M DUPUP Soins enfermés
Sommaire Etendue du problème Aux origines de la contrainte Les soins «médicalement» contraints : En milieu fermé (réforme de la Loi du 27 juin 1990) De manière indirecte ( suite à une déclaration d irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, personne sous écrou) Les soins pénalement ordonnés: En milieu ouvert En milieu carcéral Conclusion
Historique [0] La psychiatrie (légale) naît au 19 ème siècle de la différenciation pénale entre les insensés et les criminels de fait, au lieu de la peine, les aliénés sont internés. Avant 1789, l «insensé» n est pris en charge que s il est dangereux pour l ordre public, l hospice étant pour l aliéné une prison, lorsqu il n était pas confondu dans les prisons ordinaires avec les criminels (Loi sur «l isolement d office»). Loi de 1838 : article 64 : «Il n y a ni crime ni délit, lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l action, ou lorsqu il a été contraint par une force à laquelle il n a pas pu résister»
Historique [1] Loi n 54-439 du 15 avril 1954 sur le traitement des alcooliques dangereux pour autrui. Depuis en 1959, possibilité de soins décidés par les autorités judiciaires pénales : modalité d exécution d un sursis probatoire ou sursis mise à l épreuve, oblige le condamné à «se soumettre à des mesures d examen médical, de traitement ou de soins, même sous le régime de l hospitalisation» (Art. 132-45, 3 CP). Loi du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie : introduit la notion d injonction thérapeutique.
Historique [2] LOI n 90-527 du 27 juin 1990, relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leur conditions d'hospitalisation : reformulation du cadre légal de l hospitalisation sous contrainte, précisé de nouveau en 2000. Nouveau Code pénal (1992) différencie abolition (Art 122-1 alinéa1) et altération (Art 122-1 alinéa2) des capacités de jugement et de discernement et le contrôle des actes. Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles et à la protection des mineurs : Instaure le suivi socio-judiciaire avec injonction de soins Instaure un nouveau statut aux frontières du soins : le médecin coordonnateur. Loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales introduit la notion de mesure de sûreté. La loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d irresponsabilité pénale introduit la notion d arrêt ou de jugement de déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental +/- assorti de mesures de sûreté, ainsi que la notion de rétention de sûreté.
Et ne pas confondre INCITATION AUX SOINS INJONCTION THERAPEUTIQUE OBLIGATION DE SOINS INJONCTION DE SOINS SPDT SPDRE JUDICIAIRE SANITAIRE
Repérer les tensions INJONCTION THERAPEUTIQUE OBLIGATION DE SOINS INJONCTION DE SOINS SPDT SPDRE
La source de la contrainte et de l enfermement A l hôpital: SDT et SDRE Suite à une déclaration d irresponsabilité pénale pour cause de trouble mentaux En prison : Incitations aux soins
Soins pénalement ordonnés : des soins consentis aux soins contraints Apparence : soins consentis librement Un consentement recherché Une recherche renouvelée du consentement Réalité: soins contraints car défaut de consentement sanctionné: Élargissement des hypothèses de violation de l injonction de soins Diversification des formes de sanctions
Apparence : soins librement consentis Un consentement recherché Art.131-36-4 CP : «( ) le président avertit alors le condamné qu aucun traitement ne pourra être entrepris sans son consentement» Art.763-3 CPP: «( ) le jap avertit le condamné qu aucun traitement ne pourra être entrepris sans son consentement»
Apparence : soins librement consentis une recherche renouvelée du consentement Art.763-7 CPP: «Si elle ne consent pas à suivre un traitement, cette information est renouvelée au moins une fois tous les six mois». Art.763-7 CPP modifié par loi 10 mars 2010: «Si elle ne consent pas à suivre un traitement, cette information est renouvelée au moins une fois tous les ans».
Réalité: soins contraints par la sanction du défaut de consentement Élargissement des hypothèses de violation de l injonction de soins: Refus des soins Refus de commencer les soins après acceptation de principe (loi du 10 mars 2010) Refus de poursuivre les soins (loi du 10 mars 2010)
Diversification des formes de sanctions : Engagement des poursuites pénales quand injonction thérapeutique proposée dans le cadre de la procédure alternative aux poursuites de composition pénale (art.41-2-17 CPP) par le procureur de la République (art.l3423-1 CSP) Incarcération : Peine d emprisonnement : inj de soins dans cadre SSJ (art.763-5 CPP)/inj thérap. comme peine complémentaire (art.l3425-1 CSP) Refus octroi réduction de peines supplémentaire / retrait crédit de réduction de peines 721-1 CPP Refus octroi libération conditionnelle (loi 10 août 2007) art.729 CPP
Et des demandes inadaptées
Hospitalisation des personnes sous écrous SDRE selon l article D398 CPP/3214-3 CSP : Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l'article L. 342 du code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire. Au vu d'un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l'autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d'office dans un établissement de santé habilité au titre de l'article L. 331 du code de la santé publique.
En cas d irresponsabilité pénale SDRE selon l article L3213-7 CSP : Lorsque les autorités judiciaires estiment que l'état mental d'une personne qui a bénéficié d'un classement sans suite motivé par les dispositions de l'article 122-1 du code pénal, d'une décision d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental ou d'un jugement ou arrêt de déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l'ordre public, elles avisent immédiatement le représentant de l'etat dans le département, qui prend sans délai toute mesure utile, ainsi que la commission mentionnée à l'article L. 3222-5. L'avis médical mentionné à l'article L 3213-1 doit porter sur l'état actuel du malade.
les mesures de sûreté Article 706-136 CPP (Loi n 2008-174 du 25 février 2008) Lorsque la chambre de l'instruction ou une juridiction de jugement prononce un arrêt ou un jugement de déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, elle peut ordonner à l'encontre de la personne les mesures de sûreté suivantes, pendant une durée qu'elle fixe et qui ne peut excéder dix ans en matière correctionnelle et vingt ans si les faits commis constituent un crime ou un délit puni de dix ans d'emprisonnement : 1 Interdiction d'entrer en relation avec la victime de l'infraction ou certaines personnes ou catégories de personnes, et notamment les mineurs, spécialement désignées ; 2 Interdiction de paraître dans tout lieu spécialement désigné ; 3 Interdiction de détenir ou de porter une arme ; 4 Interdiction d'exercer une activité professionnelle ou bénévole spécialement désignée, dans l'exercice de laquelle ou à l'occasion de laquelle l'infraction a été commise ou impliquant un contact habituel avec les mineurs, sans faire préalablement l'objet d'un examen psychiatrique déclarant la personne apte à exercer cette activité ; 5 Suspension du permis de conduire ; 6 Annulation du permis de conduire avec interdiction de solliciter la délivrance d'un nouveau permis. Ces interdictions, qui ne peuvent être prononcées qu'après une expertise psychiatrique, ne doivent pas constituer un obstacle aux soins dont la personne est susceptible de faire l'objet.
Développement et création de nouveaux «lieux de soins»? UMD Unité pour Malade Difficile USIP Unité de Soins Intensifs de Psychiatrie CRIAVS UHSA Unité Hospitalière Spécialement Aménagée SSM secteur Centre Ressource pour les Intervenants auprès des Auteurs de Violences Sexuelles CSAPA SMPR Service Médico-Psychologique Régional DSP/UCSA Dispositif de Soins Psychiatriques/Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires CSMJS Centre Socio Médico Judiciaire de Sureté Centre de Soins d Accompagnement et de Prévention en Addictologie
La Loi du 5 juillet 2011
La réforme de la Loi de 1990 Quatre rapports (sept 1997, juil 2001, mai 2004, mai 2005) Décision du Conseil Constitutionnel : 26 novembre 2010 - Décision n 2010-71 QPC Mlle Danielle S. [Hospitalisation sans consentement] Journal officiel du 27 novembre 2010, p. 21119. (@ 42) [Non conformité partielle avec effet différé et réserve] : Article 1er.- L'article L. 337 du code la santé publique, devenu son article L. 3212-7, est déclaré contraire à la Constitution. Article 2.- La déclaration d'inconstitutionnalité de l'article 1er prend effet le 1er août 2011 dans les conditions fixées au considérant 41. Projet de Loi 26 janvier, Première lecture 22 mars, Deuxième lecture 13 mai, finalisation juin. Publication au JO juin ou juillet Loi relative aux droits, protection et prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques auxquels elles ne sont pas à même de consentir du fait de leurs troubles mentaux
(R)évolution? Période d observation de 72h00 Examen somatique complet obligatoire Rédaction d un programme de soins Intervention d un magistrat avec audience du patient Régime spécial pour les malades potentiellement dangereux Évolution des fonctions: Du tiers Du directeur de l hôpital Du procureur Du JLD Des soignants (collège, visioconférence) De la CDHP CDSP CSP
L esprit de la Loi J0 J1 CM CM J3 CM J8 CM J12 J15 Mx CM SDT SDRE SDREppd Avis conjoint Avis médical spécifique Collège de soignants
L esprit de la Loi 1. ETABLIR DIAGNOSTIC J0 J1 CM CM J3 CM J8 CM J12 J15 Mx CM Avis conjoint Avis médical spécifique Collège de soignants
L esprit de la Loi 1. ETABLIR DIAGNOSTIC 2. PLANIFIER PEC J0 J1 CM CM J3 CM J8 CM J12 J15 Mx CM Avis conjoint Avis médical spécifique Collège de soignants
L esprit de la Loi 1. ETABLIR DIAGNOSTIC 2. PLANIFIER PEC 3. GARANTIR LES DROITS J0 J1 CM CM J3 CM J8 CM J12 J15 Mx CM Avis conjoint Avis médical spécifique Collège de soignants
L esprit de la Loi 1. ETABLIR DIAGNOSTIC 2. PLANIFIER PEC 3. GARANTIR LES DROITS 4. SOIGNER!!! J0 J1 CM CM J3 CM J8 CM J12 J15 Mx CM Avis conjoint Avis médical spécifique Collège de soignants
1. L admission en soins psychiatriques sur demande d un tiers (SPDT) Procédure standard (SDT) Péril imminent (SPI) Procédure d urgence (SDTU)
La procédure standard (SDT) Demande d un tiers (notion d antériorité). Deux certificats, dont un rédigé par un médecin extérieur à l établissement d accueil.
En cas de péril imminent (SPI) «Immédiateté du danger pour la santé ou la vie du patient» HAS 2005. Pas de demande de tiers. Le directeur de l hôpital prononce l admission. Au vu d un certificat médical émanant d un médecin extérieur à l établissement d accueil.
En cas d urgence (SDTU) Risque grave d atteinte à l intégrité du patient. Une demande de tiers. Un seul certificat émanant, le cas échéant, d un psychiatre de l établissement.
2. L admission décidée par le représentant de l Etat (SPDRE) L 3213-1(sureté des personnes et ordre public) L 3213-2 (Avis en cas de danger imminent) L 3213-6 (passage SDT-SDRE) L 3213-7 (suite à art 122-1 a1 CP et art 706-135 CPP) L 3214-1 (D 398 CPP)
La procédure standard (SDRE) article L 3213-1CSP : notion de troubles mentaux qui nécessitent des soins et compromettent la sureté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l ordre public. un certificat médical rédigé par un médecin n exerçant pas dans un établissement d accueil.
La procédure municipale «d urgence» (SDRE) art L 3213-2 CSP (Avis en cas de danger imminent) En cas de danger imminent pour la sureté des personnes, attesté par un avis médical, le maire arrête à l égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires, à charge d en référer dans les 24 h au représentant de l Etat qui statue sans délais et prononce, s il y a lieu, un arrêté d admission SPDRE 3213-1 Nb : exit la notoriété publique (Décision n 2011-174 QPC du 06 octobre 2011).
3. Période d observation Certificat de 24h00 + examen somatique complet Certificat de 72h00 + examen somatique complet Rédaction du programme de soins «adaptés, nécessaires et proportionnés à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis» pour orientation vers: Soins contraints en hospitalisation temps complet Soins contraints ambulatoires Soins non contraints
Le programme de soins (L 3212-2-1) Hospitalisation temps partiel de jour Hospitalisation temps partiel de nuit Soins à domicile Consultations ambulatoires Activités thérapeutiques Nb : Certificat précise type, lieu et fréquence
Les autorisations de sortie (art L3211-11-1 CSP) Sorties accompagnées de courte durée : Durée déterminée L accompagnant est précisé: Membre de la famille Personne de confiance Personnel soignant
Juge des Libertés et de la Détention Contrôle systématique du bien fondé de la mesure d hospitalisation à J15 et tous les six mois. Saisine possible (recours facultatif L 3211-12 CSP) à tout moment pour contester la mesure de soins contraints. Audience du patient au TGI avec débat contradictoire, public (sauf s il doit résulter de leur publicité une atteinte à l intimité de la vie privée, ou si toutes les parties le demandent, ou s il survient des désordres de nature à troubler la sérénité de la justice chambre du conseil). Présence d un avocat (assiste ou représente le patient). Recueil avis et position de l ensemble des parties! Ordonnance susceptible d Appel.
En résumé Soins psychiatriques sans consentement sur demande d un tiers (SPDT) SDT art. L 3212-1 (II.1) CSP (jugement et discernement altéré en raison de troubles mentaux) SPI art. L 3212-1 (II.2) CSP (Il y a péril imminent) SDTU art. L 3212-3 CSP (Il y a urgence) Soins psychiatriques sans consentement à la demande du représentant de l Etat: SPDRE L 3213-1(sureté des personnes et ordre public) SPDREU L 3213-2 (danger imminent) SDREJ art. L 3213-7 (suite à irresponsabilité pénale) SDREP art. L 3214-1 (personne détenue)
Cliniques : Trouble mental : Référentiels qui altère capacité de jugement et de discernement Nécessite des soins immédiats Compromet santé, sécurité, ordre public Déontologiques Donner des soins adaptés Juridiques NAPP Protection des personnes
Problèmes éthiques Constitution d un fichier des patients potentiellement dangereux. Inflation de rédaction de certificats médicaux minimalistes. Développement d un nouveau soignant assermenté chargé d établir des PV. Le soignant doit «apporter son concours à la justice» (tiers non spécifique) s il est sollicité au cours de l audience.
Conclusion pour le législateur et le magistrat, gradient d adhésion (de consentement?!) aux soins : Soins libres Soins enjoints Soins obligés Soins contraints Quel niveau de contrainte sur la psychiatrie pour le règlement d une demande sociale de sureté? Quel niveau de contrainte du droit pénal pour régler une question sanitaire? Grande illusion que la Loi, en soi, garantisse la sécurité et la santé?!