DATE DE L OVERTURE DE DOSSIER: / / (dd/mm/aaaa) PRÉNOM: NOM: ADRESSE: Code postale: TEL: Cellulaire: À la maison: Autre: Référence: DATE DE NAISSANCE: / / ÉTAT CIVIL: Célibataire En couple Marié (e) Divorcé (e) Veuf (ve) Nombre d année: Nombre d`enfant: OCCUPATION: Âge: POIDS ( kg): TAILLE (cm): VARIATION DE POIDS DEPUIS 1 AN: Oui / Non Si OUI, svp spécifiez: OSSATURE : Fine Moyenne Grosse Alimentaire: Médicamenteuseuses: Aux végétaux (pollen, herbe a poux, etc.): Aux animaux: Aux minéraux (iode, etc.): Autres: ALLERGIES: Ecotest Clinic Questionnaire Page 1
BUT DE LA CONSULTATION: DIAGNOSTIQUE MÉDICAL: MÉDICAMENTS CHIMIQUES: 1 SUPPLÉMENTS NUTRITIONNELS: 2 BILAN MEDICAL DEPUIS 3 ANS: SUIVI POUR: 3 HOSPITALISATION OU CHIRURGIE: 4 REMARQUES SUR LÀLIMENTATION: 5 INTOLÉRANCES ALIMENTAIRES: 6 AUTRES: Ecotest Clinic Questionnaire Page 2
QUESTIONNAIRE DE SENSIBILITÉ AUX MÉTAUX LOURDS: Avez-vous vécu une des situations suivantes? Oui( ) Non (X) 1 Allergies ou intolerance alimentaires 2 Amalgames de mercure 3 Arthrite, arthrose 4 Bourdonnements d oreilles (acouphènes) 5 Brûlure, irritation et engourdissement de la bouche, gencives irritées 6 Changement profond de comportement 7 Confusion, pertes de mémoire 8 Constipation 9 Dépression sévère 10 Difficulté à marcher (Ataxie) 11 Douleurs dans la poitrine 12 Douleurs musculaires, douleurs aux articulations 13 Engourdissement ou picotement inexpliquée dans les bras ou les jambes 14 Faible température corporelle (inférieure à 36.3C) 15 Fatigue extrême 16 Consommation de médicaments chimiques 17 Goût métallique dans la bouche 18 Infection rénale fréquente ou problèmes rénaux 19 Infections liées au Candida Albicans ou aux levures 20 Irritabilité 21 Langue blanche (Muguet) 22 Malaises impossibles à diagnostiquer par la médecine 23 Mauvais sommeil ou insomnie 24 Mauvais haleine (Halitose) 25 Mucus dans les selles 26 Plombages (10 ou plus) en argent 27 Problèmes de jointure temporale mandibulaire 28 Pulsations cardiaques irrégulières ou rapides (Tachycardie) 29 Rhumes, grippes, maladies infectieuses fréquents 30 Taches marron out aches de vieillesse 31 Travail dans une fabrique de pâte à papier utilisant du mercure 32 Travail en dentisterie 33 Travaille dans la peinture ou les teintures 34 Tremblements inhabituels des mains ou d`autres muscules 35 Vaccination 36 Utilisation d antidépresseurs 37 Travail avec des produits chimiques, des pesticides ou des fongicides Ecotest Clinic Questionnaire Page 3
SANTÉ THYROÏDIENNE Augmentation de l appétit Cheveux cassants Cheveux clairsemés Constipation Enflure de la figure Fréquence cardiaque basse Frilosité Gain de poids Intolérance au froid Paupières tombantes Peau épaisse par endroit Peau sèche Perte de l appétit Perte de poids Sourcils qui tombent Tachycardie Voix rauque Chaleur Déséquilibre hormonaux Faiblesse musculaire Fatigue extrême Fausse couches Hypercholestérolémie Infertilité Lenteur d esprit Maladie de cœur Menstruations abondantes Naissance de prématuré Nervosité Souffle court Syndrome du tunnel carpien Tremblements musculaires Triglycérides élevés Yeux qui clignotent Ecotest Clinic Questionnaire Page 4
LYMPHE PEAU ET TÉGUMENTS MALADIE DE PEAU Adénite Cheveux cassants Acne Furonculose Ongles cassants Bruises Hypersalivation Peau grasse Eczema Immunodéficience Peau sèche Multiple skin rashes Kyste Perte de cheveux Psoriasis Peu ou pas de salive Taches blanches sur la peau Varicose ulcers Soif excessive Taches brunes sur la peau Rash Transpiration forte Taches rouges sur la peau Stretch marks FOIE ESTOMAC GASTRO-INTESTINAL Ablation vésicule biliare Amaigrissement Ballonnements Alcoolisme Brûlure à l estomac Cancer de l intestin Barre sous l estomac Cancer d estomac Colite Calculs biliaires Céphalées Diarrhées Caractère irritable Crampes à l estomac Diverticulite Céphalée Digestion lente Douleurs abdominales Cernes autour des yeux Douleurs à l estomac Gastrite Constipation Hoquet Indigestions Démangeaisons Lourdeurs gastriques Intestin irritable Diarrhée Mauvaise haleine Maladie de Crohn Douleurs du côté droit Nausées, vomissement Polypes Grands soupirs Perte de l appétit Selles avec mucus Jaunisse Rots Selles noirs Nausées (à la vue des aliments) Selles diarrhéiques Ulcères Perte de l appétit Spasmes à l estomac Vomissements Point à l omoplate Transpiration diurne Trouble de vision Yeux rouges et secs Ecotest Clinic Questionnaire Page 5
VOIES URINAIRES Albuminerie Anurie Blanc de l'oeil bleuâtre Cancer de la vessie ou de la prostate Cernes / Poches sous les yeux Cystite Cystite interstitielle Démangeaison des yeux ou oreilles Diabète Douleur au bas ventre Douleurs au bas du dos Douleurs aux genoux Douleurs en urinant Fatigue matinale Feu d urine Goutte après avoir uriner Hématurie Hyperdiurèse Hypertension artérielle Hypertrophie de la prostate Irritation vulvaire Manque de pression urinaire Miction nocturne Œdème (Pieds ou mains) Pierres aux reins Rétention d eau Urine a odeur forte Urine très concentrée CANDIDA ALBICAN Anxiété Irritabilité Congestion nasale Constipation ou diarrhée Contraceptifs oraux Douleurs aux jointures Envie de sucre ou de pain Faiblesse musculaire Flatulence et gonflement Fréquents maux de tête Incontinence Infection urinaire Infections fréquentes (sinus, grippe, poumons) Insomnie Intolérance à l odeur de parfum, au tabac Intolérance aux odeurs de produits chimiques Irritation vaginale Manque de concentration Mauvaise haleine Pertes vaginales Pression et irritation des yeux Prise d antibiotique, de cortisone Prise de médicaments contre l asthme Rétention d eau Sensation d`être perdu(e) Sensibilité à l`humidité des sous-sols Syndrome prémenstruel Traitement contre l acné Ecotest Clinic Questionnaire Page 6
SANTÉ DES SURRÉNALES ET DYSGLYCÉMIE Aimerais changer de travail Alcool Allergies Aucun loisir Burnout Caféine (thé, café, liqueur douce) Dépression Dévouement excessif Douleurs musculaires Étourdissement Étudiant (e) universitaire Faiblesse Fringale de sucre Hésitation pour les décisions Horaire de travail varié Lassitude Mère célibataire Ne peut travailler sous pression Nervosité Problèmes de couple Repas irrégulier Sensibilité aux bruits Sensibilité à la lumière Sentiment de solitude Tabagisme Travail excessif Vision embrouillée Obésité Agitation Anxiété Besoin de manger (sucre) Difficulté à démarrer le matin Ennuie Fatigue Haine Inquiétudes Insécurité Insomnie Manque de concentration Manque d`énergie Mauvaise humeur Maux de tête Mictions nocturnes N aimes pas son travail Palpitations Papillons dans l estomac Pensées négatives sur ma personne Perte de libido Perte de mémoire Regrets Saute d`humeur Sentiment d`être incompris(e) Souvent malade Tremblements Veut plaire à tout le monde Syndrome prémenstruel Ecotest Clinic Questionnaire Page 7
DATE OBSERVATIONS ET RECOMMANDATIONS NOTES: Ecotest Clinic Questionnaire Page 8