Antibiothérapie en ORL Author : dr-jahidi I - DEFINITION - INTERET On appelle antibiotique toute substance qui à faible concentration inhibe la croissance bactérienne. L antibiothérapie a un intérêt majeur en médecine : - Elle permet de guérir des maladies infectieuses bactériennes qui engageaient autrefois le pronostic vital. - Elle raccourcit l évolution d affections moins graves, source d absentéisme scolaire ou professionnel. En O.R.L. elle est: - Soit curative, afin de traiter une affection bactérienne prouvée. Elle est actuellement confrontée à l augmentation de la résistance de certaines souches. - Soit prophylactique, concernant essentiellement la chirurgie O.R.L. Après un rappel sur le mode d action et les règles générales de prescription des antibiotiques, nous envisagerons les indications thérapeutiques actuelles des principales affections O.R.L. II - MODE D ACTION DES ANTIBIOTIQUES. Schématiquement, Les antibiotiques bloquent un site cellulaire bactérien spécifique dont la fonction est capitale pour la croissance ou la survie de la bactérie. Deux types d activités antibiotique sont ainsi décrits: la bactériostase et la bactericidie. * La bactériostase se définit comme la diminution de la croissance bactérienne sans phase de destruction. Elle s apprécie in-vitro par la concentration minimale inhibitrice ou CMI qui est la plus faible concentration pour laquelle il n y a pas de croissance visible dans la culture. * La bactericidie est définie comme la mort accélérée de la bactérie. Ainsi, la concentration minimale bactéricide CMB est la plus faible concentration qui ne laisse que 0,01 % des bactéries en vie de l inoculum initial après 18 h de culture. Les caractéristiques principales d un ATB sont: 1 / 7
- Son spectre d action quantifié in vitro et in vivo par la CMI et la CMB. - Ses modalités d absorption qui définissent les voies d administration. - Sa disponibilité dans l organisme. - Sa bio-transformation et son élimination qui définissent sa ½ vie. - Enfin ses effets secondaires. III - REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION. * Le choix d une antibiothérapie est un compromis qui dépend : * Du diagnostic d infection bactérienne. * Du site infectieux. * Des caractéristiques de L ATB. * Des caractéristiques du patient: terrain particulier, voies d administration possibles et de l observance thérapeutique. * Enfin du coût du traitement. Ainsi choisir une antibiothérapie, c est déterminer: * La voie et le rythme d administration. * La posologie et la durée du traitement. * Enfin, la nécessité d une monothérapie ou d une association. La prescription des ATB doit respecter leurs contre-indications: * Allergies à certaines familles d ATB. * La grossesse et l allaitement. * Certaines associations médicamenteuses. * La prescription locale sur perforation tympanique pour de nombreux ATB en raison d une 2 / 7
ototoxicité. * Les tétracyclines avant l âge de 8 ans. * L insuffisance rénale ou hépatique qui nécessitent une adaptation de la posologie. Il faut surveiller les effets indésirables qui sont principalement: * les manifestations allergiques. * Les intolérances digestives. * L ototoxicité par voie générale (Aminosides). * La toxicité hématologique, neurologique, rénale ou hépatique. Précisons enfin que pour limiter la sélection des germes résistants, il faut choisir l ATB de spectre bactérien le plus étroit. IV - PRINCIPALES INDICATIONS O.R.L. A) Les angines. * Les formes érythémato-pultacées. Elles sont le plus souvent virales, mais il est cliniquement impossible de les différencier des angines bactériennes. En raison du risque des complications dues au streptocoque ß hémolytique du groupe A (50 à 60 % des angines bactériennes), l antibiothérapie est systématique en France. * En première intention on prescrit: une pénicilline V orale (Oracilline ) à la posologie de 100.000 UI/kg/j en 4 prises chez l enfant et 3 millions UI/j chez l adulte pendant 10 jours. Ou une pénicilline G (Extencilline ) à la même dose en 2 injections IM / jour. * En cas d allergie à la pénicilline, un macrolides est employé : Erythromycine ou Josamycine par voie orale 50 mg/kg/j chez l enfant en 3 prises et 2g chez l adulte en 2 prises. Ou encore l azythromycine (zythromax ) pour un ttt de 5 jours *les angines récidivantes sont traitées par céphalosporines de 2 génération: (Zinnat ) 250 mg matin et soir ou par l association d Amoxicilline et d acide clavulanique (Augmentin ) 80 mg/kg/j et ce en raison de la possibilité de l Haemophilus influenzae. Les récidives fréquentes font discuter l amygdalectomie 3 / 7
* L angine de Vincent. Elle est due à l association fuso-spirillaire, elle bénéficie d une pénicilline G 3 à 6 MU/24h en plus du traitement bucco dentaire. * L angine diphtérique. Est traitée par sérothérapie en urgence, et érythromycine ou pénicilline A en parentéral. * Le phlegmon périamygdalien. Est traité par pénicilline G 12 à 15 MU par 24h et métronidazole 1,5 g / 24h par voie parentérale associés au drainage de la collection B) Les rhino-pharyngites. Elles sont le plus souvent virales et ne nécessitent une antibiothérapie qu en cas de surinfection bactérienne ou chez l enfant en cas d ATCD d otites ou d otite séreuse ayant précédé la rhinopharyngite. L amoxicilline est la molécule de choix en première intention à raison de 50 à 100 mg/kg/j pendant 8 jours. C) Les sinusites. * Les sinusites aiguës non compliquées. Les germes les plus fréquemment en cause sont : le streptococcus pneumoniae, l haemophilus, puis le streptococcus pyogènes et le staphylococcus aureus. Elles sont traitées en première intention par une CS2G Zinnat 250 mgmatin et soir ou par l association Amoxicilline acide clavulanique 80 mg/kg/j pendant 8 jours en plus des soins locaux (vasoconstricteurs et lavage nasal). En cas d allergie aux beta-lactamines on utilisera une synergistine (pyostacine 2g /j) * Les sinusites compliquées extériorisées, bloquées ou sur terrain fragile. L antibiothérapie est donnée par voie parentérale. En cas de sinusite sphénoïdale, une fluoroquinolone (Oflocet 400 mg) est associée car le risque de complications est majeur. Si le drainage est nécessaire, un prélèvement bactériologique réalisé à cette occasion permet d adapter l antibiothérapie à l antibiogramme. * Les sinusites chroniques. 4 / 7
Un prélèvement avec identification du germe est nécessaire pour adapter l antibiothérapie prescrite. D) les otites moyennes aiguës. - Entre 3 et 18 mois:l Haemophilus influenzae domine (40%) suivi par le streptococcus pneumoniae 30% ensuite moraxella catarrhalis 10%. - Avant 3 mois: le risque de staphylocoque et d entérobactéries nécessite un prélèvement bactériologique systématique. Les résistances sont fréquentes surtout dans le nord de la France. Ainsi - 40% des souches d Haemophilus influenzae sont résistantes aux pénicillines A par production de betalactamase. - 70% des pneumocoques ont une sensibilité diminuée à la pénicilline G (PSPD). De plus de nombreux pneumocoques sontrésistants aux macrolides. * Les critères faisant suspecter une otite à PSPD sont principalement. - L âge - La vie en collectivité, en milieu urbain - La fièvre > 38,5 C - L otalgie importante. Pour une OMA simple. Surtout en l absence de facteurs de résistance et d âge> 2 ans: on peut utiliser l amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 prises x 8 jours. Pour une OMA plus sévère. Suppurée avec des signes généraux importants, surtout avant 18 mois on utilise l association Amoxicilline acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises pendant 8 jours. Cas particuliers. - En cas d allergie aux beta-lactamines on utilise l association érythromycine sulfafurazole (PEDIAZOLE) 3x le poids / jour à la pipette. - En cas de ttt ATB dans les 3 mois précédants il faut changer d ATB. - Si la clinique évoque d emblée un Haemophilus (conjonctivite associée): on pourra utiliser une CS3G comme la céfixime (OROKEN) 8 mg/kg/j en 2 prises 5 / 7
pendant 8 jours. - Avant l âge de 3 mois le ttt est adapté selon les résultats de l antibiogramme. Dans tous les cas, une réévaluation clinique est de règle après 48 h. En cas d échec flagrant on suspecte alors un PSPD. Dans ce cas le paracentèse s impose pour identification bactériologique et antibiogramme. Sans attendre, on utilise l amoxicilline à fortes doses 150 mg/kg/j en 2 prises si l état général est bon sinon et en cas de vomissement la ceftriaxone en IM (ROCEPHINE 50 mg/kg/j pendant 3 jours). L antibiothérapie sera secondairement adaptée aux résultats de l antibiogramme. En cas d allergie aux beta-lactamines on utilisera une synergistine (pyostacine 2g /j) active sur l haemophilus, le streptocoque et le staphylocoque. Les poussées de réchauffement des OMC simples et cholestéatomateuses. Elles semblent bien réagir à une quinolone, l ofloxacine (OFLOCETâ) administrable aussi bien par voie générale que locale et contre le pseudomonas aeruginosa, germe le plus fréquemment en cause. E) otites externes. On prescrit un traitement local type POLYDEXAâqui associe néomycine, polymyxine B et dexaméthasone, voire OFLOCET solution auriculaire associé à du celestène. L antibiothérapie générale type pyostacineest utile dans les formes très inflammatoires. F) les laryngites aiguës. Parmi les laryngites aiguës, seule l épiglottite, presque toujours due à l haemophilus, relève d une antibiothérapie. Le traitement se fait après hospitalisation en réanimation pédiatrique. Il fait appel aux CS3G par voie parentérale (ROCEPHINE) car rapidement bactéricides sur l haemophilus. En cas d allergie on utilisera le Thiamphénicol. G) les infections cervicales. Il s agit d abcès rétro et latéro pharyngés et de cellulite cervicale. Elle sont le plus souvent dues à une synergie aéro-anaérobie comprenant un streptocoque. En plus du drainage chirurgical de la collection, on prescrit une association pénicilline G (12 à 15 MU / 24h), métronidazol (Flagyl 1,5 g / 24h) par voie parentérale pendant 15 jours. H) antibioprophylaxie. Enfin, dans le cadre de la chirurgie O.R.L., chirurgie «propre contaminée» (surtout carcinologique), qui 6 / 7
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) UPR ORL est une associé à un risque élevé d infection post-opératoire surtout par le staphylocoque, une antibioprophylaxie est recommandée pour prévenir une contamination. Elle consiste généralement en l administration d un céphalosporine au moment de l induction anesthésique puis à la 6 heure. V - CONCLUSION. Les infections O.R.L. sont très fréquentes dans la pratique médicale et sont largement traitée par antibiothérapie probabiliste. Mais l augmentation des résistances des germes impliqués devient de plus en plus préoccupante. Il est donc très important de bien savoir prescrire les antibiotiques en O.R.L. pour être efficace tout en limitant la pression de sélection. Il faut tenir compte de l écologie bactérienne du lieu d exercice pour utiliser les molécules efficaces les simples et préserver les molécules de dernière génération, à spectre large pour les infections résistantes. 7 / 7