Hémochromatose génétique HFE : aspects réglementaires et économiques du diagnostic et de la prise en charge *

Ann Biol Clin 2012 ; 70 (4) : 405-11 Hémochromatose génétique HFE : aspects réglementaires et économiques du diagnostic et de la prise en charge * Hereditary hemochromatosis HFE: regulatory and economic aspects of diagnosis and medical management Martine Ropert-Bouchet 1 Isabelle Fajardy 2 Henri Michel 3 1 Laboratoire de biochimie, CHU de Rennes <martine.ropert@chu-rennes.fr> 2 Institut de biochimie et biologie moléculaire, Lille 3 Association hémochromatose France, Nîmes Article reçu le 02 avril 2012, accepté le 20 avril 2012 Résumé. L hémochromatose génétique HFE est une affection de longue durée (ALD n o 17 Maladies métaboliques et héréditaires) qui reste la première maladie génétique en France (60 % de l ensemble des maladies génétiques). Elle est parfaitement codifiée par la Haute autorité de santé (HAS) quant à la liste des actes et des prestations autorisés et leur cotation, afin de limiter les dépenses de santé inutiles. La recherche de la mutation C282Y du gène HFE permettant de confirmer le diagnostic est prise en charge par la sécurité sociale depuis 2007 (dans certaines conditions). Le traitement par saignées est bien codifié. Il doit débuter en milieu hospitalier et est en général bien toléré. La récupération du sang des patients (dons-saignées) depuis avril 2009 dans des Établissements français du sang était souhaitée par certains malades et assure un apport supplémentaire à la transfusion sanguine. Cependant, si cette maladie génétique est bien connue du point de vue scientifique (mécanisme et toxicité de la surcharge en fer, gène...) et du point de vue thérapeutique (saignées), le diagnostic est toujours trop tardif par méconnaissance des symptômes. Mots clés : hémochromatose, réglementation, aspects économiques Abstract. HFE hereditary hemochromatosis is a chronic illness (ALD n o 17 Maladies métaboliques et héréditaires) which is the first genetic disease in France (60% of all genetic diseases). The list of medical acts and the services supported by the French national health insurance fund are fully codified by the French national authority for health (HAS) in order to reduce unnecessary health care spending. The search for the C282Y mutation of the HFE gene to confirm the diagnosis is supported by French national health insurance fund since 2007 (under certain conditions). Treatment by phlebotomy is well established. It should begin in hospital and is generally well tolerated. Since April 2009, the use of the patient s blood (phlebotomy blood donations) in French blood centers provides an additional contribution to blood transfusion. However, if this genetic disease is well known to the scientific viewpoint (mechanism and toxicity of iron overload, gene...) and therapeutically (bleeding), the diagnosis is always made too late by ignorance of the symptoms. Key words: hemochromatosis, regulatory, economic aspects doi:10.1684/abc.2012.0731 Tirés à part : M. Ropert-Bouchet Travail réalisé dans le cadre du Groupe de veille SFBC «Fer et hémochromatose». Membres du groupe : Patricia Aguilar-Martinez (Coordonnateur), Carole Beaumont, Muriel Bost, Joël Corberand, Véronique David, Gérard Dine, Isabelle Fajardy, Victoria Gerolami, Jean-Louis Berge-Lefranc, Anne-Marie Jouanolle, Henri Michel, Daniel Seifer, Jérôme Pfeffer, Catherine Vallat, Martine Ropert, Victor Sieso, Jean-Pierre Vinel Pour citer cet article : Ropert-Bouchet M, Fajardy I, Michel H. Hémochromatose génétique HFE : aspects réglementaires et économiques du diagnostic et de la prise en charge. Ann Biol Clin 2012 ; 70(4) : 405-11 doi:10.1684/abc.2012.0731 405

Modalités de prise en charge de la maladie et coût La prise en charge L hémochromatose (HFE ou hémochromatose de type 1) est une pathologie génétique de transmission autosomique récessive, caractérisée par une surcharge en fer progressive de l organisme. Elle est liée majoritairement à la présence à l état homozygote de la mutation C282Y du gène HFE. L hémochromatose génétique HFE est une affection de longue durée (ALD n o 17 Maladies métaboliques et héréditaires). Les modalités de prise en charge du sujet homozygote pour C282Y dont le diagnostic vient d être établi ont été précisées par la Haute autorité de santé (HAS) dans le cadre de recommandations professionnelles [1]. Cette prise en charge doit être adaptée au stade d expression phénotypique du patient. Les paramètres cliniques et biologiques qui ont servi de base pour établir une classification en 5 stades de sévérité croissante de l expression de l homozygotie C282Y sont présentés dans le tableau 1. La liste des actes et prestations pour la prise en charge d un patient atteint d hémochromatose liée au gène HFE, définie par la HAS en 2005 et actualisée en mars 2010 [1, 2], cible les bilans qui peuvent apparaître justifiés pour un malade en affection longue durée, lors d un suivi ambulatoire. Elle doit servir de base aux protocoles de soins pour les patients en ALD. Cette liste comporte des actes de biologie et des actes techniques réalisés par certains professionnels. Concernant les actes de biologie, on trouve les paramètres suivants : coefficient de saturation de la transferrine (CS-Tf) : bilan initial (stades 0 et 1) et suivi ; ferritinémie : bilan initial (stades 0 et 1) et suivi ; hémogramme y compris plaquettes : bilan initial (stades 2, 3 et 4), et suivi ; transaminases (ASAT, ALAT) : bilan initial (stades 2, 3 et 4) et suivi si anomalie initiale ; glycémie : bilan initial (stades 2, 3 et 4) et suivi si anomalie initiale ; testostérone (sang) : bilan initial (stades 3 et 4) (homme). Concernant les actes techniques, la liste des examens trouve : échographie hépatique : bilan initial (stades 3 et 4) et suivi si fibrose significative ; échographie cardiaque : bilan initial (stades 3 et 4), et suivi sur avis spécialisé, IRM plus rarement ; ostéodensitométrie : bilan initial (stades 2, 3 et 4) en présence de cofacteurs d ostéoporose ; IRM hépatique : bilan initial (stades 2, 3 et 4) en cas ou non de cofacteurs d hyperferritinémie (alcool, syndrome métabolique, etc.) sur avis d un spécialiste en hépatologie ; ponction biopsie hépatique : suspicion de cirrhose (ou de cancer). Ainsi, aux stades 0 et 1 (absence d hyperferritinémie), aucun examen paraclinique n est recommandé en complément de l examen clinique et du bilan martial standard (CS-Tf et ferritinémie). Au stade 2, en plus de l examen clinique et du bilan martial, l exploration doit comporter un hémogramme, un dosage des transaminases, de la glycémie ainsi que la réalisation d une ostéodensitométrie et d une IRM hépatique. Aux stades 3 et 4, en plus des examens précédemment cités, le bilan recherchera d éventuelles atteintes hépatiques, cardiaques ou gonadiques avec des examens échographiques, et un dosage de la testostéronémie. En fonction des données obtenues, le patient sera orienté vers des consultations professionnelles dites «en recours systématique» ou «en cas de nécessité» (tableau 2). Ainsi, certaines situations particulières de complications faisant l objet d hospitalisation peuvent être à l origine d actes et de soins non listés ici. À propos des professionnels en recours systématique, l Association hémochromatose France (AHF), association de malades comportant 1 879 adhérents, propose d ajouter le médecin du travail et le psychiatre aux praticiens impliqués. En effet, la plupart des patients en activité souffrent fréquemment de fatigue chronique, ainsi que d un état dépressif ignoré survenant en réaction de leur maladie, avec un retentissement sur l activité professionnelle. Ces manifestations sont d autant plus évidentes dans les métiers où les conditions de travail sont dites «pénibles». La diminution de l efficacité et de la productivité au travail sont souvent mal tolérés par l employeur, car la maladie «ne se voit pas». En effet, le patient hémochromatosique est rassurant sur son aspect physique : les douleurs, l état dépressif ne transparaissent pas. Ainsi, la consultation de médecins du travail ou de psychiatres permettrait à ces patients d être entendus. En ce qui concerne les actes techniques, l échographie hépatique et le dosage de l alpha-fœtoprotéine devraient Tableau 1. Les différents stades de l hémochromatose génétique avec en corollaire l expression clinique et biologique. Stade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3 et 4 Expression clinique Pas de symptômes Pas de symptômes Pas de symptômes Phase d expression clinique Expression biologique *CS-Tf < 45 % CS-Tf > 45 % CS-Tf > 45 % CS-Tf > 45 % Ferritinémie normale Ferritinémie normale Hyperferritinémie Hyperferritinémie * CS-Tf : coefficient de saturation de la transferrine. 406 Ann Biol Clin, vol. 70, n 4, juillet-août 2012

Hémochromatose génétique être réalisées tous les 6 mois dès que la ferritine dépasse 1 000 g/l, mais aussi en phase de désaturation. En effet, le cancer primitif du foie peut survenir sur foie désaturé et même non cirrhotique [3, 4]. Le coût des tests et examens biologiques recommandés La nomenclature et le coût des actes de biologie médicale recommandés pour la prise en charge d un patient atteint d hémochromatose sont présentés dans le tableau 3. Concernant le bilan martial, la capacité totale de saturation de la transferrine (CTST) est déterminée par calcul à partir du dosage de la transferrine selon la formule suivante : CTST ( mol/l) = transferrine (g/l) x 25 En cas de prescription de coefficient de saturation en fer de la transferrine (CS-Tf), c est-à-dire du rapport fer sérique/ctst, (exprimé en %) le laboratoire exécute et cote les actes 0548 (fer) et 2000 (CTST) pour ce calcul, soit un coût de 9,99 D. La cotation de l acte 2000 (CTST) n est pas cumulable avec celle de l acte 1819 (dosage de la transferrine, coté B25 s il est réalisé isolément). Le nombre de Tableau 2. Liste des professionnels médicaux impliqués dans la prise en charge de l hémochromatose génétique. Professionnels Recours systématique Médecin généraliste Hépato-gastro-entérologue Recours en cas de nécessité Rhumatologue Endocrinologue Cardiologue Médecin interniste Généticien Hématologue Radiologue Infirmier Situations particulières Tous les patients Tous les patients En fonction du stade et de l existence de complications Traitement à domicile prescriptions du CS-Tf a augmenté de plus de 6 000 % entre 2005 et 2007. Il est passé de 9 000 à 609 000 [5]. Le coût de la recherche de la mutation du gène HFE en C282Y homozygote correspond à B180, soit 48,60 D selon la valeur de la lettre clé B à 0,27 D au 1 er janvier 2011. La recherche de la mutation (Journal officiel du 30 mars 2007, décision effective le 30 avril) a été retenue dans 2 indications : contexte individuel, contexte familial. De nombreux actes sont réalisés avant que le diagnostic d HG soit posé. Selon une enquête de l AHF effectuée auprès de 257 patients entre 2003 et 2006, une dizaine d années serait nécessaire pour établir ce diagnostic. Selon cette enquête, avant le diagnostic, les patients ont consulté 4 généralistes et 5 spécialistes (rhumatologue : 17 %, gastroentérologues : 25 %, cardiologues : 18 %, urologues: 6%, gynécologues :3%,divers:3%).Ils ont bénéficié de bilans sanguins (12 %), d échographies diverses (2 %), de radiographies osseuses (19 %), pulmonaires (12 %), d ostéodensitométries (20 %). Certains d entre eux ont dû être hospitalisés. Des prothèses de hanche (9 %), épaule (2 %), ont été réalisées chez des malades dont le diagnostic d HG n était pas posé. Des arrêts de travail ont été prescrits (25 %) parfois sur un an. Des invalidités complètes (8 %) ou partielles ont été prescrites (2 %). Coût des différentes stratégies diagnostiques Un arbre décisionnel proposé en 2001 [6] permet de concevoir à partir du coefficient de saturation les différentes stratégies aussi bien individuelles qu en dépistage de masse. Le diagnostic individuel Dans le cadre du diagnostic individuel, deux situations sont possibles : au cours d un bilan systématique où est retrouvée une augmentation de la ferritine et/ou du coefficient de saturation de la transferrine plus exceptionnellement. Après Tableau 3. Nomenclature des actes de biologie médicale, codes et cotations des différents examens. Paramètres Codes nomenclature Cotation clé B Valeur euros* Fer sérique 0548 B9 2,43 Capacité totale de saturation de la transferrine (CTST)** 2000 B20 5,4 Coefficient de saturation de la transferrine (CS-Tf)*** 0548 + 2000 B12 + B25 7,83 Ferritine 1213 B40 10,80 Hémogramme 1104 B32 8,64 Transaminases (ASAT + ALAT) 522 B20 4,05 Glycémie 552 B5 1,35 Testostérone 357 B65 17,55 * Selon la valeur de la lettre clé B à 0,27 D au 1 er janvier 2011 ; ** La CTST a remplacé la capacité de fixation du fer avec dosage du fer (2007). Ann Biol Clin, vol. 70, n 4, juillet-août 2012 407

avoir vérifié que cette augmentation n est pas secondaire à une autre étiologie (dysérythropoïèse, transfusions, insuffisance hépatocellulaire, syndrome néphrotique, inflammation, alcoolisme...), le test HFE est réalisé et l homozygotie C282Y repérée ; au cours d un bilan orienté chez un patient qui présente des signes suggérant une hémochromatose. Le diagnostic doit être évoqué devant une présentation polymorphe avec des symptômes chroniques tels qu une asthénie chronique, des arthralgies des 2 e et 3 e doigts, une impuissance sexuelle, une mélanodermie, un diabète. Les signes biologiques peuvent retrouver une élévation des marqueurs sériques du fer (CS-Tf, ferritinémie), une hyperglycémie, une hypertransaminasémie modérée. Le diagnostic est confirmé par la recherche de la mutation C282Y. Ce dépistage individuel est exceptionnel entre 20 et 35 ans : l Association hémochromatose France estime à moins de 10 % le pourcentage des malades aujourd hui diagnostiqués à cette période de la vie. La plupart de ces diagnostics individuels sont faits à 50-60-70 ans sur des manifestations qui sont des complications de l HG : diabète de type 1, dégâts articulaires, cardiomyopathies, cirrhoses ou même hépatocarcinomes. Les saignées, qui sont toujours à réaliser, sont moins efficaces (tableau 5). L examen des caractéristiques génétiques est encadré par la législation française (décret 2000-570 du 23 juin 2000) [7]. Il pose en effet des problèmes spécifiques car il touche l individu dans sa nature intime et dans ses liens avec sa famille. Le résultat, quel qu il soit, peut avoir des répercussions sur la vie personnelle et familiale ; il peut être ressenti comme une anormalité, voire une discrimination. La pratique des tests génétiques [7] implique donc le respect d un certain nombre de règles qui sont résumées ci-dessous : le test ne peut pas être réalisé comme un examen de routine et ne doit pas être prescrit en première intention ; avant le test, le sujet doit avoir compris la nature de l examen, la signification des résultats, et les conséquences éventuelles en termes de suivi ou de traitement ; l information doit être donnée par un médecin qui a des compétences en génétique médicale. Elle doit être directe et orale pour permettre un dialogue, puis consignée sur un document écrit ; le sujet doit avoir donné spécifiquement son consentement écrit avant la réalisation du test. Une fois testé, il peut refuser de connaître ses résultats et son droit de ne pas savoir doit toujours être respecté ; l annonce des résultats doit être faite directement au sujet (probant) par un médecin qui, par sa compétence, peut expliquer la signification des résultats ; le secret médical doit être respecté vis-à-vis des tiers, y compris les autres membres de la famille. Ces derniers ne doivent pas être sollicités directement par le médecin. Si un sujet refuse de faire connaître à sa famille le risque révélé par le test génétique qu il a subi, le médecin est dans l impossibilité de contacter les apparentés. Il doit informer le sujet testé de sa responsabilité et tout faire pour le convaincre d informer ses proches. Le dépistage familial Il est accepté et pris en charge par la sécurité sociale. Une fois le diagnostic d hémochromatose C282Y homozygote porté chez l un des membres d une famille, le dépistage familial chez les apparentés de premier degré du probant homozygote C282Y est recommandé [1]. Ainsi, le probant doit être informé personnellement par le médecin traitant ou spécialiste de la maladie, sur les avantages (et les inconvénients éventuels) d une démarche de dépistage pour les membres de sa famille et les probabilités pour chacun d entre eux d être homozygote C282Y et de développer la maladie. Il est demandé au probant d informer tous les membres de sa fratrie, ses enfants majeurs et ses parents sur l intérêt de réaliser des examens biologiques (Cs-Tf, ferritinémie) ou génétiques (test HFE). Seul le probant a le droit d informer ses apparentés. Chez un sujet hétérozygote simple pour la mutation C282Y, aucun suivi n est nécessaire sauf en cas d anomalie des paramètres biologiques indiquant une surcharge martiale. La confirmation génétique chez les parents n interviendra qu en fonction des résultats des premiers tests biologiques et après confirmation de leur valeur supérieure à la normale. Pour les apparentés au 2 nd degré, la démarche d information peut être adaptée et proposée en fonction des données de l arbre généalogique. Compte tenu de l histoire naturelle de la maladie, le dépistage, biologique ou génétique, chez les enfants mineurs du probant n est qu exceptionnellement utile. Selon les textes réglementaires en vigueur, étant non nécessaire, il n est donc pas légitime de le réaliser que ce soit sous la forme d un dépistage biologique ou génétique. Pour ce cas particulier des mineurs, le décret du 23 juin 2000 précise que les examens des caractéristiques génétiques «ne peuvent être prescrits que si ces derniers (les enfants mineurs) ou leur famille peuvent personnellement bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates». Ces recommandations sont à mettre en parallèle avec les avis du Comité consultatif national d éthique français. L avis n o 25 de 1991 porte sur l application des tests génétiques aux études individuelles et familiales ainsi qu aux études de population. Il a servi de base à l élaboration du décret du 23 juin 2000 et indique que l analyse du génotype d un enfant mineur demandée par les parents ne doit être effectuée que si la maladie liée à ce génotype peut se déclarer avant 18 ans ou si l enfant mineur peut bénéficier de mesures préventives instaurées avant 18 ans. Compte tenu de l histoire naturelle de la maladie, les cas d hémochromatose symptomatique chez des enfants mineurs sont exceptionnels. 408 Ann Biol Clin, vol. 70, n 4, juillet-août 2012

Hémochromatose génétique Le dépistage dans la population générale Le dépistage de l hémochromatose génétique HFE dans la population générale, qu il soit phénotypique ou génotypique, n est pas, à ce jour, recommandé par la HAS [1]. Cependant, l HG correspond aux critères définis par l OMS [8] pour les maladies devant bénéficier d un dépistage. En effet : l HG représente un problème de santé publique important : 1 Français sur 300 est porteur de mutations du gène HFE et l hémochromatose est responsable d une diminution significative de la durée de vie chez les malades porteurs de complications au moment du diagnostic, alors que les malades diagnostiqués et traités avant l apparition de ces complications ont une durée de vie identique à celle de la population générale ; l histoire naturelle de la maladie est connue ; son diagnostic (tests biologiques précis, test génétique de confirmation) et son traitement (saignées) sont faciles ; il existe une reconnaissance possible des formes débutantes (taux de ferritine, CS-Tf) ; le coût du cas diagnostiqué est raisonnable ; le dépistage est applicable dans le système de santé en vigueur ; un test efficace est disponible ; ce test est acceptable par la population ; le traitement simple, efficace et peu coûteux est accepté par les personnes atteintes de la maladie (les saignées sont bien tolérées dans 77 % des cas [9]) ; il existe un consensus sur les indications de traitement (saignées). De nombreuses conditions sont donc remplies pour formaliser un dépistage précoce, lequel permettrait d éviter les complications sévères parfois invalidantes ou mortelles dont peuvent souffrir les patients chez lesquels le diagnostic a été établi tardivement. Force est de constater que ce sont surtout des considérations économiques qui freinent la mise en place du dépistage dans la population générale. Si l on considère 20 millions de sujets caucasiens (les autres populations étant exceptionnellement atteintes) de 20 à 35 ans, en estimant à 20 D le prix de réalisation du coefficient de saturation et de la ferritinémie, le coût du dépistage serait de 400 millions d euros. L Association hémochromatose France milite depuis plusieurs années pour le dépistage systématique de la maladie. Son action a probablement contribué à une meilleure connaissance de l hémochromatose par les patients, les médecins et le grand public. Le dépistage dans la population générale a progressé comme en témoigne l augmentation du nombre de prescriptions médicales pour le test de coefficient de saturation de la transferrine (examen indispensable au diagnostic initial). Comme indiqué plus haut, la prescription de ce test a augmenté de 6 000 % entre 2005 et 2007 [5]. Concernant le dépistage de l hémochromatose génétique à la naissance, une étude pilote réalisée pendant trois ans dans des maternités de Picardie [10] conclut qu il n est pas recommandé car il pose de nombreux problèmes d ordre éthique qui s amplifient pour le nouveau-né. En effet, dans le cas de l hémochromatose HFE, il existe un risque de stigmatisation du génotype C282Y homozygote avant l âge de l apparition des premières anomalies biochimiques. Traitements Les saignées Les saignées constituent le traitement de référence [2]. Elles ont démontré leur efficacité sur la survie des patients et la régression de certaines des complications associées à la surcharge martiale [11] et ceci d autant plus que le traitement a été commencé précocement, c est-à-dire avant l apparition des complications. En effet, elles sont peu efficaces à 50-60 ans sur les complications cardiaques, articulaires, les états dépressifs ou le diabète (tableau 4). Lieu des saignées Les saignées peuvent être réalisées en centre hospitalier, dans un établissement français du sang (EFS), en cabinet médical ou par une infirmière libérale. La prise en charge Tableau 4. Efficacité du traitement déplétif sur la symptomatologie perçue de l hémochromatose HFE (d après Mc Donnell et al., 1999 [12]). Symptômes Amélioration* Aggravation* Stabilisation* Mélanodermie 59 4 37 Asthénie 54 17 29 Dépression 41 10 49 Douleurs abdominales 22 12 66 Baisse de la libido 13 28 59 Arthralgie 9 34 57 Troubles du rythme 6 10 84 (*) : données exprimées en pourcentage rapportées au nombre de sujets exprimant ce symptôme. Ann Biol Clin, vol. 70, n 4, juillet-août 2012 409

à domicile peut être proposée en cas d éloignement du patient d une structure de soins habilitée ou à la demande de celui-ci, par exemple en vue d une amélioration attendue de son observance. Dans 23 % des cas, il peut survenir des malaises, hypotension, vertiges. La tolérance aux saignées est bonne dans 77 % des cas. Cette prise en charge à domicile est contre-indiquée en cas d insuffisance cardiaque ou de cardiopathie décompensée, de mauvais état général, d antécédents de malaises à l occasion de prélèvements sanguins ayant nécessité l intervention d un médecin. Elle concerne essentiellement la phase d entretien et peut être acceptée en phase d induction, mais uniquement après que les 5 premières saignées aient été effectuées dans une structure de soins spécialisée (car les éventuels problèmes de tolérance générale se rencontrent habituellement au début de la mise en route du traitement déplétif). La réalisation des phlébotomies à domicile implique une surveillance constante par l IDE et la possibilité d intervention rapide d un médecin. Cette prise en charge doit s accompagner de l élaboration d un projet thérapeutique écrit entre les différents partenaires médicaux et paramédicaux assurant la prise en charge du patient. Toute prise en charge à domicile doit s accompagner d une procédure écrite décrivant l élimination des déchets (Déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI)) générés par l activité à domicile (conditionnement et récupération au domicile du patient, transport et stockage avant destruction dans une structure agréée). À titre sécuritaire et en vue d une élimination systématique des déchets, le recours à des kits de saignée, disponibles sur le marché et comprenant au minimum la tubulure et la poche collectrice est fortement recommandé par la HAS [5]. Concernant les différents lieux de saignée, une enquête réalisée en 2009 par l AHF retrouve par ordre croissant de fréquentation : centres hospitaliers (44 %) dont 16 % en hôpital de jour (interdit depuis 2005 en raison du coût élevé) et 28 % en consultation hospitalière maintenant, EFS (34 %), domicile par infirmière (10 %), dispensaires (3 %), centre infirmier (3 %), laboratoires de biologie médicale (3 %, non remboursé par la sécurité sociale), cabinet médical (3 %). Tarif des saignées Le coût des saignées est très variable selon le lieu de réalisation de la saignée : le tableau 5 présente le coût dans chaque cas. Concernant la tarification pour les hôpitaux, elle a été fixée par un arrêté du 25 février 2008 (paru au Journal officiel du 5 mars 2008). La nouvelle classification des prestations hospitalières précise que pour les saignées thérapeutiques (FEJF 003) lorsqu une mise en observation en environnement hospitalier est nécessaire au patient, il peut être facturé, un «forfait d environnement» ou SE4 à 20,10 D. À ce forfait, il est possible de rajouter une consultation (23 euros). Devant une telle disparité, il serait très important que la tarification soit revalorisée, surtout pour les infirmières, et harmonisée au plan national entre tous les acteurs. Saignées et don de sang L arrêté du 12 janvier 2009 (Journal officiel du 18 janvier 2009, page 1067, texte n o 23) fixant les critères de sélection des donneurs de sang précise que l hémochromatose génétique n est pas une contre-indication au don de sang. En cas d indications de déplétions sanguines thérapeutiques, le don de sang est autorisé, sur proposition d un médecin d EFS ou du centre de transfusion sanguine des armées, sous réserve d une information éclairée du donneur et de son consentement, dans le respect des conditions suivantes : le prélèvement est fait sur un site transfusionnel comprenant un centre de santé ; le prélèvement est fait en collaboration avec l équipe médicale assurant le suivi du patient ; le don respecte les critères de sélection fixés par le présent arrêté. Le médecin peut décider de déroger aux dispositions relatives aux intervalles entre deux dons et au nombre de dons par an. Cette disposition répond entre autres à un vœu formulé depuis de nombreuses années par les patients hémochromatosiques de voir leur sang utilisé à des fins médicales et non pas éliminé. Autres traitements Les chélateurs du fer Ils sont utilisés chez seulement 2 % des patients [9], essentiellement en cas de contre-indication des saignées due par exemple à une anémie associée ou lorsque le réseau veineux est inabordable. Les médicaments actuellement disponibles sont : Tableau 5. Coût des saignées selon le lieu de réalisation. Tarifs (D) (2011) À domicile (IDE) Acte médico infirmier AMI 5 Indemnité forfaitaire de déplacement EFS (centres de soins) Hôpital de jour 15,75 D 2,30 D 40 D Arrêt depuis 2005 Consultation hospitalière Saignée thérapeutique FEJF003 Forfait environnement SE4 18,69 D 20,10 D 23 D Consultation 410 Ann Biol Clin, vol. 70, n 4, juillet-août 2012

Hémochromatose génétique le Desféral (déféroxamine) administré par voie souscutanée abdominale 5 jours sur7àladose de 20 à 60 mg/kg ; en général pendant la nuit en sous-cutanée abdominale ; le Ferriprox (défériprone) administré par voie orale, surtout prescrit dans les surcharges cardiaques. Ce chélateur est essentiellement indiqué dans le traitement de la surcharge en fer chez les patients qui présentent une thalassémie majeure et pour lesquels un traitement par la déféroxamine est contre-indiqué ou inadapté. Il n a pas d AMM en France pour l hémochromatose génétique ; L Exjade (déférasirox), administré per os, essentiellement dans les surcharges en fer d origine hématologique, surtout les thalassémies majeures. Il n y a pas encore d AMM pour les hémochromatoses génétiques. L érythraphérèse Il s agit d une technique d aphérèse permettant le prélèvement sélectif des hématies. Les autres constituants du sang (plasma, plaquettes, globules blancs) sont réinjectés au patient. L efficacité de la technique est liée à l important volume de globules rouges prélevé par séance, soit l équivalent de 3 saignées de 500 ml. Néanmoins, cette technique est plus coûteuse que les saignées (300 D) et n est pas prise en charge par la sécurité sociale. Dans l avenir, d autres traitements tel que l hepcidine sont attendus. Conflits d intérêts : Références aucun. 1. Haute autorité de santé. Prise en charge de l hémochromatose liée au gène HFE1. Paris : HAS, 2005. 2. Haute autorité de santé. Liste des actes et prestations affections de longue durée hémochromatose liée au gène HFE (type 1) Actualisation mars 2010. Paris : HAS, 2010. 3. Deugnier Y, Brissot P. In : Benhamou JP, Bircher J, Mc Intyre N, Rizzetto M, Rodes J, eds. Hépatologie clinique. 2 e édition. Paris : Flammarion, 1999 : 1378-92. 4. Bismuth M, Aguilar-Martinez P, Michel H. L hémochromatose héréditaire. Presse Med 2003 ; 32 : 1716-23. 5. Points de Repère octobre 2008 - Caisse nationale de Sécurité sociale. 6. Vernet M, Corberand J, David V, Deugnier Y, Frey J, Giraudet P, et al. Algorithmes de prescription recommandés pour le diagnostic d un déficit et d une surcharge en fer. Société Française de Biologie Clinique, Société Française d hématologie. Ann Biol Clin 2001, 59 : 149-55. 7. Décret n o 2000-570 du 23 juin 2000 fixant les conditions de prescription et de réalisation des examens des caractéristiques génétiques d une personne et de son identification par empreintes génétiques à des fins médicales et modifiant le Code de la santé publique (deuxième partie : décrets en Conseil d État). Journal officiel du 27 juin 2000 : 9652-4. 8. Wilson JMG, Junger G. The principles and practice of screening for disease. Genève : World Health Organization, 1968. 9. Enquête sur les saignées dans l hémochromatose génétique. Bulletin n o 107, janvier-février 2010 Association hémochromatose France. 10. Rochette J, Cadet E. Screening for HFE C282Y mutation at birth? Rev Med Int 2006 ; 27 : 1-4. 11. Bomford A, Williams R. Long term results of venesection therapy in idiopathic haemochromatosis. QJMed1976 ; 45 : 611-23. 12. McDonnell SM, Preston BL, Jewell SA, Barton JC, Edwards CQ, Adams PC, et al. A survey of 2,851 patients with hemochromatosis : symptoms and response to treatment. Am J Med 1999 ; 106 : 619-24. Ann Biol Clin, vol. 70, n 4, juillet-août 2012 411