Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr
chez une femme de 60 ans, dans un contexte d arthrose diffuse. La déformation clinique associe à la douleur une rétraction de la première commissure et une déformation en Z du pouce. Radiologiquement, on note un pincement des interlignes peritrapéziens et une réaction ostéophytique, en particulier entre la base des deux premiers métacarpiens.
La ligne en pointillés matérialise le plis de flexion du poignet sur son bord radial. L incision est tracée en baïonnette, centrée sur ce repère. Les lambeaux cutanés sont réclinés par discision des parties molles, sans endommager les branches sensitives du nerf radial.
La ligamentoplastie et l interposition ultérieures utiliseront le tendon du long abducteur du pouce. On gagnera du temps à préparer ce temps dès à présent en dégageant largement la face superficielle du premier compartiment des extenseurs. La loge est ensuite ouverte à la manière d une ténosynovite de De Quervain. Le tendon du long abducteur du pouce est mis sur lac.
Le tendon du long abducteur du pouce est récliné en position dorsale, permettant l ouverture du plancher le la loge (récliné par le crochet) et le repérage de l artère radiale qui croise ici la tabatière. Il n est pas utilise d effectuer une dissection extensive de l artère. Elle sera réclinée et protégé par un écarteur mousse.
La hantise est toujours de réséquer le scaphoïde à la place du trapèze (même entre les meilleures mains ). Le tendon du long abducteur du pouce est alors récliné en position palmaire. Le premier métacarpien est mobilisé et la lame du bistouri recherche le contact avec la partie mobile. Le premier espace articulaire en amont de cette zone mobile est l interligne trapezo-métacarpien, l espace suivant est l interligne scapho-trapézien. Le trapèze est ainsi délimité. En cas de doute, une vérification à l ampli de brillance n est pas honteuse.
La capsule articulaire est ouverte et la face superficielle du trapèze est exposée. Le plan entre os et capsule sera ensuite suivi sur les faces palmaire et dorsale de l os. Noter que l artère radiale se trouve en fait à distance de l interligne scapho-trapézien. Il n était donc pas utile de la disséquer.
Le tendon du long abducteur du pouce est maintenu en position palmaire, celui du court extenseur est récliné en position dorsale. Le trapèze sera par la suite mobilisé à l aide d une fiche de fixateur, ici montée sur une poignée.
Les différentes faces du trapèze sont dégagées par section des attaches capsulo-ligamentaire, au bistouri puis à la rugine. En profondeur, le ruginage doit suivre les contours de l os car le tendon du fléchisseur radial du carpe passe dans un gouttière osseuse à la face profonde du trapèze.
Le trapèze est extrait de sa loge. Vérification, au doigt, de l absence d ostéophytes résiduels, en particulier entre les deux premiers métacarpiens. Nettoyage complémentaire de la loge à la pince gouge. Mise sur lac du tendon du fléchisseur radial du carpe.
Prélèvement du greffon tendineux. Les différents faisceaux du long abducteur du pouce, en principe au nombre de trois, sont individualisés. L un d entre eux est passé dans le stripper à tendon. Le stripper est ensuite poussé vers le corps musculaire, et en suivant l orientation du tendon, tandis qu une traction est exercée sur sa partie distale. Le tendon est ainsi extrait en préservant son insertion distale du la base du métacarpien.
Le tendon du long abducteur du pouce est ensuite passé sous le tendon du fléchisseur radial du carpe, au fond de la loge.
Les deux tendons sont solidarisés l un à l autre par deux point en crois de Prolène 3/0.
Le tendon du long abducteur du pouce est ensuite enroulé autour d une pince à hémostase, solidarisé par un surjet de Prolène 3/0, puis ré-intégré dans la loge de trapezectomie
Antalgie post-opératoire par KT in situ. Introduction, dans la loge de trapezectomie de l extrémité d un cathéter de péridurale, tunnelisé depuis un point d entrée à l avant-bras, 5 cm en amont de la voie d abord. Fermeture de la capsule articulaire en veillant à ne pas incarcérer les branches du nerf radial ou l artère radiale.
Fixation du cathéter à l avant-bras par Steristrip puis Opsite (laisser le point d entrée du KT apparente pour la surveillance). Ici, l injection de colorant dans le cathéter permet de montrer que la loge est remplie par le liquide, qui finit par sortir de la loge pour imbiber les branches sensitives du nerf radial.
Le cathéter est finalement connecté à un filtre antibactérien puis à une pompe électronique ou un diffuseur élastomérique pour une diffusion continue et par bolus de Naropeine. Pansement volumineux, de type Jones, réalisé avec de la bande mousse. Il est également possible d immobiliser la colonne du pouce par attelle ou par un embrochage de type Iselin.