Étude sur le risque d exposition au sang des personnels des laboratoires d analyses médicales lors des prélèvements veineux D. ABITEBOUL 1,8, C. FABIN 1,,5, B. MIGUERES 1, S. TOUCHE 1,,4, F. GOYER 1, J. ALCOUFFE 5, JL. FRANÇAIS 6, A. SUIRO 6, E. BOUVET 7, G. PELLISSIER 1, A. LEPRINCE 3 1 : GERES : Groupe laboratoire INRS 3 : INRS 4 : Médecin du travail - CHU de Reims 5 : Médecin du travail - ACMS 6 : Association BioQualité 7 : Maladies infectieuses - CHU Bichat 8 : Médecin du travail - CHU Bichat Le prélèvement veineux : geste à risque 51 séroconversions VIH (USA 003) Prélèvement IV : 19 (37 %) 14 séroconversions VIH (France-31/1/005) Prélèvement IV : 11 (79 %) 55 séroconversions VHC (France-31/1/005) Prélèvement IV : 16 (9 %) Infect Control Hosp Epidemilo 003; 4: 86-96 Séroconversion VIH en laboratoire France - 005 Aucun cas de séroconversion prouvé (n=14) 4 infections présumées (n=34) biologistes, 1 technicien de laboratoire, 1 réceptionniste 1 blessure avec concentré lymphocytaire infecté (labo de recherche) 1 coupure avec capsule de réactif (CTS) 1 coupure avec tube de sang (CTS) 1 piqûre avec aiguille IV traînante (labo de ville) 3 Séroconversion VIH en laboratoire cas mondiaux (CDSC 31.1.1999) http://www.phls.co.uk 1 séroconversions prouvées : 17 «phlebotomists» Circonstances (seules 10 bien décrites) 7 en labo d analyses - 4 piqûres - projections (muqueuses et peau lésée) - 1 coupure 3 en labo de recherche (culture VIH concentré) - 1 piqûre par aiguille - 1 contact sur peau lésée - 1 mécanisme inconnu 4 cas présumés 4
Les AES en laboratoires de ville Observatoire AES de l ACMS Claire Fabin / Pascal Fau-Prudhomot Du 1/07/001 au 31/1/004 : 6 médecins 447 AES déclarés 3 en laboratoires (5%) - Laboratoire de ville 19 - Milieu hospitalier 4 Les AES en laboratoires de ville Observatoire AES de l ACMS () Claire Fabin / Pascal Fau-Prudhomot Tâche en cours Prélèvement 9 (39 %) Tâche de labo 9 Aide à procédure 1 Autre tâche 3 Mécanisme Pendant le geste 13 Personnels concernés - Technicien 19 - Pharmacien - Femme de ménage 1 - Réceptionniste 1 5 Après le geste 10 Conteneur 4 Instruments souillés Port de gants 11 / 1 6 Le prélèvement veineux Taux de piqûre/100 000 gestes intraveineux Enquête Médecine -Réa 000 - GERES Risques de piqûre ou de contact cutané : Lors de l ablation de l aiguille de la veine du patient Lors de l élimination si aiguille/corps de pompe ou aiguille/seringue pour protéger l aiguille ou l éliminer (désadaptation, recapuchonnage ) si unité de prélèvement à ailettes, lors de l élimination (effet ressort dans le conteneur) si dépose transitoire avant élimination :matériel traînant (plateau, ) Lors de transvasements : sang dans les tubes 7 Prélèvement IV Hémoculture Perfusion (pose) Mandrin cathéter Perfusion (dépose) Microperfuseur Total Unités sécurisée non sécurisée sécurisée non sécurisée sécurisée non sécurisée sécurisée non sécurisée sécurisée non sécurisée Gestes 1 65 15 63 4 973 6 53 3 491 69615 1 545 11687 183 74 13 187 APC par piqûre 4 3 0 1 13 1 8 38 Taux/105 gestes 3.3 p 18.3 < 0.01 8 0 1 4.3 18.7 0. 8 17.1 0.6 4.4 17.8 < 0.01 8
La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 0/04/98 Vaccination contre l hépatite B et contrôle Ac anti-hbs Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d une conduite à tenir en cas d AES Les «Précautions standard» Faire attention lors de toute manipulation d instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500) Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie ) 9 10 Les «Précautions standard» () Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques Enquête 005 à chaque discipline... et par l adoption de matériels de sécurité adaptés 11 1
Objectifs Recenser les dispositifs sécurisés acquis et leur fréquence d utilisation Identifier les facteurs de risque d AES et l application de mesures de prévention Evaluer la perception du risque par les préleveurs Mieux cibler la prévention Méthode : domaine d étude Seul le prélèvement sanguin veineux est étudié Uniquement au laboratoire, à l exclusion des prélèvements à domicile et en établissements de soins 13 14 Méthode : 3 volets d enquête enquête d observation sur place par les médecins du travail - recueil de données d activité du laboratoire par questionnaires - observation des préleveurs et de leur environnement - observation de toutes les phases du geste de prélèvement - autoquestionnaire sur la perception du risque par les préleveurs auprès des fabricants de matériels de prélèvement - recueil des quantités de matériels commandées par les laboratoires privés en 004 pour toute la France auprès des biologistes de l association Bio-Qualité - questionnaire mis en ligne sur le site internet de l association Méthodes : les matériels Définition des matériels de sécurité Dans notre étude, sont considérés comme matériels de sécurité les dispositifs de prélèvement sous vide également pourvus d un système permettant de neutraliser la partie vulnérante de l aiguille côté patient. Le protecteur d aiguille peut être solidaire soit du corps de pompe, soit directement de l aiguille de prélèvement. 15 16
Méthodes (4) Les Matériels Les systèmes sous vide : Corps de pompe + tube Aiguilles de prélèvement sous vide Les systèmes non sous vide (et non sécurisés) : - aiguille par gravité - aiguille à plateau - seringue + aiguille - aiguille seule Méthodes (5) Les Matériels 17 18 Résultats 1/ Observations par les médecins du travail 65 médecins du travail de laboratoires privés : - des réseaux ACMS-Ile de France et Champagne-Ardenne - ont enquêté de mai à juillet 005 ils ont observé dans 91 laboratoires : - 30 salles de prélèvement - 8 préleveurs - 858 gestes de prélèvement 30 salles de prélèvement observées es Aménagement : espace et ergonomie satisfaisants 85 % collecteurs présents 96 % niveau de remplissage correct 90 % gants disponibles 68 % affiche conduite à tenir en cas d AES 39 % conduite à tenir en cas de bris 10 % 19 0
8 préleveurs (1) biologiste 8% infirmier 6% 8 préleveurs () ancienneté/fonction ancienneté/poste 17 ans 1 ans prélèvements hors labo 50 % actes techniques 84 % technicien 66% 1 port de blouse ou tunique-pantalon 83 % collecteur à portée de main 88 % port d une paire de gants 5,5 % 858 gestes observés (1) matériels utilisés : - 80 % sous vide dont 3 % sécurisés - 0 % non sous-vide : - aiguille de prélèvement par gravité, - aiguille à plateau, aiguille +/- seringue tubes sous vide (86.5 %), en plastique (67 %) avec bouchon coiffant (89.5 %) 858 gestes observés () transvasement du sang dans tubes 15 % désadaptation de l aiguille 86 % dont manuelle 10 % recapuchonnage de l aiguille 1 % élimination immédiate dans collecteur 98.5 % 5 AES par projection cutanéo-muqueuse 3 4
Auto-Questionnaire (1) Surestimation du risque de transmission - /3 pour le VIH - 1/ pour le VHC Respect précautions standard: - Systématique pour 64 % des préleveurs - Port de gants : jamais pour 44 % Vaccination /VHB : 99 % connaissance taux Ac anti-hbs 77 % 5 Auto-Questionnaire () AES en 004 : 8,9 % Biologiste 8,4% Technicien 9,5% IDE 6,3% Total 8,9% Piqûres 6 15 3 Coupures Déclaration : 86,5 % CAT : 98 % 13 % font saigner 3 5 Contact / peau lésée 1 3 Total 10 19 31 6 Résultats / Enquête auprès des biologistes Bio-Qualité 358 biologistes ont répondu (participation = 14%) Ils totalisent 490 préleveurs (n=347 laboratoires) 64% techniciens, 7% biologistes, 9% infirmières et 7 70 000 prélèvements / an (n=318 laboratoires) dont 80% au sein des laboratoires dont 6 % de faible activité (5 prélèvts/j/préleveur) 60 % de moyenne activité (13 prélèvts/j/préleveur) 14 % de forte activité (0 prélèvts/j/préleveur) Incidence des AES Enquête auprès des biologistes Bio-Qualité En 004, 17 piqûres ont été rapportées dont : 84% survenues au sein du laboratoire et 16% en activité externe incidence estimée au sein du laboratoire - 7, piqûres / 100 préleveurs ETP / an -,5 piqûres/100 000 prélèvements / an Principaux mécanismes : - en manipulant une aiguille : 61 % - en manipulant le collecteur de sécurité : 19 % - en manipulant des objets piquants souillés : 7 % 7 8
Incidence des AES Autoquestionnaire sur le risque En 004, 31 AES ont été notifiés dont : 3% piqûres, 5 coupures, 3 contacts sur peau lésée incidence estimée au sein du laboratoire : Personnels concernés : 8, piqûres / 100 préleveurs / an 19 techniciens, 10 biologistes, infirmières Matériels utilisés Enquête auprès des biologistes Bio-Qualité Systèmes de prélèvements : - sous vide 90 % - non sécurisé 84 % - sécurisé 6 % - non sous vide 8 % Tubes : - sous vide 80 % - plastique 5 % - bouchon coiffant 83,5 % Conteneurs normalisés : 99 % 9 30 Matériels utilisés Enquête auprès des fabricants de matériels Ont répondu : - 5 fabricants principaux ( 95% du marché) - distributeurs de > 85 millions d unités de matériels / an Systèmes de prélèvements : - sous vide 90,5 % non sécurisé 83 % sécurisé 7,5 % - non sous vide non sécurisé 9,5 % Matériels utilisés Observations par les médecins du travail Systèmes utilisés lors des actes de prélèvements observés : - sous vide 80,5 % (n=691) non sécurisé 77,5 % sécurisé 3 % - non sous vide non sécurisés (aiguille à plateau, seringue...) 19,5 % Tubes : - sous vide 86.5 % - plastique 67 % - bouchon coiffant 89.5 % 31 3
Matériels utilisés Observations par les médecins du travail Discussion - Conclusions (1) 60 50 systèmes sous vide non sécurisés (n=4) Bonne acceptabilité de l étude 40 30 systèmes sécurisés + non sécurisés (n=5) systèmes sous vide sécurisés + non sécurisés (n=0) Premier état des lieux en laboratoires de ville 0 10 0 système non sécurisé (n=18) système sécurisé (n=) système non sécurisé (n=) système sous vide sécurisé (n=) Sous vide (n=5) Non sous vide (n=) Sous vide + non sous vide (n=64) +/- représentativité en fonction mode de recrutement 33 34 Discussion - Conclusions () matériels de prélèvement : - large utilisation des systèmes sous vide (idem 3 volets enquête) - désadaptation de l aiguille trop fréquente (10 % à la main) - encore trop de matériels type aiguille à plateau, seringue, - faible utlisation des matériels sécurisés (même quand disponibles) - type de dotation indépendante de l activité du laboratoire précautions standard : - assez bien connues et respectées (98,5 % élimination en collecteur) - insuffisance port de gants (9 % des prélèvements observés) geste à risque : transvasement (15 % des cas) 35 Discussion - Conclusions (3) incidence estimée des piqûres - de 7, à 8, / 100 préleveurs / an selon les sources de données - supérieure à l incidence calculée par le réseau RAISIN (004) chez les infirmières d hospitalisation : 5, / 100 IDE / an risque lié aux prélèvements à domicile? - perspective enquête ultérieure? 36
En résumé : quelques recommandations Remerciements Ergonomie et équipement des postes : avoir le matériel à portée de main, s organiser Promouvoir l usage du sous-vide Bannir les systèmes «archaïques» Porter des gants Eviter la désadaptation : par le choix de corps jetables ou avec systèmes d éjection de l aiguille Former et informer sur les risques et l utilisation des matériels Afficher et connaître les conduites à tenir 37 Médecins du travail du réseau ACMS Ile-de-France : Dr NGUYEN BONNAFE, Dr FAVRE-ROCHEX, Dr MOREAU, Dr BELLIER, Dr BOUTEVILLE, Dr COULOMBEZ, Dr BOHIN, Dr DUMORTIER, Dr POHER, Dr SIDHALL, Dr COILLOT, Dr ROUVEURE, Dr ALLARD-LORMIER, Dr TESTEMALE, Dr THIERIOT, Dr ROCHE, Dr TRIMBACH, Dr DEREY-MAURIN, Dr SAUVAGERE, Dr ALCOUFFE, Dr MORIN, Dr SERRE, Dr MORA, Dr DAVID, Dr GUILLET, Dr KERYER, Dr BOULANGER, Dr QUINTRIC, Dr DROZ, Dr FABIN, Dr BOUBAL, Dr DELRIEU, Dr MAURICE-VALLEREY, Dr LERAY, Dr DELL'ISOLA, Dr HUO, Dr GARNERY, Dr PRADOUX, Dr ZEDERMAN, Dr REFFET, Dr HILAIRE, Dr GRABIAUD SIRIEIX, Dr VEDRENNE, Dr ROS, Dr TRIFFAULT, Dr LE GOUALHER, Dr SZYJKA, Dr DINET, Dr FAU-PRUDHOMOT, Dr BECRET, Dr ECHE, Dr LIDOVE-THOMMERET, Dr MICHEL, Dr OFFNER Médecins du travail du réseau Champagne-Ardennes: Dr HANET, Dr ROUSSEAUX, Dr DESCHAMPS, Dr BOUVET, Dr CHANIER, Dr GILLET, Dr MATHELLIE, Dr ALTMEYER, Dr MARCHI, Dr HENRY, Dr GOUGET, Dr COLLINOT, Dr PICARD, Dr FOULON, Dr MAIRESSE, Dr GUILLET Biologistes de l association Bio-Qualité L INRS pour son soutien financier 38