Faculté de Pharmacie EXPLORATION EXPLORATION DE DE L'ÉTAT L'ÉTAT NUTRITIONNEL NUTRITIONNEL Pr Marie-Paule VASSON Laboratoire de Biochimie, Biologie Moléculaire et Nutrition EA 2416 Faculté de Pharmacie, Unité de Nutrition Clinique, C.L.A.N., Centre Jean-Perrin M1-UE6 année 2008-09 1
Introduction L état nutritionnel est un facteur pronostique indépendant connu depuis Hippocrate qui influence les affections médicales et chirurgicales. Une altération de l état nutritionnel peut être due soit: - à un excès d apports (obésité) - à une insuffisance d apports (dénutrition). Il faut donc définir, dépister, diagnostiquer et suivre un mauvais état nutritionnel, les conséquences étant à la fois sanitaires et économiques (augmentation du temps d hospitalisation, traitement de complications) 2
A Obésité le diagnostic est basé sur un indice de masse corporelle (IMC) >30kg/m². IMC = poids/ taille² Cette pathologie entraine de nombreuses complications, métaboliques: diabète de type 2, dyslipidémie, hyperuricémie en particulier. La biologie n a pas véritablement d intérêt pour le diagnostic d obésité. En revanche, elle est indispensable pour rechercher les complications: - cholestérol total et HDL, triglycérides, - glycémie à jeun, - uricémie doivent être surveillés régulièrement. 3
B Dénutrition Elle est définie par un déficit d apport nutritionnel quantitatif et/ou quantitatif. Les causes peuvent être : - un déficit d apport - une augmentation des besoins (due à des situations d agression comme un sepsis sévère ou un cancer). Conséquences : - risque d infection accru - sarcopénie (chutes, fractures) - escarres Au total, une aggravation du pronostic de la pathologie initiale 4
Toute perte de poids n est pas synonyme de dénutrition et la limite est mal définie. Elle varie selon les auteurs, selon les populations étudiées, en fonction des paramètres choisis. Des groupes de patients à risque de dénutrition ont été définis: Patients hospitalisés Patients atteints d affections chroniques cachectisantes(cancer, VIH ) Sujets âgés Patients en situation d agression aigue Quelques chiffres 30 à 60% des patients hospitalisés seraient dénutris 2 à 5% des personnes âgées vivant à domicile 10 à 30% des personnes âgées en long séjour 36 à 60% des patients atteints de cancer selon la localisation initiale. 5
OBJECTIFS Evaluation nutritionnelle initiale et Suivi nutritionnel régulier déterminer les patients dénutris ou à risque de dénutrition compte-tenu des traitements mis en oeuvre (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), déterminer les patients qui sont dans l'incapacité totale ou partielle d'assurer leurs besoins nutritionnels pendant une période d'au moins une semaine, 6
Evaluation nutritionnelle initiale et Suivi nutritionnel régulier en préopératoire, caractériser les patients sévèrement dénutris devant subir une intervention chirurgicale majeure : réhabilitation nutritionnelle, en postopératoire : - mettre en route une nutrition artificielle chez les patients incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 % de leurs besoins dans un délai d'une semaine après l'intervention, - surveiller tout patient présentant une complication post opératoire précoce responsable d'un hypermétabolisme et de la prolongation du jeûne. 7
Evaluation clinique et anthropométrique 1- L examen clinique orienté En complément de l examen clinique habituel, le médecin recherche systématiquement : - les signes digestifs car ils favorisent la diminution des ingesta : dysphagie, nausées, vomissements, dyspepsie post-prandiale, douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée et stéatorrhée, - l anorexie dont il tente de préciser l origine : peur de grossir (anorexie mentale), perte d appétit (viandes et protéines), augmentation de la satiété, rassasiement précoce, peur des troubles digestifs, fièvres, médications, - les conditions socio-économiques qui peuvent aussi être causes de dénutrition (exclus sociaux, alcoolisme). 8
2 Le poids corporel et l index de masse corporelle - le poids actuel, mesuré à jeun, le matin, après avoir vidé la vessie, sur une balance préalablement tarée, - l index de masse corporelle (IMC ou indice de Quetelet) : IMC = poids kg / taille 2 m Valeurs normales comprises entre 19 et 25 kg/m2. Chez les sujets âgés impotents ou très courbés, taille estimée par la mesure de la hauteur du genou selon la formule : pour l homme, taille (cm) = 65 + (2 x hauteur genou cm) - 0,04 x âge) pour la femme, taille (cm) = 85 + (1,8 x hauteur genou cm) - 0,24 x âge) - la perte pondérale, indispensable à déterminer et implique de connaître le poids de forme. Elle s exprime en valeur absolue (kg) ou en pourcentage, - la vitesse de perte pondérale et l évolution récente du poids. 9
* Calcul de la perte pondérale * Vitesse de perte pondérale critères de dénutrition : - IMC < 18,5 - perte de poids : 2 % en 1 semaine 5 % en 1 mois 10 % en 6 mois 10
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3 L évaluation de la composition corporelle Les plis cutanés En pratique, mesures effectuées par un même opérateur entraîné, avec un compas métallique précis, en exerçant une pression constante en un endroit bien défini toujours identique. Sites de mesure : pli tricipital et pli bicipital, Mesures au moins en duplicat. Méthode simple, facile à mettre en oeuvre et reproductible (à 5-6 %) chez des patients dénutris ambulatoires ; moins fiable en cas de rétention hydro-sodée. Interprétation des valeurs mesurées par comparaison avec des tables normatives. Sensibilité de l ordre de 1 kg de masse grasse, si l opérateur est expérimenté. 12
Les circonférences musculaires Leur mesure vise à estimer la masse musculaire. En pratique, seule la circonférence musculaire brachiale (CMB) est calculée à partir des mesures : - de la circonférence du milieu du bras (CB en cm) et - des plis cutanés tri-et bi-cipitaux (PCT et PCB en mm) au même niveau, CMB (cm) = CB (cm) - (0,314 x PCT + PCB (mm)). 2 Les données obtenues sont comparées à la médiane des valeurs normales : la dénutrition est dite - modérée pour des valeurs comprises entre 80 et 90 % de la médiane, - moyenne entre 70 et 80 % et - sévère en deçà. 13
L impédancemétrie bioélectrique Selon le modèle de Fricke, lorsqu un courant alternatif de très faible intensité (500 à 800 µa) traverse le corps, il suit un parcours différent selon les fréquences utilisées : - entre 1 et 5 Khz, le courant sinusoïdal passe exclusivement en extracellulaire, - au delà de 100 Khz, la membrane cellulaire offre une très faible résistance appelée réactance, le courant passe aussi bien en extra qu en intracellulaire. La valeur de la résistance (R) électrique reflète les volumes hydriques, eau extra-cellulaire à basse fréquence (5kHz) eau totale à haute fréquence (100kHz) La valeur de la réactance (X) électrique est étroitement liée au volume cellulaire. De ces mesures, est déduite l impédance Z= R2+X2 Par calcul informatique et base de données, évalutation de l eau IC et EC, la masse maigre et la masse grasse. 14
L absorption biphotonique - consiste à effectuer un balayage de l ensemble du corps avec un faisceau très fin de rayons X à deux niveaux d énergies (40 KeV et 100 KeV) : en traversant le corps du patient, ce faisceau subit une atténuation dépendant de la composition de la matière traversée.. - précision excellente, -irradiation imposée au patient faible (< 3 millirems) mais en cela c est une technique réservée à des applications ponctuelles spécifiques. 15
LES COMPARTIMENTS CORPORELS d après Brozek MASSE MAIGRE 25% EAU EXTRA CELLULAIRE 37% EAU INTRA CELLULAIRE 16% PROTEINES 6% MINERAUX MASSE GRASSE 10 à 30% GRAISSE 16
L INTERROGATOIRE ALIMENTAIRE Enquête alimentaire réalisée par une diététicienne : - sur 1 jour - sur 3 jours Calcul de l apport calorique total : base de données Proportion en macronutriments 17
DOSAGE DES PROTEINES PLASMATIQUES 1) Nutrition Temps valeurs variations demi- vie usuelles Albumine 20 j 35-50 g/l dénutrition chronique inflammation, hémodilution insuffisance hépatocellulaire pertes urinaires excessives Pré-albumine Transthyrétine 2 j 0,25-0,35 g/l dénutrition aigüe inflammation 2) Inflammation AGP 1glycoprotéine 2 j 0,50-1,10 g/l inflammation chronique acide ou orosomucoïde Protéine C-réactive 12/24 h < 15 mg/l inflammation aigüe CRP 18
NRI : Nutrition Risk Index ou index de Buzby associe perte pondérale et albuminémie NRI = 1,519 x albuminémie g/l + 0,417 x (poids actuel / poids usuel x 100) NRI > 97,5 : absence de dénutrition 83,5 < NRI > 97,5 : dénutrition modérée NRI < 83,5 : dénutrition sévère 19
SYNDROME INFLAMMATOIRE IL 6 TNF α FOIE synthèse des protéines de la réaction inflammatoire : CRP-AGP synthèse des protéines nutritionnelles : ALB-PALB protéosynthèse néoglucogenèse IL 1 TNF α glucocorticoïdes MUSCLE protéolyse libération d'acides aminés L inflammation entraîne une diminution des concentrations plasmatiques des protéines nutritionnelles, en dehors de tout problème de nutrition. 20
PINI : Pronostic Inflammatory And Nutritional Index Ingenbleek et Carpentier, Internat J Vit Nutr Res 1985 PINI = AGP (mg/l) x CRP (mg/l) ALB (g/l) x PALB (mg/l) N < 1 : absence de risque 1-10 : risque faible 11-20 : risque moyen 21-30 : risque fort > 30 : pronostic vital en jeu 21
SUIVI BIOLOGIQUE DE L ETAT NUTRITIONNEL SOUS NUTRITION ARTIFICIELLE 1- Bilan azoté = apports azotés - pertes azotées : * apports : facilement quantifiés = volume perfusé X [Azote] du soluté nutritif * pertes : estimées à partir de l urée urinaire 22
PERTES AZOTEES PHYSIOLOGIQUES CHEZ LE SUJET NORMAL Urines Urée Ammoniaque Acide urique Créatinine Acides aminés Protéines exprimées en g N/jour 2 à 16 0,2 à 0,6 0,1 à 0,2 0,3 à 0,8 0,35 0,02 Tube digestif 0,5 à 2 Peau Perspiration Transpiration 0,3 Pertes insensibles Desquamation, cheveux Ongles, prises de sang, règles 0,02 ESTIMATION DE L'AZOTE URINAIRE EXCRETE : Lee et Hartley : urée urinaire (g/24h) x 1,2 2,14 Mac Kenzie et coll. : urée urinaire (g/24h) + 4 g 2,14 23
Bilan azoté = apports azotés - pertes azotées : * apports : facilement quantifiés = volume perfusé X [Azote] du soluté nutritif * pertes : estimées à partir de l urée urinaire (mmol/24h) / 2,14 X 0,06 (X 1,2) bilan azoté > 0 : état anabolique bilan azoté < 0 : état catabolique revoir les apports * excès d apport : pertes urinaires + urémie avec risque d hyperammoniémie * défaut d apport : pertes urinaires + protéinémie et albuminémie 24
1ère Question : Les apports sont-ils suffisants et adaptés? 1) BS +BU : - apports hydro-électrolytiques adaptés : - Na+ : hyponatrémie par déplétion ou par inflation hydrique - K+ : hyperkaliémie par excès d apport + excrétion rénale - Ca++ : hypocalcémie dans syndrome de malabsorption NE hypercalcémie par excès d apport - apports glucidiques adaptés : - en NPT, risque d hyperglycémie : débit glucose <5,6 g/kg/j 25
(suite) 1ère Question : Les apports sont-ils suffisants et adaptés? 2) Bilan azoté = apports azotés - pertes azotées : * apports : facilement quantifiés = volume perfusé X [Azote] du soluté nutritif * pertes : estimées à partir de l urée urinaire (mmol/24h) / 2,14 X 0,06 (X 1,2) bilan azoté > 0 : état anabolique bilan azoté < 0 : état catabolique revoir les apports * excès d apport : pertes urinaires + urémie avec risque d hyperammoniémie * défaut d apport : pertes urinaires + protéinémie et albuminémie 3) Bilan protéique : - Préalbumine, marqueur précoce de dénutrition - Albumine, marqueur d hémodilution ou de pertes excessives urinaires ou intestinales (diarrhées) - CRP + AGP, marqueurs de l inflammation - PINI 26
2ème Question : La nutrition est-elle bien tolérée? 1) Bilan lipidique : - dosages cholestérol et triglycérides plasmatiques - surveiller toute surcharge lipidique et évaluer l épuration, - normalisation 6h après arrêt de toute perfusion lipidique, - tolérance : sous perfusion, triglycéridémie X 2 2) Bilan hépatique : - ASAT, ALAT: reflet de stéatose, complication la + précoce en NP - PAL : reflet de cholestase - GGT, Bilirubine, Amylase pancréatique - Fer et Transferrine 27
3ème Question : Surveillance d éventuels déficits ou carences 1) Phosphore : S + U - risque d hypophosphorémie par carence d apport, transfert et utilisation intracellulaire : l assimilation 1g N nécessite 1,5 mmol P. 2) Magnésium : S - tendance à l hypomagnésémie Vitamines : - B1 (thiamine) : stock limité d où carence fréquente - B9 (ac. Folique) - liposolubles : A, D, E, K, Oligo-éléments : - sélénium, zinc 28
Pour en savoir plus : Précis de Nutrition artificielle de l adulte, 2006 SFNEP Principe de Nutrition pour le Pharmacien, 2005 AENFP 29