Score 7 items de 0 à 3 dans chaque échelle (anxiété et dépression) Scores douteux à partir de 9 / 21 Score positif si > ou = 11 / 21
STRUCTURES SPECIALISEES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Les Consultations d Evaluation et de Traitement de la Douleur chronique Les équipes mobiles «douleur» intra-hospitalières Les Réseaux douleur «ville-hôpital» L hospitalisation à domicile (HAD)