Prise en charge des cancers du col: Place de la chirurgie C.Uzan, S.Gouy, C.Haie-meder, C.Lhommé, P.Pautier, P.Duvillard, C.Balleyguier, P.Morice Institut Gustave Roussy
Classification FIGO 2009 I : Carcinome limité au col IA : Carcinomes micro-invasifs (diagnostic seulement histologique) IA1 : Invasion du stroma < 3 mm et < 7mm horizontalement IA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm et < 7mm horizontalement IB : Tumeur limitée au col > IA2 IB1 : Tumeur de taille < 4 cm IB2 : Tumeur de taille > 4 cm II : Carcinome s étendant au-delà de l utérus mais sans atteinte des parois pelviennes et/ou du 1/3 inférieur du vagin IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètres IIA1 : moins de 4 cm IIA2 : plus de 4 cm IIB : Envahissement d au moins un des paramètres III : Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose ou rein muet IIIA : Extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte de la paroi IIIB : Extension jusqu'à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distance IVA : Atteinte de la vessie ou du rectum IVB : Métastases à distance 2
Facteurs pronostiques 1. Stade +++ 2. Taille tumorale +++ 3. Statut ganglionnaire +++ (nbre, localisation, rupture) 4. Embols lymphatiques et/ou vasculaires +++ 5. Age? 6. Type histo (Adenocarcinome, TNE, Glassy cell) 7. Biologiques (oxygenation tumorale...) 3
Stade précoce - Moins de 4 cm - Pas d atteinte paramétriale -N- -Traitement par stade -Place de la cœlioscopie -Développement du ganglion sentinelle -Indications de la trachélectomie
Stade I A1 et 2 Conisation Carcinome microinvasif < 3 mm et < 7mm en surface, sans emboles Carcinome micro-invasif > 3 mm mais < 5 mm en profondeur et pas d embole lymphatique Hystérectomie Simple (coelio-vaginale) Surveillance si marges saines et désir de grossesse Hystérectomie simple et lympha.pelvien (coelio) Lympha. pelvien Extempo Trachélectomie 5
SOR Stades IB1 Standard : Pas de standard Options : - chirurgie première : Piver II ou III + lymphadénectomie systématique - irradiation exclusive : radiothérapie externe + curiethérapie - association radiochirurgicale : curiethérapie (précédée ou non d une radiothérapie) + hystérectomie (Piver II ou III) + lymphadénectomie. -Si désir de grossesse et conditions requises: Trachélectomie élargie - Développement du ganglion sentinelle 6
Stade IB1, sans désir de grossesse Curiethérapie première si plus de 2 cm ou emboles (option) Hospitalisation 5-7 jours 60Gy Chirurgie 6 semaines après curiethérapie ou d emblée Par cœlioscopie Curages pelviens (ou ganglion sentinelle dans le cadre de l essai Senticol 2) Si N- pelvien (ou GS-), Colpohystérectomie élargie (Piver II) 7
CHL par cœlioscopie IB1avec curages pelviens négatifs Qualité de vie, cosmétique, acceptabilité Taux de complications acceptable Morbidité urinaire (dissection plus étendue, tps vaginal?) Volume tumoral<4cm 3 sinon taux de récidive augmenté Avantages voie coelio / vaginale (Shauta): Reproductibilité ttt paramètre, Exploration péritoine et curages <contrôle collerette vaginale 8
5 1 2 3 4 6 9
Ganglion sentinelle: Méthodes chirurgicales Double marquage Adénectomie sentinelle Sonde gamma Lymphadénectomie pelvienne complète Chir radicale 2ème extemporané si positif 99m Tc Bleu patenté Extemporané Lymphadénectomie paraaortique RT CT 10
Ganglion sentinelle: objectifs Validés dans le sein, le mélanome Diminuer la morbidité Détecter les drainages aberrants (hors du champs de curage classique) Ultrastadification Immunohistochimie sur GS Impact des micrométastases? 11
Essai Senticol 2 27 centres, 250 patientes 123 à ce jour, fin inclusion 09/2011 Double détection Randomisation GS seul versus GS+ curage pelvien Détection bilatérale Extemporanée: si négatif des 2 côtés, randomisation 13
Trachélectomie Technique du Pr Dargent Conditions Relecture histologique, pas d embole, <2cm Désir de grossesse Curages pelviens négatifs en extemporané Berge en extemporané Cerclage en fin d intervention Informations de la patiente Risques de «non faisabilité» (N+ en per-op ou envahissement endocol lors de l extempo) Résultats grossesses 14
Trachélectomie Technique de Dargent Combinaison -d une paramétrectomie proximale (1) -et d une résection du col (2) au moins à 5 mm sous l isthme utérin (3) -Voies: -Vaginale exclusive -Coeliovaginale -Voie laparotomique -Robot assistée (Nezhat 08; Persson 08; Burnett 09) 15
Plante, Roy EMC 2006 16
Centre Nb G Naissance vivante <32SA Récidive Décès Londres (Shepherd) 158 88 44 10 4 4 Toronto (Covens) 121 45 34 7 4 Québec (Plante/Roy) 106 69 49 6 3 1 Jena/Berlin/Cologne (Schneider/ Hertel) 100 18 12 3 4 2 Lyon (Dargent/ Mathevet) 118 61 34 3 7 5 Los angeles (Roman/ Burnett/ Schlaert) 69 8 6 5 2 0 New York (Abu Rustam) 41 3 3 1 0 0 Toulouse (Querleu) 29 4 4 0 1 0 Copenhagen (Svane) 24 NA NA NA 0 0 Beijing 16 NA NA NA 1 0 Stocklom (Hellberg) 18 6 4 0 0 0 Total 790 302 190 2810% 293.7% 162% 17
Stade avancé - Plus de 4 cm ou - Atteinte paramétriale ou - N+ -Staging préthérapeutique -Standard=radio-chimiothérapie-curiethérapie -Chirurgie de clôture?
Chirurgie de stadification: Rationnel 1ier facteur pronostique des cancers avancés du col =N en Lao (Stehman Cancer 91) Survie globale Survie sans récidive PA - 100% 80% 74% PA - 60% PA + 40% 20% 15% PA + 0% p < 0.0001 Months mois 0 6 12 18 24 30 36 42 p < 0.0001 Months 15-30% N+ Lao selon stades (Michel et al 98, Querleu et al 00) 19
Stadification par imagerie? Entre ½ - 2/3 dépistés par TDM-IRM PET scan: 8-10% de faux négatifs (Boughanim Morice JCO 08) Leblanc et al gynecol oncol 07 20
Distribution des ganglions lombo-aortiques positifs Veine ovarienne G Tronc azygolombaire Veine cave inférieure 5 12 8 3 72% 12 Veine rénale G Artères ovariennes Artère mésentérique inf. Uretère G 8 Aorte Morice Gynecol Oncol 21 99
Curage lombo-aortique par voie coelioscopique 1ier temps: transpéritonéal Carcinose? Annexes? Cyto péritonéale 2ième temps: trans ou rétropéritonéal Surtout latéroaortique 22
Place de la chirurgie de clôture? Evaluation 6 semaines après curiethérapie Actuellement: environ 80% de patiente sans reliquat Quand pas de reliquat: pas de bénéfice à la chirurgie? (essai randomisé non abouti) Quand reliquat, à mettre en balance avec risque de lésion à distance (N Lao) Pas de CHL systématique (morbidité 25% serie IGR) 23
Récidive en zone irradiée PET scan sans extension à distance, R0 possible Exentération Reconstruction vaginale (+++ comblement de la cavité pelvienne) Extension jusqu à la paroi, chirurgie d éxérèse complète impossible Perfusion de pelvis PHRC national (col et rectum) 24
25
En pratique 75% des 500 000 nouveaux cas annuels mondiaux surviennent dans des pays en voie de dvpt Amélioration de la survie passera par la vaccination Laparoscopie : 60% à 70% des K du col traités par un temps coelioscopique Indications de laparotomie dans les K du col: reliquat après radio-chimiothérapie Attention histo particulière: glassy cells 26
Cancer invasif du col IRM abdomino-pelvienne Stade IB1 Stade IB1 Stade > IB2 Taille < 2 cm 2 cm<taille<4cm PET scan N- LAo N+ LAo Curiethérapie (60Gy) CLA coelio Chirurgie première (CHL) + CP (GS) Ou Trachelectomie élargie + CP (GS) N- LAo RCC pelvienne Chir de clôture si reliquat N+ LAo CHL-CP (GS)+/-LLA RCC pelvienne + LAo 27