Les troubles musculosquelettiques du membre supérieur

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1 Ce guide concerne les troubles musculosquelettiques (TMS) du membre supérieur. Il a été élaboré à partir de travaux de la section Assistance en physiologie-ergonomie (APE) du service de Physiologie environnementale de l'inrs et de publications scientifiques concernant les troubles musculosquelettiques. Les chapitres 5 et 6 ont été rédigés en collaboration. Il s'appuie sur les nombreuses publications scientifiques concernant le problème des TMS ainsi que sur l'expérience acquise par les auteurs du guide lors de leurs interventions en entreprise. Il fournit des informations sur les données statistiques, l'anatomie, l'aspect clinique, la physiopathologie des TMS, les facteurs de risque en général ainsi que ceux spécifiques aux secteurs secondaire et tertiaire ; il propose enfin des mesures de prévention. Ce guide s'adresse à tous les préventeurs de terrain. Les troubles musculosquelettiques du membre supérieur INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SÉCURITÉ 30 rue Olivier-Noyer Paris cedex 14. Tél Fax Internet : [email protected] Édition INRS ED re édition (1996). réimpression septembre ex. ISBN LA LIGNE PREVENTION

2 Les troubles musculosquelettiques du membre supérieur Guide pour les préventeurs ED 797

3 Ce guide a été élaboré à partir des travaux de la section d Assistance en physiologie-ergonomie (APE) du service de Physiologie environnementale de l INRS et de publications scientifiques concernant les troubles musculosquelettiques. Il a été réalisé par F. CAIL (INRS), M. APTEL (INRS), Les chapitres 5 et 6 ont été rédigés en collaboration avec P. FRANCHI (ANACT) 1. L Institut national de recherche et de sécurité et l Agence nationale pour l amélioration des conditions de travail conduisent depuis plusieurs années un ensemble de travaux de recherches, d études et d actions en entreprises, en vue de comprendre les mécanismes de développement des troubles musculosquelettiques (TMS) et d en prévenir les risques d apparition lors de l exercice de certaines activités professionnelles. Ces travaux répondent aux missions particulières de l INRS et de l ANACT, mais ils sont complémentaires du point de vue des questions abordées (physiologie et biomécanique du mouvement, analyse du travail et de l organisation) et des manières de les traiter. Les chercheurs de l INRS, les intervenants de l ANACT et de son réseau d actions régionales ont donc engagé une collaboration qui a abouti à la rédaction de deux ouvrages qui développent ces différents thèmes et proposent des pistes de réflexion pour l élaboration d actions de prévention. Le présent ouvrage est publié par l INRS et diffusé par les Caisses régionales d assurance maladie. Le deuxième ouvrage est publié et diffusé par l ANACT; il apporte des éclairages complémentaires, notamment d ordre méthodologique, pour la prévention des TMS. 1. Agence nationale pour l amélioration des conditions de travail. INRS, Paris, 2000 Maquette Michèle Billerey. Illustrations Christiane Bourbon. Photos INRS. 2

4 Sommaire PRÉFACE INTRODUCTION DONNÉES STATISTIQUES Terminologie des atteintes de l appareil musculosquelettique Description du tableau 57 des maladies professionnelles Éléments statistiques des TMS ANATOMIE Description des éléments anatomiques concernés Anatomie fonctionnelle ASPECT CLINIQUE Caractères communs aux TMS Symptomatologie des TMS PHYSIOPATHOLOGIE DES TMS Physiopathologie musculaire Physiopathologie tendineuse Physiopathologie nerveuse Rôle du stress psychique chronique dans l étiologie des TMS FACTEURS DE RISQUE DE TMS DU MEMBRE SUPÉRIEUR Présentation des facteurs de risque de TMS Incidence des facteurs de risque sur les types de TMS du membre supérieur Facteurs de risque spécifiques au secteur secondaire Facteurs de risque spécifiques au secteur tertiaire PISTES DE PRÉVENTION DES TMS EN ENTREPRISE Analyse des stratégies gestuelles des opérateurs Principes d action Réduction des sollicitations au poste de travail Informer - Former Accroissement de la capacité fonctionnelle de l opérateur CONCLUSION GLOSSAIRE Termes biologiques et médicaux Termes techniques BIBLIOGRAPHIE ANNEXE Outils d analyse des sollicitations biomécaniques Les informations essentielles sont présentées en caractères gras, dans des encarts. Les nombres figurant entre crochets renvoient à la bibliographie de base située à la fin de la brochure. Par ailleurs, le lecteur trouvera dans le glossaire, situé également à la fin de la brochure, la signification de certains termes (biologiques, médicaux et techniques) spécialisés, utilisés dans le texte; ceux-ci sont repérés par une étoile (*). 3

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6 Préface Il ne s agit plus de schématiser la complexité, même pour la transformer en mythe, mais de la rendre intelligible comme telle. A. MALRAUX Depuis le début des années 1990, les affections périarticulaires représentent les maladies professionnelles (MP) les plus fréquentes. En 1993, la moitié des maladies professionnelles reconnues l était au titre du tableau 57 (source CNAMTS) 2. Très souvent, la responsabilité de cette situation est imputée à la modification qui a élargi les conditions de reconnaissance du tableau 57 en septembre S il n entre pas dans les compétences des chercheurs de l INRS de prendre position sur les dispositions réglementaires en vigueur, notamment celles qui concernent l indemnisation des maladies professionnelles, il est en revanche de leur responsabilité d apporter des informations vérifiées et objectives sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. Il est donc nécessaire de rappeler que ce n est pas le tableau 57 qui est à l origine de l accroissement des affections périarticulaires ; il ne fait que représenter une réalité que de multiples études épidémiologiques ont mise en évidence dans de nombreux pays industrialisés. De plus, il existe dans la communauté scientifique un consensus sur les facteurs de risque de ces maladies, en particulier professionnels. L objet de ce consensus est décrit dans deux publications (ARMSTRONG et al., , HAG- BERG et al., ). Tous les deux ans, ce thème fait l objet d un congrès spécifique auquel les chercheurs de l INRS participent en y présentant leurs travaux (PREMUS) 5. Enfin, des projets de normes sont élaborés dans des pays anglo-saxons (Australie, États-Unis), et déjà des fabricants d outils destinés aussi bien aux secteurs industriel que tertiaire améliorent leurs produits afin de contribuer à la prévention des affections périarticulaires. Force est de constater que le monde du travail évolue et que des risques professionnels nouveaux émergent. Les TMS sont l un de ces nouveaux risques. Ce guide tente de faire le point sur ce sujet complexe et sur ses conséquences en termes de prévention. La richesse des informations scientifiques 2. Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés. 3. ARMSTRONG T, BUCKLE P, FINE L, HAGBERG M, JONSSON B, KILBOM A, KUORINKA I, SILVERSTEIN B, SJOGAARD G. A conceptual model for workrelated neck and upper-limb musculoskeletal disorders, Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 1993, 19, p HAGBERG M, BUCKLE P, FINE L, ITANI T, LAUBLI T, RIIHIMAKI H, SILVERSTEIN B, SJOGAARD G, VIIKARI-JUNTURA E. Strategies for prevention of work-related musculoskeletal disorders : consensus paper, International Journal of Industrial Ergonomics, 1993, 11, p PREMUS : Prevention of musculoskeletal disorders. 5

7 Préface disponibles autorise la présentation d une synthèse qui permettra aux praticiens des conditions de travail de mieux faire face aux problèmes posés par la prévention des TMS. Une information rationnelle et argumentée est un préalable à toute démarche efficace de prévention. Telle est bien l ambition de ce guide que de fournir les éléments de cette information. 6

8 Introduction Les troubles musculosquelettiques (TMS) recouvrent diverses maladies dont les douleurs seraient l expression la plus manifeste et qui concernent tous les segments corporels permettant à l homme de se mouvoir et de travailler. Ainsi, le terme TMS recouvre aussi bien la fatigue posturale que les affections périarticulaires. La fatigue posturale est réversible, pour autant que l exposition aux facteurs de risque cesse. Les affections périarticulaires témoignent de l existence d un processus lésionnel irréversible qui nécessite obligatoirement une thérapeutique spécifique. En fait, ces deux pôles constituent plutôt les extrêmes d une échelle de gravité au sein de laquelle cohabitent tous les cas possibles. Cependant, quel que soit le type de TMS concerné, ces troubles se traduisent toujours par une symptomatologie douloureuse pour le salarié. Pourquoi un guide sur les TMS? Les TMS sont connus depuis longtemps, bien qu autrefois ils n étaient pas désignés sous ce terme. En effet, certains sont identifiés depuis des décennies. Ainsi, dès le début du XVIII e siècle, le médecin italien Ramazzini s est intéressé aux mouvements répétitifs des mains durant le travail et à leurs conséquences sur cette partie du membre supérieur. Dans les années 1830, la Grande-Bretagne connut une épidémie de crampe des écrivains chez les employés de l administration ; elle fut attribuée, à l époque, à l introduction de la plume d acier. La littérature et la peinture fournissent d autres exemples. Ainsi, Henri de Montherlant a noté les mains gourdes et gonflées des travailleurs de force (maçons, rustiques, etc.). Dans son tableau intitulé Les repasseuses, Degas a peint deux blanchisseuses dont l une se tient la nuque en se redressant tandis que l autre fléchit fortement la tête en appuyant des deux mains sur son fer à repasser. Aujourd hui, les TMS sont devenus un sujet important de santé au travail ; un grand nombre d articles leur sont consacrés parce que, depuis plus de dix ans, le nombre de salariés victimes de TMS s est considérablement accru dans de nombreux pays industrialisés. En effet, les TMS des épaules, des coudes et des poignets sont en constante augmentation. Le cou, le haut et le bas du dos sont également affectés. Les régions corporelles concernées par les TMS sont principalement le cou, les épaules, les extrémités du membre supérieur et le dos. De multiples enquêtes épidémiologiques ont montré que les ouvriers sont plus affectés par les TMS dans certaines industries que dans d autres. Dans certaines entreprises ou certains secteurs industriels, la prévalence* d un TMS est parfois dix fois supérieure à 7

9 Introduction celle rencontrée dans la population civile. Ainsi, la prévalence* du syndrome du canal carpien (chapitre 3) des polisseurs, caissières, scieurs et coupeurs, musiciens, femmes de ménage, emballeurs, charpentiers, maçons, bouchers... est supérieure à celle de la population générale. Il est à signaler qu une enquête nationale et multipartenaires sur les affections périarticulaires du membre supérieur vient d être réalisée ; elle a regroupé diverses instances de la prévention telles que : ANACT, INSERM, INRS, DARES, CCM- SA 6. Cette enquête a été publiée en 1996 dans la revue Documents pour le médecin du travail de l INRS[1]. Du fait de l accroissement du nombre de TMS, des douleurs ressenties par les personnes touchées, des perturbations qu ils entraînent dans la production, de la relative méconnaissance des aspects étiologiques et des solutions possibles en termes de préventions primaire (éviter les expositions), secondaire (surveillance, dépistage précoce et correction des situations à risque) et tertiaire (réinsertion au travail des salariés à l aptitude fonctionnelle réduite), il est apparu nécessaire de faire le point sur l état des connaissances actuelles en matière de TMS dans un guide INRS. Cet outil est destiné aux praticiens des conditions de travail (ergonomes, médecins et infirmières du travail, etc.). Les TMS sont favorisés par certains types de travaux. En France, les affections périarticulaires sont reconnues au titre du tableau 57 des maladies professionnelles du régime général de la Sécurité sociale (n 39 dans le régime agricole). À qui s adresse ce guide? 6. INSERM = Institut national de la santé et de la recherche médicale ; DARES = Ministère du Travail et des Affaires sociales, section travail, emploi et formation professionnelle ; CCMSA = Caisse centrale de la mutualité sociale agricole. Quels sont l objet et les objectifs de ce guide? Ce guide traite essentiellement des TMS du cou et du membre supérieur. En effet, ces régions corporelles peuvent être l objet d affections périarticulaires dont la plupart figurent dans le tableau 57. Toutefois, ce guide n est pas un traité clinique des TMS (voir, à ce sujet, le livre de Pujol [2]) et il ne présente pas une méthode pour les étudier. Son objectif est d informer les préventeurs sur les troubles musculosquelettiques et de leur fournir des principes de prévention. Il vise également à les aider dans leurs études ergonomiques des situations de travail concernées par le risque de TMS, dans les secteurs secondaire et tertiaire. 8

10 Introduction 1. Quel est le contenu de ce guide? Ce guide s appuie sur les nombreuses publications concernant le problème des TMS et notamment sur celles mentionnées dans la bibliographie de base (en particulier, l ouvrage sur les lésions attribuables au travail [3]) ainsi que sur l expérience acquise par ses auteurs lors de leurs interventions en entreprise. Le chapitre 1 présente les données statistiques concernant la situation actuelle. Le chapitre 2 rappelle des notions d anatomie descriptive et fonctionnelle du membre supérieur ; les divers éléments de l appareil locomoteur y sont décrits ainsi que les mouvements réalisables par les différents segments de ce membre. Le chapitre 3 traite de l aspect clinique des TMS ; les principales atteintes du membre supérieur y sont répertoriées. Le chapitre 4 décrit succinctement la physiopathologie des TMS. Le chapitre 5 est consacré aux facteurs de risque en général ainsi qu à ceux spécifiques aux secteurs secondaire et tertiaire ; il présente également les facteurs déterminants des TMS pour chaque segment du membre supérieur. Le chapitre 6 concerne la prévention, c est-à-dire la réduction des sollicitations professionnelles dans les deux secteurs mentionnés précédemment ainsi que l information-formation des salariés et l accroissement de leur capacité fonctionnelle. Comment utiliser ce guide? Ce guide peut être lu de façon linéaire, chapitre après chapitre. Toutefois, chacun de ces chapitres peut être lu indépendamment des autres. De ce fait, certaines redondances peuvent apparaître lors d une lecture linéaire du document. Démarche de l INRS pour la prévention des TMS Les diverses étapes de la démarche ergonomique préconisée par l INRS pour prévenir les TMS, renvoient à des chapitres du guide. Cette démarche comporte trois étapes. Ces étapes sont décrites ci-après. Étape 1 : Connaître le risque Le risque de TMS doit naturellement être le premier phénomène à évaluer. Il s agit tout d abord d apprécier l état de santé des salariés de l entreprise en recensant les pathologies et les symptômes précurseurs. En effet, la connaissance de l état de santé des salariés permet d orienter une étude ergonomique. Le dénombrement des salariés atteints donne l ampleur du phénomène. Des éléments complémentaires tels que le type de pathologie (tendinite, syndrome canalaire, bursite...), la localisation (épaule, coude,...), le membre atteint (bras dominant ou non, les deux) ou le nombre de pathologies sur un même membre, donneront une idée de la gravité. Cette analyse fait souvent émerger des ateliers, des secteurs ou des postes dans lesquels les problèmes sont plus cruciaux qu ailleurs. Les dates d appa- 9

11 Introduction rition des problèmes permettent éventuellement de les mettre en relation avec une évolution des moyens de production ou une modification d un produit qui ont pu constituer des facteurs déclenchants ou amplificateurs. Selon le cas, ces informations se trouvent au service du personnel ou au service médical. Les dossiers médicaux ne peuvent être consultés que par le médecin ou l infirmière qui doivent s assurer des conditions de confidentialité de ces données. Le préventeur doit également s intéresser aux mouvements de personnel à l intérieur de l entreprise car ils peuvent constituer une véritable sélection du personnel et masquer les problèmes de santé. Ces éléments sont recueillis par entretien auprès des différents niveaux hiérarchiques (opérateurs, chef d équipe, contremaître...) et en consultant les données concernant le personnel. Pour compléments d information, voir les chapitres 1 à 4 du guide. Étape 2 : Évaluer les facteurs de risque et identifier leurs déterminants Sous-étape 2.1 : Appréhender le vécu du travail Si l enquête médicale le justifie, il est nécessaire d étudier le vécu du travail. Celui-ci est appréhendé au moyen d un questionnaire qui permet de recueillir les plaintes des opérateurs ainsi que leur perception des facteurs de contraintes afin d évaluer la pénibilité du travail. Ce questionnaire permet de faire remonter l information vers les préventeurs. Cette enquête doit être effectuée en accord avec les différentes parties concernées (direction, médecin, CHSCT, salariés). Le questionnaire utilisé par l INRS dans les secteurs secondaire et tertiaire est présenté dans un article intitulé Questionnaire d évaluation du vécu du travail de salariés exposés à des risques de TMS [4]. Pour compléments d information, voir le chapitre 5 du guide. Sous-étape 2.2 : Évaluer le stress Pour évaluer le stress par une approche qualitative et globale, il convient de recueillir, par questionnaire, les symptômes de stress des opérateurs. Le questionnaire mentionné à l étape 2 permet aussi d évaluer leur état de stress. Pour compléments d information, voir le chapitre 4 du guide. Sous-étape 2.3 : Étude ergonomique des postes de travail L étude ergonomique des postes de travail se fonde sur une analyse du travail des opérateurs et de son organisation ainsi que sur l étude détaillée de leur poste de travail et de son environnement. Le choix des postes à étudier doit être guidé par les données recueillies lors des étapes précédentes. Pour compléments d information, voir le chapitre 5 du guide. Sous-étape 2.4 : Objectivation des facteurs de risque biomécaniques Cette objectivation peut être obtenue grâce à une méthode qui consiste à enregistrer, pendant le travail, l électromyogramme (activité électrique) de certains muscles de l avant-bras ainsi que l angle du poignet. Elle permet de mesurer ou d évaluer la répétitivité 7, l effort de préhension et les angles des articulations du membre supérieur qui 10

12 Introduction sont les trois paramètres les plus déterminants des TMS. Cette méthode est décrite dans un article intitulé Quantification des facteurs de risque biomécaniques du syndrome du canal carpien [5]. Cependant, d autres méthodes de quantification du risque sont proposées dans la littérature scientifique ; elles fournissent des informations utiles sur les facteurs de risque primaires de TMS. Pour compléments d information, voir le chapitre 5 et l annexe du guide. 7. La répétitivité est le nombre de mouvements exécutés par unité de temps. Étape 3 : Maîtriser le risque La prévention des TMS est mise en œuvre dès lors que les étapes précédentes sont terminées. Elle doit être planifiée. Les actions engagées ne doivent pas être effectuées précipitamment. Pour compléments d information, voir le chapitre 6 du guide. La mise en place de la démarche ergonomique et son suivi nécessitent la constitution d un groupe de travail composé de personnes présentant différentes compétences (médicale, technique et organisationnelle) au sein de l entreprise. En effet, cette démarche est multidisciplinaire et globale. Par ailleurs, les opérateurs ainsi que le CHSCT doivent être informés des résultats obtenus au cours des différentes étapes de la démarche. 11

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14 1. Données statistiques 1. TERMINOLOGIE DES ATTEINTES DE L APPAREIL MUSCULOSQUELETTIQUE Les atteintes de l appareil musculosquelettique liées au travail ont des dénominations diverses. En France, elles sont appelées affections périarticulaires, pathologies d hypersollicitation ou troubles musculosquelettiques (TMS). Dans d autres pays, elles sont dénommées cumulative trauma disorders aux USA, repetitive strain injuries en Grande-Bretagne, occupational overuse syndrome en Australie et en Nouvelle-Zélande et lésions attribuables aux travaux répétitifs au Québec (Canada). La multiplicité de ces expressions témoigne de la relative méconnaissance des mécanismes mis en jeu lors de l apparition de ces maladies. Certaines font référence à l atteinte anatomique, d autres aux facteurs de risque mais aucune ne s avère plus pertinente que les autres. Cette diversité témoigne également, en partie, des débats sur l importance de la composante professionnelle dans la recherche des facteurs déterminants. 2. DESCRIPTION DU TABLEAU 57 DES MALADIES PROFESSIONNELLES En France, la plupart des TMS sont reconnus dans le tableau 57 des maladies professionnelles du régime général des travailleurs salariés. Ce tableau a été modifié en septembre 1991 dans le sens de l élargissement des conditions de leur reconnaissance (décret n du 3 septembre 1991). Il s agit d une refonte du tableau de La notion causale de gestes et postures de travail a été ajoutée à la dénomination affections périarticulaires. Les mouvements incriminés appartiennent à la triade classique constituée par les positions angulaires extrêmes, les efforts excessifs et la répétition excessive d un même geste. La présentation du tableau a aussi été modifiée et un nouveau classement a été établi à partir des articulations et des structures anatomiques concernées. De plus, avec la loi n et les décrets n et 692 (1993), il est possible de faire reconnaître, après expertise, une maladie professionnelle inscrite au tableau 57, mais dont une des conditions prévues dans les colonnes centrale et de droite du tableau n est pas remplie. 13

15 Données statistiques Tableau 1. Extrait du tableau 57 des maladies professionnelles DÉSIGNATION DES MALADIES DÉLAI de prise en charge LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX susceptibles de provoquer ces maladies A. Épaule Épaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs). Épaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle. 7 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l épaule. 90 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l épaule. B. Coude Épicondylite. 7 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés de préhension ou d extension de la main sur l avant-bras ou des mouvements de supination et pronosupination. Épitrochléite. 7 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés d adduction ou de flexion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de supination et pronosupination. Hygromas : - hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d appui du coude. 7 jours Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude. - hygroma chronique des bourses séreuses. 90 jours Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude. 14

16 Données statistiques DÉSIGNATION DES MALADIES DÉLAI de prise en charge LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX susceptibles de provoquer ces maladies - hygroma de la gouttière épitrochléo-olécrânienne (compression du nerf cubital). 90 jours Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude. C. Poignet, main et doigt Tendinite. Ténosynovite. Syndrome du canal carpien. Syndrome de la loge de Guyon. 7 jours 7 jours 30 jours 30 jours Travaux comportant de façon habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts. Travaux comportant de façon habituelle, soit des mouvements répétés ou prolongés d extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main. 3. ÉLÉMENTS STATISTIQUES DES TMS [6, 7] En France, le nombre d affections périarticulaires indemnisées est en augmentation. Ainsi, pour le régime général, il est passé de 433 en 1982 à en 1997 (figure 1). En 1990, le nombre des maladies professionnelles reconnues au titre du tableau 57 devenait le plus élevé, devançant celui sur la surdité. En 1996, 63 % des personnes indemnisées pour une maladie professionnelle l étaient au titre du tableau 57. Les industries de la viande [8] et de l automobile sont particulièrement touchées par ce problème. La France n est pas le seul pays concerné par ce problème. En effet, en 1993, salariés américains ont présenté des troubles musculosquelettiques au niveau du membre supérieur. En Suède, le nombre de TMS du corps entier était de en 1980 et de 15

17 Données statistiques effectif année Figure 1. Évolution du nombre de maladies professionnelles indemnisées au titre du tableau 57 en France (CNAMTS) en En 1983, les TMS du corps entier consécutifs à un risque ergonomique représentaient plus de la moitié des maladies professionnelles indemnisées dans ce pays. La Nouvelle- Galles du Sud en Australie a connu une véritable épidémie de maladie des gestes répétitifs ; en effet, le nombre de salariés concernés est passé de 900 en 1979 à en 1985 pour ensuite diminuer à en Ces problèmes touchent donc les pays industrialisés à des degrés divers. En France, la répartition de ces affections au sein du tableau 57 évolue également. Ainsi en 1993, l ensemble des TMS du membre supérieur a représenté 83 % des pathologies indemnisées au titre de ce tableau. Les syndromes de compression nerveuse sont les plus nombreux (42 %), devant les hygromas du genou (17 %), les périarthrites scapulo-humérales* (15 %), les hygromas du coude (17 %) et les tendinites (9 %). Enfin, le syndrome du canal carpien est la pathologie la plus répandue parmi l ensemble des TMS du membre supérieur. Plusieurs phénomènes sont susceptibles d expliquer l accroissement du taux de TMS : - l organisation en flux tendu, qui a conduit à une augmentation de la charge de travail des opérateurs et de la pression du temps, - l automatisation partielle des processus de fabrication qui, d une part, ac- 16

18 Données statistiques croît la répétitivité des séquences de travail restées manuelles et, d autre part, requiert, pour ces séquences, des mouvements précis de petite amplitude et accomplis très souvent dans une posture peu confortable, - la connaissance plus précise des pathologies musculosquelettiques, - les exigences accrues des salariés en matière de santé. Les conséquences de cette situation sont multiples tant au niveau individuel, avec des incapacités professionnelles et des traitements médicaux, qu au niveau des entreprises, avec des pertes de production et des arrêts de travail. Cela représente des coûts financiers énormes pour toutes les nations industrialisées. Ainsi, la branche AT/MP de la Sécurité sociale a calculé que chaque patient souffrant d une affection périarticulaire lui coûtait en moyenne francs en Le coût indirect est en revanche inconnu. De plus, à la différence d autres maladies professionnelles, un TMS, qu il soit ou non reconnu, entraîne toujours des frais médicaux. En effet, le malade va forcément consulter un médecin, avoir un traitement et surtout bénéficier d un arrêt maladie. Les affections périarticulaires constituent actuellement les pathologies professionnelles de loin les plus répandues dans les pays industrialisés. 17

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20 2. Anatomie Cette partie s adresse spécialement aux préventeurs qui ne sont pas médecins. Elle décrit succinctement les divers éléments de l appareil locomoteur et les mouvements réalisables par les différents segments du membre supérieur. 1. DESCRIPTION DES ÉLÉMENTS ANATOMIQUES CONCERNÉS [9, 10] 1.1. Os et articulations L épaule relie le membre supérieur au sternum*. Elle comporte deux os : la clavicule et l omoplate. L épaule comporte plusieurs articulations dont la principale est l articulation scapulo-humérale* qui est la jonction entre l omoplate et l humérus. Le bras est la partie du membre supérieur située entre l épaule (figure 2) et le coude. Il comporte un os : l humérus. L avant-bras est la partie du membre supérieur comprise entre le coude et le poignet. Il comporte deux os : le cubitus et le radius. Le coude est l articulation qui joint l humérus au cubitus et au radius. Lorsque les avant-bras sont horizontaux et que la paume des mains est tournée vers le haut, la saillie osseuse externe du coude s appelle l épicondyle et la saillie acromion ligament acromio-coracoïdien muscle sus-épineux humérus muscle sous-épineux biceps brachial longue portion muscle sousscapulaire Figure 2. Anatomie de l épaule 19

21 Anatomie humérus épitrochlée épicondyle épicondylite : Inflammation des tendons des extenseurs de la main et des doigts à leur insertion au coude muscles fléchisseurs des doigts tendons fléchisseurs des doigts épitrochléite : Inflammation des tendons des fléchisseurs de la main et des doigts à leur insertion au coude Figure 3. Anatomie de l avant-bras et définition de l épicondylite et de l épitrochléite interne, l épitrochlée (figure 3). Entre les deux, se situe une saillie plus petite dénommée l olécrane. C est elle qui repose sur la table lorsqu on est accoudé. Le poignet relie le radius et le cubitus à la première rangée des os du carpe*. Les articulations sont constituées d une part des surfaces articulaires revêtues de cartilage et, d autre part, de structures assurant leur liaison, telles que capsule articulaire et ligaments. La capsule articulaire est formée de deux couches dont l une, interne, est la membrane synoviale et l autre, externe, est la membrane fibreuse. La membrane synoviale contient des fibres élastiques, des vaisseaux et des nerfs. La cavité articulaire, volume virtuel délimité par la membrane synoviale et le cartilage, contient la synovie. Ce fluide lubrifiant s écoule normalement entre les surfaces articulaires lorsque l articulation est en mouvement et il est réabsorbé par la membrane synoviale lorsque l articulation est au repos. Les ligaments sont semblables à des cordages tendus entre les deux extrémités osseuses formant l articulation. Ils en assurent la stabilité passive. Les ligaments sont le plus souvent inclus dans une capsule articulaire. Il existe d autres éléments périarticulaires, notamment, les bourses séreuses. Ces dernières sont des poches situées au niveau des grosses articulations. Elles sont remplies du liquide synovial qui facilite le glissement de certains tendons ou de la peau. 20

22 Anatomie 1.2. Muscles Les muscles sont un assemblage de fibres musculaires. Celles-ci ont la propriété de se contracter ou d être étirées plus ou moins selon l intensité de la contraction musculaire par rapport à la contrainte extérieure. Dans le travail dynamique, les phases de contraction musculaire alternent avec les phases de relaxation. Dans le travail statique, la contraction musculaire est prolongée ; la longueur du muscle ne change pas et le muscle présente (ou non) seulement des variations de tension Nerfs Les nerfs sont des structures anatomiques qui assurent la conduction des ordres moteurs, du cerveau vers les muscles (nerfs moteurs) ou des informations sensorielles, des récepteurs sensitifs vers le cerveau (nerfs sensitifs). Les informations sont codées sous forme de potentiels d action. Les nerfs sont vascularisés. Divers nerfs dont le nerf cubital et le nerf médian sont situés dans le membre supérieur. Le nerf cubital innerve des muscles de l avant-bras et de la main ; au niveau du coude, il passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne* et au niveau du poignet, dans la loge de Guyon (voir 1.5). Le nerf médian innerve également des muscles de l avant-bras et de la main ; il passe dans le canal carpien (voir 1.5) Tendons Les tendons sont les éléments de liaison entre un muscle et des os. Ils constituent le prolongement du muscle et assurent son insertion sur l os. Ils se comportent comme un élastique très muscle gaine synoviale tendinite : inflammation du tendon tenosynovite : inflammation du tendon et de sa gaine tendon os Figure 4. Anatomie et définition de la tendinite et de la ténosynovite 21

23 Anatomie raide et possèdent la propriété de se déformer lorsqu ils sont soumis à une force de traction. Selon les muscles, leur longueur est variable de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Dans certains cas, les tendons sont assimilables à une corde coulissant dans la gorge d une poulie fixe. Une gaine synoviale protège le tendon des frictions soit contre l os, soit contre les autres éléments des articulations (figure 4) Canal carpien Le canal carpien se situe au niveau du carpe (figure 5). Il s agit d un espace délimité par les os du carpe en arrière et par le ligament annulaire en avant. À travers ce canal inextensible passent notamment neuf tendons fléchisseurs des doigts et le nerf médian. Par ailleurs, le ligament annulaire délimite aussi une cavité appelée loge de Guyon où passe le nerf cubital. 2. ANATOMIE FONCTIONNELLE [9] La plupart des mouvements des segments de membre sont assimilables à des mouvements de rotation autour d un ou plusieurs axes. Ainsi, l épaule en possède trois, le poignet deux et le coude un. Cette dernière articulation ne nerf médian ligament annulaire nerf cubital ligament annulaire gaine synoviale nerf médian tendons nerf cubital os du carpe tendons Figure 5. Le canal carpien 22

24 Anatomie possède qu un seul axe de rotation qui permet des mouvements de flexion et d extension. Les mouvements des articulations sont désignés selon la nomenclature suivante : - l abduction est un mouvement qui écarte un membre du plan médian (figure 6) du corps (la position de référence anatomique est celle où le bras est étendu le long du corps avec la paume de la main tournée vers l avant); la figure 7.1a montre une abduction du bras, - l adduction est un mouvement qui rapproche un membre du plan médian du corps (même remarque), - l antépulsion est l élévation du bras vers l avant (figure 7.1 b). - la rétropulsion est l élévation du bras vers l arrière, - la pronation est la rotation de l avantbras et de la main vers l intérieur, - la supination est la rotation de l avant-bras et de la main vers l extérieur, - l extension du poignet est le mouvement de la main vers le haut, lorsque l avant-bras est horizontal et que la paume de cette main est tournée vers le bas, - la flexion du poignet est le mouvement de la main vers le bas, lorsque l avant-bras est horizontal et que la paume de cette main est tournée vers le bas. Ainsi, l articulation du poignet permet de réaliser des mouvements de flexionextension et d adduction-abduction (figure 7.2). plan des épaules plan sagital médian Figure 6. Repères corporels 23

25 Anatomie a b Figure 7.1 Abduction (a) et antépulsion (b) du bras position normale adduction position normale flexion extension abduction Figure 7.2 Les mouvements du poignet 24

26 Anatomie La sollicitation d une articulation audelà d une certaine amplitude a des effets néfastes sur le membre concerné. Ainsi, une forte extension du poignet réduit la circulation sanguine au niveau des doigts, augmente le tonus musculaire des muscles extenseurs du poignet et soumet certains tendons à des efforts de compression. Les risques de friction en sont donc accrus. Les angles de confort permettent de définir des postures de moindre inconfort selon les tâches. En effet, il n existe pas de posture idéale. Les amplitudes articulaires de confort concernant les articulations du membre supérieur, sont présentées dans le tableau 2 [11]. Les muscles exercent des forces sur les os du squelette par l intermédiaire des tendons et permettent ainsi de déplacer des pièces osseuses autour des articulations. Celles-ci sont maintenues par ces tendons et les ligaments qui jouent le rôle d éléments stabilisateurs. 25

27 Anatomie ARTICULATION AMPLITUDE ACCEPTABLE cou : inclinaison latérale 10 cou : rotation 10 à gauche et à droite cou : épaule : flexion extension antépulsion rétropulsion épaule : abduction 20 coude : poignet : flexion extension flexion extension Tableau 2. Angles de confort pour le membre supérieur 26

28 3. Aspect clinique Les mécanismes qui conduisent aux TMS sont encore relativement mal connus du fait du caractère multifactoriel de ces troubles où les combinaisons de facteurs peuvent être très variées. De ce fait, leur diagnostic et leur étiopathologie sont difficiles à établir. 1. CARACTÈRES COMMUNS AUX TMS [12] Tous les TMS du membre supérieur présentent les caractéristiques suivantes : - Ils résultent de l application de contraintes biomécaniques soutenues ou répétées sur des périodes plus ou moins longues (de quelques mois à plusieurs années selon l intensité de ces contraintes) qui dépassent la capacité fonctionnelle du membre supérieur ; il ne s agit donc pas d un phénomène aigu mais chronique. Il convient de signaler que la répétition d un phénomène aigu peut lui donner un caractère chronique lorsque la récupération des caractéristiques initiales devient impossible lors des phases de repos. - Ils peuvent résulter de contraintes biomécaniques appliquées à des structures préalablement lésées ou déjà malades. - Les signes cliniques sont variés mais comportent, en règle générale, une douleur associée de façon plus ou moins marquée à une gêne fonctionnelle qui survient chez un salarié au cours de son activité professionnelle. - Les sollicitations qui sont à l origine de ces pathologies peuvent exister dans les activités professionnelles ou extraprofessionnelles. - Ils ne sont pas accidentels ; les déchirures et les ruptures de fibres musculaires ou de tendons ne sont donc pas considérées comme des TMS. Les TMS les plus fréquemment rencontrés dans le monde du travail sont les troubles musculaires, tendineux, nerveux et les atteintes des bourses séreuses. La dénomination des troubles se réfère, le plus souvent, à la nature des tissus affectés mais aussi à leur localisation anatomique. Les TMS affectent principalement les muscles, les tendons et les nerfs, c est-à-dire des tissus mous. 2. SYMPTOMATOLOGIE DES TMS [2, 10, 12] 2.1. Atteintes musculaires Les atteintes musculaires traduisent souvent l inadéquation entre les capacités musculaires du salarié et les contraintes professionnelles. Au niveau musculaire, la principale contrainte est la force. Cette contrainte peut engendrer une fatigue musculaire. Celle-ci est 27

29 Aspect clinique un symptôme particulièrement important à détecter. En effet, la plainte pour fatigue localisée constitue souvent un signe d alerte d un risque de pathologie musculosquelettique. La fatigue locale se traduit souvent par une sensation de lourdeur ou d inconfort et par des courbatures lorsque l intensité de l exercice musculaire dépasse les capacités musculaires. Le symptôme de douleur musculaire est appelé myalgie Atteintes tendineuses Les principales contraintes mécaniques qui s exercent sur le tendon sont les forces de traction développées par le muscle lors des efforts musculaires ainsi que des frottements et des compressions contre des tissus adjacents. La tendinite est une inflammation du tendon près de son insertion sur l os. La ténosynovite est une inflammation du tendon et de sa gaine (figure 4). Les tendinites et les ténosynovites des membres supérieurs représentent les formes courantes des atteintes dues à des traumatismes répétés. Elles peuvent évoluer sur un mode aigu ou chronique. Les tendinites du membre supérieur concernent principalement l épaule, le coude, le poignet et la main. Au niveau de l épaule, les tendinites sont dénommées épaule douloureuse simple et épaule enraidie dans le tableau 57. Au niveau du coude, l épicondylite (inflammation des tendons des muscles qui s insèrent sur l épicondyle) est la tendinite la plus fréquente, mais il peut exister des épitrochléites (inflammation des tendons des muscles qui s insèrent sur l épitrochlée). Au niveau du poignet, les tendinites des fléchisseurs et des extenseurs des doigts et la tendinite de De Quervain (inflammation des tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce) sont les atteintes dominantes. Au niveau de la main, le doigt à ressaut ou doigt en gâchette se caractérise par un blocage de l extension d un ou de plusieurs doigts ; la maladie de Dupuytren (dégénérescence de la partie distale du tendon du muscle petit palmaire*) se manifeste par une flexion progressive et irréductible des doigts. Dans ces cas, il s agit d un épaississement des tendons des muscles fléchisseurs, qui freine ou bloque le mouvement des tendons dans leurs gaines Atteintes nerveuses Dans le cas des TMS du membre supérieur, la compression est la principale contrainte mécanique subie par le nerf. Les capillaires subissent également ces contraintes qui les empêchent ainsi de remplir leur fonction nutritive. Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes canalaires. Ce syndrome résulte d une compression du nerf médian et se traduit notamment par des picotements ou des engourdissements souvent nocturnes des trois ou quatre premiers doigts dans le territoire innervé par le nerf médian. Il entraîne des déficits fonctionnels tactiles et moteurs. Les autres syndromes sont ceux du défilé thoracique*, de la gouttière épitro- 28

30 Aspect clinique chléo-olécranienne* ou de la loge de Guyon. Le premier concerne le tronc axillaire*, le deuxième et le troisième concernent le nerf cubital. Par ailleurs, des troubles vasculaires (syndrome de Raynaud*) et l apparition de micro-œdèmes* intraneuraux peuvent résulter d une compression du nerf médian. Les bursites sont des épanchements de liquide synovial des bourses séreuses périarticulaires. Elles peuvent évoluer sur un mode aigu ou chronique. Les bursites sont localisées aux régions sous acromio-deltoïdienne (articulation de l épaule), rétro-olécranienne (articulation du coude) ou aux mains. Un hygroma est une bursite chronique, organisée et enkystée. L hygroma du coude est une inflammation de la bourse séreuse superficielle située au niveau de l olécrane Bursites et hygromas La symptomatologie des TMS est pauvre et la douleur en est souvent le seul signe. 29

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32 4. Physiopathologie des TMS Ce chapitre décrit succinctement les atteintes musculaires, tendineuses et nerveuses [13] ainsi que les mécanismes susceptibles d expliquer l action du stress psychique chronique sur les TMS. Il s agit là d un domaine encore mal connu. 1. PHYSIOPATHOLOGIE MUSCULAIRE Du point de vue physiologique, le muscle sursollicité est le siège de modifications biochimiques et, notamment, une insuffisance en glycogène*. Le phénomène de fatigue musculaire se traduit également par une augmentation de l amplitude crête à crête de l électromyogramme (EMG) et une diminution de la fréquence moyenne de ce signal. Les crampes musculaires ont une origine métabolique et résultent d une ischémie* passagère du muscle au cours d une contraction trop longue ou trop forte. En effet, la contraction statique prolongée d un muscle a pour effet d entraver la circulation sanguine dans le muscle. De ce fait, le muscle manque de substrats énergétiques (glucose...) et de comburant (oxygène) et fonctionne en conditions anaérobies (sans oxygène) ; les déchets acides s accumulent alors dans le muscle. 2. PHYSIOPATHOLOGIE TENDINEUSE L exposition d un tendon à des forces répétées provoque des déformations viscoélastiques, des microruptures, un épaississement des fibres de collagène* et une calcification de ce tendon; ces deux dernières modifications seraient le résultat d un mécanisme réactionnel d adaptation du tendon à des contraintes excessives. Il en résulterait une dégénérescence des tissus, une inflammation et donc une tendinite. 3. PHYSIOPATHOLOGIE NERVEUSE La compression chronique du nerf peut provoquer une prolifération de tissu conjonctif dans l enveloppe de ce nerf. Cette prolifération entraîne un blocage, au moins partiel, de la microcirculation sanguine dans les vaisseaux du nerf. Cela perturbe la propagation des messages sensitifs et moteurs dans les fibres nerveuses. Les contraintes biomécaniques agissent principalement sur les tissus mous en les fragilisant. 31

33 Physiopathologie des TMS 4. RÔLE DU STRESS PSYCHIQUE CHRONIQUE DANS L ÉTIOLOGIE DES TMS Le stress psychique est défini comme l état dans lequel se trouve l organisme placé dans des situations qui menacent le bien être, l intégrité physique ou psychique de l individu. Il survient lorsque la situation est perçue par l opérateur comme étant menaçante, frustrante ou conflictuelle. Lorsqu il est chronique, ce stress augmente la fréquence et modifie l expression des TMS. Il amplifie la perception de la douleur et rend les opérateurs plus sensibles aux facteurs de risque de TMS. Le stress est souvent associé aux TMS et peut contribuer à leur survenue. Plusieurs hypothèses ont été formulées pour expliquer l action du stress psychique chronique sur les TMS. Le stress entraînerait un tonus musculaire élevé (au-delà de ce qui est nécessaire pour une activité donnée) lequel favoriserait alors l apparition des TMS. Ainsi, il a été démontré que les individus anxieux présentent un tonus musculaire élevé, lequel se surajoute aux autres contraintes biomécaniques. Le stress peut également engendrer des pathologies cardiovasculaires et amenuiser les défenses immunitaires. Tous ces dysfonctionnements sont des facteurs qui favorisent la survenue de TMS. Le stress peut aussi exercer un effet indirect sur l appareil locomoteur. En effet, un opérateur stressé peut travailler trop vite, trop intensément, trop longtemps, négliger sa posture ou ne pas prendre le temps d ajuster son poste de travail. Il est à signaler que ces comportements peuvent être eux-mêmes sources de stress. Enfin, pour certains auteurs, la relation entre stress et TMS n est que la conséquence de mauvaises conditions de travail. 32

34 5. Facteurs de risque de TMS du membre supérieur Après l évaluation du risque (par des examens médicaux ou des enquêtes) vient l identification des facteurs de risque de TMS. Cette évaluation des facteurs de risque repose sur les spécificités de la liaison entre les effets, c est-àdire les TMS, et les agents déclenchants. Les TMS, comme les maladies coronariennes, ne s inscrivent pas dans un modèle où une cause entraîne un effet, comme pour le bruit et la surdité, mais dans un cadre probabiliste où chaque facteur concourt, plus ou moins, à l apparition de ces pathologies. Les facteurs de risque de TMS sont multiples et de différentes natures. Il s ensuit que les TMS sont des maladies multifactorielles à composante professionnelle. Ce constat fait l objet d un consensus de la part de la communauté scientifique internationale. Ainsi, la notion de probabilité doit se substituer à celle de causalité. En conséquence, tous les salariés exposés aux facteurs de risque de TMS ne seront pas automatiquement atteints. Cependant, la présence de facteurs de risque professionnels de TMS dans un atelier ou une entreprise peut accroître de manière parfois très importante la probabilité de survenue de ces troubles chez les salariés qui y travaillent. De plus, si les facteurs de risque professionnels sont présents dans une entreprise, leur influence est prépondérante sur celle des facteurs de risque non professionnels dans la survenue d un TMS chez un salarié et la réduction de la prévalence* doit d abord porter sur celle des sollicitations liées au travail. Les TMS sont des maladies multifactorielles à composante professionnelle. Les TMS résultent généralement d un déséquilibre entre les sollicitations biomécaniques et les capacités fonctionnelles de l opérateur (figure 8 ). Lorsque ces sollicitations sont inférieures aux capacités fonctionnelles, la probabilité de survenue d un TMS est faible, voire nulle. Lorsqu elles sont supérieures, les structures musculotendineuses sont sursollicitées et un risque de TMS apparaît, surtout si les temps de récupération accordés au salarié sont insuffisants. Par ailleurs, la part spécifique de chacun des facteurs de risque dans la genèse de la maladie ne peut être déterminée. Toutefois, il est évident que la multiplication des facteurs de risque augmente le risque d apparition des TMS. Étant donné que le risque est lié aux capacités fonctionnelles, aucun niveau de risque ne peut être proposé sans 33

35 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur sollicitations > capacités fonctionnelles temps de récupération insuffisant : probabilité élevée de TMS temps de récupération suffisant : faible probabilité de TMS sollicitations < capacités fonctionnelles faible probabilité de TMS Figure 8. Sollicitations et capacités fonctionnelles tenir compte de celles-ci. Ainsi, l effort de préhension maximal que peut exercer un opérateur dépend de sa capacité fonctionnelle ; il n existe donc pas de niveau absolu de référence. Cet effort peut être indépendant du poids de l outil ou de l objet manipulés car ce n est pas ce poids qui est préjudiciable mais l effort relatif aux capacités fonctionnelles, developpé par le salarié. Ceci explique partiellement le fait que des valeurs limites d exposition qui tiennent compte des capacités fonctionnelles, ne soient pas encore exactement définies. Il n existe pas de niveau absolu acceptable de sollicitation mais un niveau relatif, propre à chaque individu. Les recherches en épidémiologie, ergonomie ou biomécanique ont permis de montrer que les facteurs de risque ne devaient pas être abordés en termes de métier mais de contenu gestuel de la tâche. Cette démarche a permis de montrer qu il existe des points communs entre des métiers a priori très différents où le risque de TMS est important. 1. PRÉSENTATION DES FACTEURS DE RISQUE DE TMS Les facteurs de risque sont endogènes ou exogènes. Les facteurs endogènes sont liés à l équation personnelle de l opérateur, c est-à-dire son histoire médicale et son patrimoine génétique. 34

36 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur Les facteurs exogènes sont liés à l activité professionnelle et/ou extraprofessionnelle. Ces deux types de facteurs peuvent être directs (ou primaires) ou indirects (figure 9). Les enquêtes épidémiologiques ont permis d identifier ces facteurs et de montrer les liens étroits qui les unissent Facteurs endogènes directs [14] Parmi ces facteurs figurent les antécédents médicaux (fracture du poignet, etc.), l état de santé, l âge, le sexe, le poids corporel et divers autres facteurs liés au patrimoine génétique de l individu. L âge des salariés est un facteur de susceptibilité de TMS. En effet, la capacité fonctionnelle des tissus mous diminue avec l âge. Pour un salarié âgé de plus de 50 ans, une sollicitation pourra donc déclencher un TMS alors que chez un salarié âgé de 30 ans, cette même sollicitation sera sans effet car sa capacité fonctionnelle est plus grande. Toutefois, les salariés les plus âgés peuvent être ceux qui souffrent le moins du fait d une sélection naturelle au cours de l activité professionnelle. De nombreuses enquêtes mettent l accent sur la prédominance de TMS du membre supérieur dans la population féminine. Différentes hypothèses peuvent être formulées à ce sujet : - en premier lieu, les femmes sont, plus souvent que les hommes, affectées à des tâches qui comportent des gestes répétitifs des mains effectués individu stress entreprise organisation du travail facteurs de risque indirects équation personnelle facteurs biomécaniques et autres répétivité, effort, angles articulaires extrêmes, vibrations, etc. facteurs de risque directs troubles musculosquelettiques Figure 9. Les différents facteurs de risque, directs et indirects, de TMS 35

37 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur à cadences élevées. De plus, elles accomplissent généralement les tâches ménagères où les sollicitations biomécaniques sont souvent élevées; - en second lieu, du fait des changements d état hormonaux qui résultent de la prise de contraceptifs oraux, de la grossesse ou de la ménopause, ou en raison d une répartition différente de certaines fibres musculaires, il n est pas exclu qu il existe une susceptibilité féminine accrue aux facteurs de risque liés aux TMS. La recherche fera certainement progresser la connaissance sur les origines des différences de taux de prévalence* de certains TMS observés entre les sexes. Cependant, ces informations ne seront pas opérationnelles en matière de prévention. D autres facteurs individuels ont pu être reliés à des degrés divers aux TMS, tels le tabagisme, des troubles endocriniens comme le diabète ou des maladies inflammatoires SBG main droite main gauche opératrice 1 opératrice 2 Figure 10. Différences interindividuelles concernant la sollicitation biomécanique globale (SBG) de la main droite et de la main gauche à un poste. L indice SBG prend en compte la force, la répétitivité et l angle du poignet Un état de santé dégradé favorise la survenue de TMS. Enfin, la formation à la tâche, l expérience, les habiletés manuelles, la façon de réaliser la tâche ont une incidence sur l apparition des TMS. Ainsi, pour une même tâche effectuée au même poste, les sollicitations peuvent être très différentes selon la stratégie gestuelle des opérateurs (figure 10) Facteurs endogènes indirects Les facteurs endogènes indirects sont constitués par les facteurs psychologiques (anxiété, dépression, stress...). Des épidémies de TMS sont déjà survenues aux USA et en Australie. De multiples hypothèses ont été formulées pour tenter d expliquer l épidémie australienne survenue dans les années quatre-vingt. Ainsi, cette épidémie aurait été déclenchée par contagion hystérique. Cette thèse est 36

38 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur tempérée par la découverte de détérioration physique dans les échantillons microscopiques de tissu musculaire prélevés sur les mains des opérateurs atteints de TMS. L étendue des lésions était proportionnelle à la gravité de leurs symptômes. Cela semble prouver nettement l existence d une pathologie organique. Toutefois, le stress psychique chronique semble également intervenir dans l étiologie* des TMS de ces opérateurs. En effet, ceux présentant des TMS trouvaient leurs tâches plus ennuyeuses et plus stressantes que leurs collègues épargnés, bien que leurs conditions matérielles de travail fussent les mêmes [15] Facteurs exogènes directs ou primaires La notion de TMS d origine professionnelle implique que l activité gestuelle pendant le travail soit considérée comme un facteur de risque important. En conséquence, il convient d accorder une attention particulière à l étude des facteurs de risque exogènes d origine professionnelle. Les principaux facteurs de risque exogènes de nature professionnelle sont les suivants (figure 11) : - des angles articulaires extrêmes. Ils existent aux postes de travail où les répétition force XI X IX VIII VII XII VI I V II III IV durée postures et mouvements répétitifs Figure 11. Les principaux facteurs de risque biomécaniques 37

39 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur salariés accomplissent des mouvements qui comportent des angles articulaires (flexion/extension du poignet, abduction/adduction du poignet, pronation/supination de l avant-bras, élévation/abduction de l épaule) extrêmes ou travaillent dans des postures pénibles ; - des efforts excessifs, notamment les efforts de préhension. Ils fragilisent les tendons et les ligaments et conduisent, avec d autres facteurs de risque, à la survenue de TMS. De plus, des postures de l épaule qui imposent le maintien prolongé d efforts musculaires statiques, même d intensité très faible, peuvent entraîner des atteintes musculaires lorsqu ils sont maintenus ; - la répétitivité de gestes qui sollicitent toujours les mêmes structures anatomiques. Chaque facteur n existe jamais seul ; ces facteurs sont toujours combinés entre eux à des niveaux variés et variables dans le temps. Il convient de signaler que ces facteurs peuvent être également présents dans des activités de loisirs (sport, bricolage). Les mécanismes sont les mêmes que pour les facteurs professionnels. L activité gestuelle dans le travail est un important facteur de risque de TMS. Ainsi, les facteurs de risque biomécaniques primaires les plus déterminants sont la force excessive, la position articulaire extrême et la répétitivité. Il n existe pas de TMS sans hypersollicitation biomécanique Facteurs exogènes indirects Les facteurs exogènes indirects sont représentés par les perceptions subjectives de l opérateur concernant l environnement du poste et l organisation du travail. Ils n agissent qu indirectement sur la survenue de TMS. En effet, ces facteurs déterminent le contenu gestuel des tâches à savoir, la répétitivité des gestes ainsi que leurs caractéristiques et donc, le niveau de sollicitation biomécanique, lequel peut être excessif par rapport aux capacités fonctionnelles de l opérateur. Ainsi, une perception psychologique négative du travail peut amener l opérateur à exercer une force excessive pour accomplir une tâche ou négliger de se reposer en cas de fatigue pour être débarrassé au plus tôt d un travail pénible et/ou sans intérêt. Par ailleurs, la pauvreté du contenu de la tâche peut conduire les opérateurs à s en acquitter au plus vite, au prix d une majoration du risque de TMS. De nombreuses études montrent qu il existe une relation entre d une part, des perceptions subjectives telles que la monotonie du travail, la pression du temps, un contenu appauvri du travail ou un sentiment de surcharge de travail et d autre part, des TMS au cou et aux épaules. L insatisfaction au travail est un facteur important dans l apparition de TMS. 38

40 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur Par ailleurs, lorsque la quantité de travail augmente ou que la contrainte temporelle s accroît, les opérateurs ne peuvent plus récupérer de leur fatigue musculaire locale. Des durées de travail trop longues, l absence de récupération ou des durées de récupération insuffisantes des tissus mous sollicités, constituent donc des facteurs de risque exogènes indirects de TMS. Une organisation défavorable du travail fragilise les opérateurs vis-à-vis du risque de TMS. Les TMS des extrémités du membre supérieur surviennent aussi bien dans le secteur secondaire que dans le secteur tertiaire. Toutefois, en France, leur taux est nettement plus élevé dans le premier que dans le second. En revanche, aux États-Unis, plus de la moitié des TMS du membre supérieur provient du secteur tertiaire. Une telle différence entre ces deux pays ne s explique pas uniquement par une répartition différente des salariés dans ces deux secteurs. L importance du nombre de postes informatisés et l ancienneté de cette informatisation sont des hypothèses avancées pour tenter d expliquer ces différences. 39

41 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur 2. INCIDENCE DES FACTEURS DE RISQUE SUR LES TYPES DE TMS DU MEMBRE SUPÉRIEUR [12] La liste suivante répertorie les TMS en fonction des segments du membre supérieur et indique pour chacun d eux le ou les principaux facteurs susceptibles de le favoriser Région cervico-brachiale La fatigue musculaire peut résulter de l augmentation du travail statique des muscles de l épaule nécessaire à l activité des bras et de la main, comme dans le travail sur écran de visualisation. Le syndrome du défilé thoracique* peut résulter de gestes ou postures entraînant une élévation du bras, comme dans les activités de polissage ou de meulage ou chez les chauffeurs de camion et les postiers Épaule La fatigue musculaire peut résulter du travail prolongé avec les bras au-dessus du plan des épaules (figure 6), de manutentions lourdes, même peu fréquentes, ou de tâches répétitives exigeant une abduction ou une extension prolongée du membre supérieur, comme pour la découpe de carcasses en boucherie industrielle. Les tendinites de la coiffe des rotateurs (déclenchement ou aggravation) peuvent résulter de postures prolongées ou répétées des bras en abduction et en particulier en élévation (du fait, par exemple, d un aménagement inadapté du poste de travail), de manutentions d objets ou d outils de poids excessif, comme dans l assemblage effectué audessus de la tête, en poinçonnage, tronçonnage de bois, emballage ou travail à la chaîne Bras et avant-bras Les crampes musculaires peuvent résulter d activités demandant une grande précision gestuelle ou d activités avec une charge physique élevée Coude Les tendinites peuvent résulter de tâches où sont effectués des mouvements répétés d extension du poignet et de supination ou de pronation ainsi que des prises en force, comme dans l assemblage de petits objets, le vissage manuel ou le tronçonnage de bois. L hygroma du coude peut résulter d un appui prolongé sur l olécrane Poignet-main-doigts La fatigue musculaire localisée peut résulter de mouvements rapides et répétés réalisés de façon prolongée. Le syndrome du canal carpien peut résulter de mouvements de flexion et/ou d extension du poignet, d efforts répétés ou de préhensions en pince digitale, comme lors du polissage, du meulage, du sciage, de l emballage ou du travail à la chaîne. Par ailleurs, l utilisation du talon de la main comme outil de percussion favorise la survenue de ce syndrome. 40

42 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur Les ténosynovites et les tendinites peuvent résulter de mouvements répétés de flexion-extension du poignet et des doigts, de prises en pince prolongées, de prises de force ou de sursollicitation liée au maintien prolongé de positions contraignantes du poignet, comme en poinçonnage, emballage ou travail à la chaîne. Le syndrome de la loge de Guyon peut résulter d une exposition aux vibrations ou d une compression localisée comme dans les travaux de maçonnerie. Le doigt à ressaut ou en gâchette peut résulter de la manutention manuelle d objets à bord anguleux ou de prises de force avec les doigts en crochet. Les bursites peuvent résulter de frottements répétés ou d appuis prolongés d une partie du membre supérieur sur un objet. Il peut en être ainsi pour le dos des doigts dans les métiers du bâtiment. 3. FACTEURS DE RISQUE SPÉCIFIQUES AU SECTEUR SECONDAIRE [12, 14] Les conditions de travail à l origine de TMS comportent en général un ou plusieurs des facteurs exogènes mentionnés ci-après. Figure 12. Assemblage de deux pièces par pression avec les doigts 41

43 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur Tâches Le port de charges lourdes, le serrage d objets à surface lisse ou une pression exercée avec le bout des doigts (figure 12) constituent des facteurs de risque de TMS. Cette pression peut être exercée même sur de petites pièces, comme lors du montage de composants électroniques sur des cartes de circuits imprimés. Tel est le cas dans l exemple ci-dessous. Une opératrice effectue à un poste l assemblage de pièces d une fixation de ski. Cet assemblage est parachevé sous une presse. Lorsque ces pièces possèdent des cotes très légèrement supérieures à la normale, la force de préhension, exercée au cours du travail par la main gauche de l opératrice, augmente. En effet, c est avec cette main qu elle retire l élément assemblé du rail, où il était inséré sous la presse. Le coincement de cet élément oblige donc l opératrice à fournir un plus grand effort (figure 13). Par ailleurs, le maintien d une pièce ou la prise d appui peuvent entraîner de fortes contraintes du poignet de la main. Outils Des outils, dont le contact est dur ou tranchant ou dont la forme est anatomiquement ou biomécaniquement inadaptée (figure 14), favorisent les TMS. En effet, cette forme peut entraîner une angulation importante du poignet de l opérateur. L utilisation de visseuses verticales (figure 15) peut provoquer force moyenne (%) cotes normales cotes plus élevées Figure 13. Force moyenne de préhension de la main gauche d une opératrice, selon les cotes des pièces utilisées. La force moyenne de préhension est exprimée en pourcentage de la force maximale de préhension de l opératrice. une forte extension du poignet lorsque la pièce sur laquelle travaille l opérateur ne se situe pas à la verticale de la visseuse et que l attache du câble auquel elle est suspendue est fixe (figure 16). Le blocage des vis peut être brutal avec l emploi de visseuses électromécaniques. Enfin, l utilisation d outils tels que tournevis ou pinces, oblige parfois l opérateur à exercer des efforts importants (figure 17). 42

44 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur mauvais bon dans le secteur secondaire mauvais bon bon Figure 14. Exemples d outils adaptés et inadaptés à la main Figure 15. Utilisation d une visseuse verticale suspendue lors d une tâche de montage 43

45 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur temps (%) opératrice 1 opératrice 2 opératrice 3 Figure 16. Pourcentage de temps passé par le poignet droit en extension supérieure à 45 lors de l utilisation d une visseuse verticale suspendue lors d un montage de chaîne Hi-Fi, chez trois opératrices force maximale (%) pince visseuse verticale Figure 17. Force maximale de préhension de la main droite d une opératrice durant l utilisation de deux outils. La force maximale de préhension durant l utilisation des outils est exprimée en pourcentage de la force maximale de préhension de l opératrice 44

46 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur Le port de gants inadaptés aux exigences de la tâche peut réduire la sensibilité et la dextérité manuelles. Afin de maintenir le même niveau de performance dans l exécution de la tâche, l opérateur doit serrer davantage l outil ou la pièce. Cette augmentation de l effort de serrage peut contribuer à l apparition de TMS. Aménagement du poste Un dimensionnement du poste inadapté aux caractéristiques anthropométriques des salariés favorise également la survenue de TMS. Ainsi, un plan de travail situé trop bas peut obliger l opérateur à fléchir excessivement le cou. Des objets haut placés contraignent l opérateur à lever les bras ; cela accroît la charge musculaire au niveau de ses épaules. Des objets placés hors d atteinte l obligent à tirer sur ses bras (figure 18). L appui sur un bouton poussoir situé à proximité de l opérateur mais trop latéralement, entraîne une élévation importante de son bras. Cette position inadéquate du bras se retrouve dans l exemple ci-dessous. À un poste de montage de composants électroniques sur carte de circuits imprimés, l opératrice doit lever le bras droit, parfois jusqu à 110, pour prélever, un par un, ces composants dans une boîte disposée trop haut sur deux étagères situées devant l opératrice. Environnement physique Certains outils électriques ou à percussion comme les marteaux peuvent générer des vibrations. De plus, l effort de serrage manuel d une pièce est plus important en présence de vibrations qu en leur absence. Celles-ci augmentent également la charge musculaire des muscles de l avant-bras. Or, l existence d un syndrome du canal carpien est souvent liée à l utilisation d outils vibrant à basses fréquences (10-60 Hz). Le travail au froid 8 (température inférieure à 15 C) favorise l apparition des TMS. Le froid est en effet associé à un Figure 18. Antépulsion du bras lors de la prise de pièces dans un bac 8. Les sources de froid peuvent être constituées non seulement par l air ambiant mais également par les matériaux de travail et les échappements d air comprimé. 45

47 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur accroissement de la force exercée par le bout des doigts, à une réduction de la force maximale volontaire ainsi qu à une élévation du niveau d activation musculaire. Par ailleurs, la température cutanée de la main diminue au froid et les salariés portent souvent des gants pour empêcher cette baisse de température. Ainsi, à tâche égale, l opérateur doit exercer une force plus grande en environnement froid qu en environnement chaud. Par ailleurs, le froid à tendance à exacerber les effets des vibrations transmises au système mainbras. Enfin, le rembourrage de certains vêtements utilisés pour se protéger du froid peut accroître les efforts musculaires exigés par la tâche. Un éclairage inadéquat peut entraîner une posture inconfortable. Ainsi, un répétitivité (mouvement / minute) cassage montage mouvement / minute = nombre de mouvements par minute. Figure 19. Répétitivité des gestes effectués par la main droite lors de tâches de cassage et de montage de cartes de circuits imprimés éclairement insuffisant de la tâche, notamment lors du contrôle de la qualité de pièces, peut obliger l opérateur à fléchir excessivement le cou y favorisant l apparition de TMS. Organisation du travail La fréquence des mouvements répétitifs est directement liée à la cadence du travail. Dans le travail à la chaîne, sur des lignes de production, la durée d un cycle (intervalle de temps entre le travail sur deux pièces identiques) peut être inférieure à dix secondes. La répétitivité des gestes est alors importante et joue un rôle majeur dans l apparition des TMS (figure 19). 4. FACTEURS DE RISQUE SPÉCIFIQUES AU SECTEUR TERTIAIRE [16, 17] Dans le secteur tertiaire, le travail sur écran est l activité la plus concernée par les TMS Facteurs endogènes Pour les porteurs de verres correcteurs bifocaux dont la partie inférieure est réduite, la vision nette des caractères affichés sur l écran n est possible qu à travers cette partie basse rétrécie. Aussi, plus l écran est haut placé par rapport au niveau des yeux, plus le port de ces verres constitue un facteur potentiel de TMS localisés à la région cervicale. En effet, l opérateur doit lever la tête et ce geste augmente l activité des muscles de la nuque. 46

48 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur 4.2. Facteurs exogènes Dispositifs d entrée et activité gestuelle Lors de l utilisation des dispositifs d entrée, tout écart excessif du poignet de part et d autre de sa position de repos, constitue un facteur de risque. Ce problème est illustré dans l exemple ci-dessous. Certains rédacteurs sur écran dans un journal se plaignent de douleurs à l extrémité des membres supérieurs. Ces opérateurs utilisent un clavier spécial dont l épaisseur moyenne est de 8 cm. Lorsqu ils appuient leurs poignets sur la table durant l activation de certaines touches de fonction, l extension de ceux-ci peut atteindre 64. Cette position de la main explique, en partie, l existence des douleurs. Ainsi, les poignets sont en extension, lorsque l opérateur prend appui sur la table avec ses avants-bras (figure 20). De plus, cet appui augmente la pression intracanalaire. Cette position inadéquate serait la première responsable de TMS des extrémités des membres supérieurs des opérateurs car elle est fréquemment adoptée. La force d appui sur les touches peut constituer également un important facteur de TMS. En effet, il a été observé que cette force est parfois nettement supérieure à celle nécessaire à l activation des touches. Ceci contribue donc à augmenter les contraintes biomécaniques qui s exercent sur les tendons. Le clavier n est pas le seul dispositif de pointage dont l utilisation peut provoquer des TMS. En effet, l emploi de la souris* peut constituer un facteur de TMS localisé à l index droit ou gauche et au pouce, si l opérateur la serre trop MAUVAIS BON Figure 20. Exemples de positions incorrecte et correcte à un poste de travail sur écran 47

49 Facteurs de risque de TMS du membre supérieur fortement ; cette situation se présente lors d un mouvement rapide du poignet ou du déplacement d un objet sur l écran. Par ailleurs, une souris trop petite ou trop grande par rapport à la taille de la main peut être responsable de douleurs à l annulaire et à l auriculaire. Enfin, une souris éloignée de l opérateur peut entraîner des TMS non seulement au poignet mais également à l épaule. Cet éloignement s observe notamment lorsque la souris est placée sur un support autre que celui du clavier. Aménagement du poste de travail Un clavier placé trop haut, par rapport au coude, constitue un facteur potentiel de TMS aux épaules. Par ailleurs, un écran positionné trop haut ou trop bas, par rapport au niveau des yeux, ainsi que des documents installés à plat sur le plan de travail, constituent des facteurs potentiels de TMS cervicaux. L exemple ci-dessous illustre la gêne occasionnée par un positionnement inadéquat des documents. Des opératrices qui effectuent de la saisie de données alphanumériques, se plaignent de douleurs dans les épaules. Cette saisie est réalisée à partir d un document dont le format est similaire à celui d un listing. Afin de pouvoir prélever, sur le document, les informations qui doivent être rentrées ligne par ligne sur l écran, les opératrices ont placé ce document à plat entre elles et leur clavier. L éloignement du clavier les oblige donc à taper avec un angle brasavant-bras d environ 180. Cette position explique, en partie, leurs TMS aux épaules. Organisation du travail Les TMS cervicaux et des membres supérieurs sont plus fréquents, lorsque l organisation du travail est défectueuse. Ainsi, les douleurs cervicales sont plus répandues chez les opérateurs, qui effectuent des tâches monotones, que chez ceux qui sont engagés dans des tâches interactives. Une vitesse excessive de frappe est génératrice de TMS au niveau des membres supérieurs. L organisation temporelle du travail joue également un rôle dans la survenue des TMS. Ainsi, leur présence, notamment au cou, est liée à la durée journalière de travail sur écran. La réduction du nombre de pauses augmente la charge musculaire statique de l épaule ainsi que les TMS localisés au cou, aux bras et aux mains. Exigences cognitives Une forte charge cognitive peut contribuer à la survenue des TMS aux poignets et aux mains, par augmentation de la tension musculaire de base. 48

50 6. Pistes de prévention des TMS en entreprise Ce chapitre consacré à la prévention des TMS ne peut être considéré comme un catalogue de recettes, qui permettraient la réduction définitive du nombre de TMS, si elles étaient suivies à la lettre. En effet, les TMS concernent des entreprises extrêmement diverses, même si quelques caractéristiques communes telles que la gestion en flux tendu ou le recours systématique à la sous-traitance sont perceptibles (cf. l enquête sur les affections périarticulaires et l organisation du travail conduite par l ANACT, l INSERM, l INRS, la DARES et la CCMSA). En conséquence, aucune réponse universelle, efficace dans toutes les entreprises, ne peut être avancée car le niveau des problèmes rencontrés et la manière dont ils se posent sont toujours spécifiques. Les TMS sont une des résultantes du travail de l entreprise, au même titre que les produits qu elle fabrique. Plus précisément, les TMS sont le résultat des conditions dans lesquelles elle fabrique ses produits. Ce problème a des incidences sur leur qualité. Dès lors, la maîtrise, puis la réduction des facteurs de risque de TMS entraîne une amélioration des conditions de production, en particulier de la qualité des produits. En effet, il n existe pas de produits de qualité sans qualité de vie au travail. La démarche qualité dans les entreprises doit donc prendre en compte obligatoirement la prévention des TMS. Dès lors, loin d être un obstacle à l amélioration de l efficacité de l entreprise, la prévention des TMS en est devenu l un des moyens, tant le produit est indissociable des conditions d élaboration. Les recommandations rapportées cidessous doivent être considérées comme des repères qui guident les praticiens des conditions de travail dans leurs actions de prévention. En effet, il convient de leur rappeler que la démarche de prévention doit obligatoirement être précédée d une démarche d évaluation des facteurs de risque. Tout comme en médecine où la phase diagnostique doit précéder la phase thérapeutique, le diagnostic ergonomique doit précéder la mise en place des pistes de prévention. Il convient donc d analyser préalablement les stratégies gestuelles des opérateurs. 1. ANALYSE DES STRATÉGIES GESTUELLES DES OPÉRATEURS L identification des facteurs de risque au poste de travail doit s accompagner d une compréhension des mécanismes qui expliquent leur présence. En effet, cette compréhension fournira des informations utiles pour la prévention des TMS. L analyse des stratégies gestuelles 49

51 Pistes de prévention des TMS en entreprise est un moyen d identifier les éléments pris en compte par les opérateurs pour réaliser leur travail. Il faut donc analyser les raisons qui amènent ces opérateurs à effectuer certaines actions ou certains gestes, comme dans les deux exemples présentés dans les paragraphes ci-après. À la sortie d une machine automatique, les opérateurs se penchent en avant et tendent le bras en fléchissant le poignet pour saisir par le dessus la pièce qu ils doivent conditionner. Pourtant, ils peuvent prendre cette pièce de face s ils attendent quelques secondes de plus. L analyse des stratégies des opérateurs a montré que ce comportement résulte de la crainte de voir les pièces tomber au bout du tapis et du besoin de disposer de temps pour effectuer des opérations annexes. L individu doit être considéré dans son ensemble en tant qu acteur essentiel dans la réalisation du travail. L importance accordée aux facteurs de risque biomécaniques ne doit pas faire oublier que l homme est un être pensant. Ainsi, les postures qu il adopte et les gestes qu il effectue au cours de son travail répondent à des considérations opérationnelles nécessaires à la réalisation de la tâche. Face à certaines exigences liées à la tâche, l opérateur élabore des stratégies opératoires qui lui apparaissent comme le meilleur compromis, au prix, parfois, d une sursollicitation biomécanique. Pour une même tâche, ces stratégies peuvent différer selon les opérateurs. Les informations qui permettent de comprendre ces stratégies ne peuvent être fournies que par les opérateurs eux-mêmes. Pour effectuer le contrôle d une pièce lourde et de grande dimension, l opérateur doit théoriquement la retourner deux fois sur la table. Certains opérateurs effectuent ces deux retournements quitte à superposer des pièces sur la table. D autres n en font qu un mais en contrepartie contrôlent cette pièce en la portant à bout de bras au moment de la mise en conteneur. Comme le montrent les deux exemples présentés dans ce sous-chapitre, l identification des déterminants des stratégies gestuelles mises en œuvre par les salariés est essentielle pour comprendre ces stratégies. Dans le premier exemple, les opérateurs ne peuvent pas adopter une posture adéquate, car ils craignent de voir la pièce tomber ; dans le second, la stratégie de certains opérateurs est déterminée par le manque d espace et la contrainte de temps. L absence de signes avant-coureurs de TMS peut expliquer l absence d intégration, dans les stratégies gestuelles des opérateurs, des maladies à longue constante de temps, c est-à-dire des maladies qui ne sont pas précédées de signes spontanément réversibles et spécifiques tels les TMS. Les gestes effectués dans le travail sont principalement déterminés par le contexte, car il conditionne généralement la manière de faire de l opérateur. 50

52 Pistes de prévention des TMS en entreprise 2. PRINCIPES D ACTION La liste de recommandations présentée ci-après n est ni exhaustive, ni définitive, car les connaissances dans ce domaine ne sont pas encore suffisamment stabilisées. Ce chapitre privilégie les actions correctrices concrètes. Il vise aussi à répondre aux interrogations des entreprises confrontées au problème des TMS, qu il soit en émergence ou véritablement installé. La prévention des TMS passe par des actions ergonomiques qui visent à modifier la situation de travail, car c est le meilleur moyen d obtenir des effets positifs sur la santé des opérateurs. Elle repose sur le triptyque suivant : - réduction des sollicitations professionnelles (directes et indirectes), - information-formation des entreprises et de leurs salariés, - accroissement des capacités fonctionnelles de l opérateur. L effort de prévention ne doit pas privilégier exclusivement l un de ces trois axes mais concerner l ensemble. Cependant, la réduction des sollicitations constitue l axe prioritaire dans la démarche de prévention. Sans la réduction des sollicitations subies par les salariés au poste de travail, l efficacité voire l intérêt des deux autres axes est limité. En effet, si la prévalence* des TMS a augmenté significativement dans les entreprises au cours des dernières années, c est parce que le poids des facteurs de risque professionnels s est considérablement accru. Il est donc nécessaire que la prévention porte d abord sur ceux-ci, pour être efficace. La prévention des TMS passe prioritairement par la réduction des sollicitations professionnelles. La prévention des TMS passe par l ergonomie pour perfectionner les outils manuels, améliorer la conception des postes de travail et des process ainsi que l organisation du travail. Ces actions de prévention doivent permettre de réduire les efforts, de respecter les angles de confort et de diminuer la répétitivité des gestes de travail. Ainsi, l effort de préhension ne doit jamais dépasser 15 à 20 % de la force maximale de préhension ; les angles de confort présentés dans le tableau 2 constituent des limites qu il convient de respecter. Il convient de réduire les efforts de préhension, de respecter les angles de confort et de diversifier les gestes de travail. La diminution des efforts est la priorité, car il s agit du facteur de risque le plus important et sur lequel il est possible d agir. 51

53 Pistes de prévention des TMS en entreprise 3. RÉDUCTION DES SOLLICITATIONS AU POSTE DE TRAVAIL La réduction des sollicitations liées au travail passe par des actions sur le poste de travail, le process ou l atelier et sur l organisation du travail. De manière générale, tout en reconnaissant le rôle clé tenu par le bureau des méthodes dans l élaboration et le suivi de la démarche de prévention, celle-ci doit être menée collectivement et en étroite association avec les membres du CHSCT. Cette démarche peut être spécifiée selon l appartenance de l entreprise au secteur secondaire ou tertiaire Secteur secondaire [12, 18, 19, 20] Outils La conception des outils manuels détermine souvent la position, les efforts et les mouvements de la main. L amélioration de leur conception tient donc une place essentielle dans la prévention des TMS du membre supérieur. Pour les opérateurs, les outils tenus en main sont souvent l interface obligée entre l objet à façonner ou à assembler et leurs mains. Trois parties peuvent être distinguées dans un outil : la poignée, la partie de l outil qui agit sur l objet et la liaison entre les deux premières parties. Ainsi décrit, l outil doit satisfaire à une double série d obligations, d une part celles en rapport avec les caractéristiques psychophysiologiques et notamment anthropométriques de l opérateur qui tient l outil et d autre part celles liées à la tâche que l opérateur doit effectuer. Ces obligations sont les suivantes : - les outils doivent être conçus de telle manière que l utilisateur puisse garder la main dans le prolongement de l avant-bras ; en effet, dans cette position la force de préhension est la plus élevée et la contrainte biomécanique relative la plus faible ; les risques de lésions en sont donc réduits d autant. C est le manche de l outil qui doit s adapter à la main (figure 14) et non l inverse ; - le manche d un outil doit être conçu de telle manière qu il entre en contact avec la plus grande surface possible de la paume de la main et des doigts afin que la pression soit également répartie et non concentrée en certains points ; pour cela, il faut éviter les outils à manche court ou étroit qui exercent une pression sur une petite surface de la paume de la main. Par ailleurs, le diamètre de prise de l outil doit être adapté à la main de l utilisateur ; - les outils doivent être légers et facilement maniables ; un système de suspension ou contrepoids doit être prévu pour les outils lourds ; - les outils à main comportant un manche à surface cannelée sont à éviter ; les arêtes des manches doivent être arrondis ; la forme du manche ne doit jamais entraîner de point de pression sur la main ; - des outils électriques ou électropneumatiques doivent être utilisés autant que possible. Les outils vibrants doivent être équipés d amortisseurs de vibrations pour diminuer 52

54 Pistes de prévention des TMS en entreprise la transmission de l énergie des vibrations au système main-bras ; - il est préférable de tenir un outil à pleine main plutôt qu avec le bout des doigts ; de même, il faut favoriser le travail avec les cinq doigts plutôt qu avec deux ou trois. Aménagement du poste Les objets doivent être placés dans la zone d atteinte de l opérateur. La norme NF X (avril 1983) intitulée Postures et dimensions pour l homme au travail sur machines et appareils définit les volumes de travail acceptables. Toutefois, comme toutes les normes, celle-ci s adresse à un individu moyen. Elle satisfait donc une majorité d opérateurs mais pas l ensemble. Pour un aménagement du poste de travail optimal, les concepteurs doivent également prendre en compte d une part les caractéristiques anthropométriques des populations susceptibles de se servir des outils ou d occuper le poste de travail et d autre part, leur âge. En ce qui concerne les postures du membre supérieur, les bras doivent toujours rester sous le plan des épaules (figure 6) et le coude dans un angle de 90 environ (cf. tableau 2). Environnement physique Hormis les industries alimentaires où une température basse est nécessaire (ex : abattoirs de volailles), une température assurant un confort thermique doit être maintenue. En ce qui concerne l éclairage, la norme NF X (1990) définit les principes d ergonomie visuelle applicables à l éclairage des lieux de travail. Organisation du travail L objectif général de l action sur l organisation du travail est de diminuer la répétitivité des tâches. Pour cela, il convient d alterner des tâches répétitives et des tâches non répétitives afin que l opérateur puisse récupérer des contraintes engendrées par les premières. En effet, dans les tâches proposées en alternance il importe de veiller particulièrement à solliciter d autres muscles que ceux qui sont impliqués dans les tâches répétitives, sinon l effet de cette alternance sera nul, voire négatif. Tel est le cas dans l exemple ci-dessous. Dans une usine de montage, les opérateurs travaillent successivement à tous les postes de la chaîne. Pourtant, le taux de TMS y est important. En fait, les gestes réalisés par ces opérateurs sont peu différents d un poste à l autre car le bureau des méthodes a conçu chaque poste de la même manière. Les sollicitations sont donc similaires quel que soit le poste occupé. La récupération de courte durée (< 2 minutes) est très profitable à la prévention des TMS du membre supérieur car elle constitue une période de repos gestuel au poste de travail. Elle est, par nature, différente de la pause et ne doit pas la remplacer. Les périodes de récu- 53

55 Pistes de prévention des TMS en entreprise pération peuvent être actives, notamment dans le cas du maintien d une position statique de travail, et comporter une mobilisation dynamique des articulations ainsi que des étirements contrôlés des muscles sursollicités. L adaptation des cadences aux capacités fonctionnelles humaines s impose. La rotation rapide (toutes les deux heures) des opérateurs à des postes moins pénibles ou réellement différents du point de vue de leur contenu gestuel est indispensable. La mise en place systématique de règles ergonomiques pour tous les postes de travail qui incluent le respect de principes énoncés dans ce chapitre est nécessaire. Ainsi, la maîtrise permanente et un suivi vigilant des critères de qualité des pièces, la mise en place d une maintenance préventive des outils et des machines sont obligatoires. L enrichissement des tâches, l octroi de pauses supplémentaires, l instauration de périodes d adaptation en cas de changement de production, de retour de vacances ou de maladie, l automatisation ainsi que l abandon des primes de rendement, sont des mesures efficaces de prévention des TMS Secteur tertiaire [20, 21] Dans le secteur tertiaire, le risque est lié essentiellement au travail sur écran. Ce type de travail fait l objet d un décret (n ) et d une circulaire DRT (n 91-18). Cette réglementation s applique aux postes de travail équipés d un écran de visualisation alphanumérique ou graphique mais pas aux systèmes portables dès lors qu ils ne font pas l objet d une utilisation soutenue à un poste de travail. Dispositifs d entrée* Clavier Le clavier doit être dissocié de l écran (décret n ) et mince. Ainsi, l épaisseur du clavier au niveau des touches de la rangée centrale ne devrait pas excéder 3 cm lorsque les pieds du clavier sont repliés. L utilisation d un repose-paume constitue une solution temporaire visant à empêcher l opérateur d adopter une posture inadéquate. En effet, il est recommandé de ne pas prendre d appui lors de la frappe au clavier (voir chapitre 5 et figure 20). En revanche, cet appui est préconisé lors du repos. Les pieds escamotables (situés côté écran) du clavier standard sont à utiliser avec discernement car, lorsqu ils sont dépliés, l inclinaison du clavier est plus forte et exagère l extension du poignet. Certains claviers comportent deux parties inclinées latéralement et forment un V. Par rapport au clavier standard, ces nouveaux claviers réduisent l extension et l adduction du poignet (par rapport au référentiel mentionné en anatomie fonctionnelle) mais ils peuvent entraîner une augmentation de la charge musculaire de l épaule. Souris* La taille de la souris doit être adaptée à celle de la main. Ainsi, une souris à deux boutons est adéquate pour les opérateurs qui ont de petites mains ; 54

56 Pistes de prévention des TMS en entreprise une souris à trois boutons est appropriée pour les opérateurs qui ont de grandes mains. Boule roulante* La plupart des boules roulantes permettent d éviter l appui continu sur une touche pour le déplacement d un objet sur l écran mais exagèrent l extension du poignet et sollicitent parfois le pouce de façon excessive. Il convient donc de privilégier les boules roulantes qui évitent la sollicitation de ce doigt pour actionner la boule. Aménagement du poste Le haut de l écran, en conception assistée par ordinateur, ou le haut du moniteur, pour les autres tâches informatisées, doit être situé dans un même plan horizontal que les yeux. L écran est ainsi situé à une hauteur optimale non seulement pour la posture mais aussi pour la vision. Cependant, il convient de placer l écran le plus bas possible, voire de l encastrer dans la table, pour les porteurs de verres correcteurs à foyers multiples. L angle bras/avant-bras ne doit pas être inférieur à 90 et ne devrait pas excéder 135. L espace situé devant le clavier (standard) doit être suffisant pour permettre d y appuyer les mains et les avant-bras de l utilisateur (décret n ) lors du repos ainsi que pour éviter une adduction du poignet (par rapport au référentiel mentionné en anatomie fonctionnelle). Il convient que cet espace ait une profondeur d au moins 10 cm. Par ailleurs, la souris doit être placée à côté et aussi près que possible du clavier. Les documents papier peuvent être placés sur un lutrin positionné à gauche ou à droite de l écran ou entre celui-ci et le clavier. Ce support document doit être stable et sa position doit être réglable (décret n ). Environnement physique L écran doit être exempt de reflet (décret n ) pour éviter notamment l adoption d une posture inadéquate. Par ailleurs, cet écran doit être orientable et inclinable (décret n ). Organisation du travail Selon le décret n , l employeur est tenu de concevoir l activité du travailleur de telle sorte que son temps quotidien de travail sur écran soit périodiquement interrompu par des pauses ou par des changements d activité réduisant la charge de travail sur écran. Dans les tâches de saisie, l opérateur doit faire une pause active d au moins 5 minutes après environ 45 minutes de travail. En général, ces pauses améliorent la qualité et la quantité de travail fourni par l opérateur. Elles doivent servir à décontracter les muscles des articulations du coude et de l épaule. Les temps d attente de réponses qui imposent la surveillance de l écran ne peuvent être considérés comme des pauses (circulaire DRT n 91-18). Par ailleurs, des exercices physiques, pratiqués lors d une gymnastique de pause, réduisent efficacement l as- 55

57 Pistes de prévention des TMS en entreprise treinte musculosquelettique mais ils ne peuvent être qu un complément éventuel aux recommandations ergonomiques. Ces exercices ne doivent pas augmenter les contraintes biomécaniques déjà imposées par le travail sur écran. Ils doivent favoriser la circulation sanguine dans les muscles, activer les muscles non sollicités et détendre les muscles sursollicités pendant la tâche. 4. INFORMER - FORMER L action d information-formation a différents objectifs. Elle permet de fournir aux salariés des éléments de connaissance sur le fonctionnement de l homme au travail. Ainsi, une initiation à l ergonomie des opérateurs, des membres du CHSCT, des agents des méthodes, du bureau d études ou du service achat ainsi que de l encadrement est souhaitable. Par manque d information ou de formation, les opérateurs ressentent des douleurs ou des troubles fonctionnels qu ils n associent pas à leur travail. En les informant d emblée sur les risques qu ils encourent du fait de leur exposition à des facteurs de risque professionnels de TMS, les opérateurs établiront plus facilement le lien entre leurs symptômes et leur travail. Ainsi dès l apparition de ces symptômes, les opérateurs alerteront les personnes qui peuvent analyser leurs conditions de travail. Ensemble, ils étudieront les tâches et les gestes de travail et rechercheront les liens éventuels entre les plaintes et ces tâches. Les opérateurs peuvent ainsi contribuer à la réduction des contraintes biomécaniques qu ils subissent. La vidéo constitue un excellent outil pour réaliser cette analyse. Un opérateur informé des risques qu il encourt est une sentinelle efficace pour prévenir les risques de TMS. En effet, plus les pathologies sont diagnostiquées précocement et moindre sont les conséquences pour la santé des salariés et partant, plus faible sont les coûts directs et indirects supportés par les entreprises. L information est donc un levier important dans la maîtrise du risque de TMS. Les opérateurs sont parfois amenés à mettre en œuvre différentes stratégies pour effectuer une même tâche. Cellesci dépendent essentiellement de la situation de travail. L identification des éléments pris en compte par l opérateur pour réaliser son travail entre dans la démarche de formation. Le préventeur doit identifier et répertorier ces différentes stratégies et évaluer les avantages de ces tours de main qui peuvent générer moins de contraintes biomécaniques. Il doit vérifier si ceux-ci sont transposables moyennant certaines conditions. Étant donné que c est la réalisation du travail qui détermine les sollicitations, l action de prévention doit porter prioritairement sur son exécution. 56

58 Pistes de prévention des TMS en entreprise Par ailleurs, toute modification du process ou du poste de travail, toute embauche d un salarié et toute reprise du travail après une absence relativement longue doit être accompagnée d un apprentissage progressif des tâches. En raison de la relative méconnaissance des problèmes soulevés par les TMS par les partenaires de l entreprise, le médecin du travail est souvent la personne la plus qualifiée pour les informer. Toutefois, d autres personnes peuvent remplir cette fonction. Le rôle du médecin du travail s exerce au niveau de la prévention primaire, secondaire et tertiaire [9] : - En prévention primaire, le médecin du travail doit contribuer au dépistage des postes à risque de TMS. Par ailleurs, il est en mesure de prévoir d éventuelles difficultés d adaptation des salariés aux nouvelles conditions de travail et d y remédier avec le concours des personnes compétentes de l entreprise. - En prévention secondaire, pour le médecin du travail il s agit de détecter précocement la pathologie et de détecter et identifier les symptômes et les signes précurseurs de TMS. En effet, le recueil systématique et organisé des plaintes des salariés et en particulier de tout symptôme douloureux doit être considéré comme le seul moyen actuellement disponible pour agir au plus tôt. L organisation de ce recueil d informations permettra, tout en respectant le secret médical, d organiser précisément le dépistage des postes à risque. Il sera alors possible d analyser les situations de travail à risque afin de confirmer ou d infirmer la/les relation(s) entre les troubles et le travail. La prévention secondaire inclut également l information des salariés sur les facteurs de risque non professionnels, lors de la visite médicale. - En prévention tertiaire, il s agit pour le médecin du travail de proposer les meilleures solutions pour un retour rapide et adapté du salarié au travail. En effet, certains symptômes de TMS réapparaissent si l opérateur reprend l activité répétitive qu il exerçait avant sa maladie. La démarche du médecin du travail, aidé de compétences internes ou externes à l entreprise, consiste donc à objectiver le risque de TMS, participer à la sensibilisation et à la formation des salariés et de l encadrement, proposer des améliorations des conditions de travail et les valider. Celles-ci portent sur le contenu du travail, la formation des salariés qui débutent à un poste à risque de TMS, la conception des espaces de travail, la maîtrise des nuisances physiques, le choix judicieux des machines et des équipements et l organisation du travail. 5. ACCROISSEMENT DE LA CAPACITÉ FONCTIONNELLE DE L OPÉRATEUR Il convient d encourager les salariés à pratiquer une activité physique même légère, adaptée à leurs capacités. En effet, dans certaines conditions, la pratique d activités physiques et/ou sportives peut accroître les capacités fonctionnelles du système musculosquelettique, aider à combattre le 57

59 Pistes de prévention des TMS en entreprise stress et améliorer l équilibre de vie des salariés. C est un axe de prévention des TMS ainsi que de protection et de promotion de la santé en général car meilleure est la capacité fonctionnelle de l opérateur, plus faible est la probabilité de survenue du risque de TMS. Cette approche ne peut toutefois constituer à elle seule une réponse de prévention. Elle doit être considérée comme une réponse strictement complé-mentaire de la réduction des sollicitations. Elle ne peut pas non plus être imposée aux salariés mais doit leur être proposée. Le médecin du travail est le plus qualifié pour la promouvoir. Si un programme d activité gymnique et sportive adapté est mis en place sur le lieu de travail, un accord préalable des partenaires sociaux est nécessaire avant de proposer ce programme aux salariés. 58

60 7. Conclusion Ce guide vise à clarifier les questions soulevées par les TMS, voire à rationaliser ce sujet. Les TMS sont d abord des maladies douloureuses pour les salariés qui en sont victimes. L importance de ce problème de santé au travail, tant du point de vue médical qu économique, et la place essentielle de l activité au poste de travail en tant que facteur de risque ne sont plus à démontrer. En effet, le problème posé par les TMS dépasse singulièrement celui de leur réparation au titre des maladies professionnelles dans la mesure où le traitement de ces maladies induit forcément des dépenses de santé qui sont supportées par l un ou l autre des régimes de sécurité sociale. De plus, les TMS induisent aussi des coûts indirects importants et posent inévitablement le problème de la réinsertion au poste de travail des salariés traités. Ces pathologies ne sont pas forcément sans séquelles et il arrive souvent que certains TMS entraînent des impotences fonctionnelles résiduelles. Ce constat justifie que des programmes de prévention cohérents et ambitieux soient élaborés par les entreprises. Par ailleurs, le lien étroit entre les TMS et les conditions de production fait que toute action de prévention est aussi une action d amélioration de la qualité des produits de l entreprise. En conséquence, la prévention des TMS constitue un atout pour l entreprise. La prévention des TMS passe avant tout par une modification des tâches les plus pénibles en réduisant, dans la mesure du possible, le niveau de sollicitation de l appareil locomoteur. La diversification des sollicitations avec, en particulier, l alternance des expositions entre des postes sollicitants et d autres qui le sont moins, apparaît aussi comme une réponse efficace pour réduire le risque de TMS. Le dépistage précoce des symptômes, l information-formation, la prise de conscience des salariés de leur rôle dans la gestion de leur santé et surtout l amélioration des conditions de vie au travail constituent des objectifs de prévention. La réduction des contraintes de travail passe forcément par des actions de prévention qui concernent l entreprise, la chaîne de production et les postes de travail. La prévention des TMS permet non seulement de réduire un risque de pathologie professionnelle mais conduit à améliorer la qualité de vie au travail des opérateurs ainsi que la qualité des produits qu ils fabriquent. 59

61 Conclusion Enfin, dès lors qu une action d envergure a été menée à son terme, le préventeur doit se mettre en situation d évaluer la pertinence des actions de prévention de TMS. Pour cela, la mise en place d indicateurs permet de comparer la situation initiale et la nouvelle situation. Ces indicateurs peuvent être objectifs comme le nombre de pathologies nouvellement recensées (les nouveaux cas). Ils peuvent également être subjectifs comme l appréciation des actions concrètes à travers l avis des différents acteurs de l entreprise. Le lecteur souhaitant approfondir ses connaissances en matière de TMS, suite à la lecture de ce guide, est invité à lire l ouvrage intitulé LATR : Les lésions attribuables au travail répétitif d où sont extraites certaines informations contenues dans le présent guide. En effet, cet ouvrage de référence sur les lésions musculosquelettiques liées au travail recense toutes les informations actue lement disponibles concernant notamment les relations entre travail et TMS ainsi que leurs facteurs de risque [3]. 60

62 8. Glossaire 1. TERMES BIOLOGIQUES ET MÉDICAUX Carpe Partie du squelette de la main, articulée entre l avant-bras et le métacarpe. Collagène Protéine constituant la substance intercellulaire du tissu conjonctif. Étiologie Recherche des causes d une maladie. Glycogène Modalité de stockage du glucose. Gouttière épitrochléo-olécranienne Passage situé au niveau du coude. Ischémie Arrêt de la circulation sanguine dans un vaisseau. Œdème Tuméfaction tissulaire provenant d une augmentation anormale du liquide interstitiel. Petit palmaire Muscle de l avant-bras ayant pour action de fléchir le poignet. Prévalence Rapport du nombre de cas d une maladie à l effectif d une population donnée. Sternum Os plat situé en avant de la cage thoracique et auquel sont reliées les sept premières côtes. Syndrome de Raynaud Troubles vasomoteurs qui affectent un ou plusieurs doigts. Syndrome du défilé thoracique Pathologie à la fois vasculaire et nerveuse liée à la compression du plexus brachial au niveau du cou. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs (périarthrite scapulo-humérale) Atteinte dégénérative des tendons et des bourses séreuses au niveau de l épaule. Tronc axillaire Regroupement de plusieurs nerfs provenant de diverses racines de la moelle épinière au niveau cervico-brachial. 2. TERMES TECHNIQUES Boule roulante Dispositif d entrée fixe ressemblant à une souris inversée et permettant de dialoguer avec l ordinateur. Dispositifs d entrée Le terme dispositifs d entrée désigne tous les outils informatiques permettant de communiquer avec l ordinateur, comme, par exemple, le clavier, la souris ou la boule roulante. Souris Dispositif d entrée permettant de dialoguer avec l ordinateur, par déplacement de ce dispositif sur le plan de travail. 61

63 Bibliographie 1. ANACT-INSERM-INRS-DARES-CCMSA Affections périarticulaires des membres supérieurs et organisation du travail. Documents pour le médecin du travail, 1996, 65, p PUJOL M. Pathologies professionnelles d hypersollicitation : atteinte périarticulaire du membre supérieur. Masson, Paris, 1993, 168 p. 3. KUORINKA I., FORCIER L. LATR : Les lésions attribuables au travail répétitif. Paris, Éditions Maloine, 1995, 510 p. 4. CAIL F., APTEL M., PICHENÉ A. Questionnaire d évaluation du vécu du travail de salariés exposés à des risques de troubles musculosquelettiques. Documents pour le médecin du travail, 1995, 64, p PICHENÉ A. Quantification des facteurs de risque biomécaniques du syndrome du canal carpien. Les notes scientifiques et techniques de l INRS, 1995, 130, 201 p. 6. APTEL M., LIMOUSIN I., DIDRY G. Troubles musculosquelettiques du membre supérieur dans une entreprise de métallurgie. Les notes scientifiques et techniques de l INRS, 112, 1994, 61 p. 7. BOITEL L., DEMOGEOT F., GLOC M.H. et al. Syndrome du canal carpien en milieu professionnel : résultat d une enquête. Documents pour le médecin du travail, 1993, 55, p LOPPINET M., APTEL M. Les TMS dans la filière viande : revue de la littérature. Les notes scientifiques et techniques de l INRS, 1997, 162, 58 p. 9. KAHLE W., LEONHARDT H., PLATZER W. Anatomie : 1 appareil locomoteur. Paris, Médecine- Sciences Flammarion, 1992, 434 p. 10. ÉTIENNE P., HERVÉ J.B., PRIVET L., ZERBIB J.C. Prévention des troubles musculosquelettiques liés aux gestes répétitifs. Paris, INPACT, 1992, 67 p. 11. CEN Projets de norme européenne (pr EN , pr EN , pr EN , pr EN ). 12. MEYER J.P., DYEVRE P. Aspects cliniques et démarches de prévention des principaux troubles musculosquelettiques (TMS) à composante professionnelle du membre supérieur et de l épaule. Documents pour le médecin du travail, 1994, 58, p CLAUDON L., CNOCKAERT J.C. Biomécanique des tissus mous, modèles biomécaniques d analyse des contraintes au poste de travail dans le contexte des TMS. Documents pour le médecin du travail, 1994, 58, p AYOUB M.A., WITTELS N.E. Troubles musculosquelettiques. Traduction condensée par CNOCKAERT J.C. Documents pour le médecin du travail, 1991, 45, p PHEASANT S. Ergonomie : l aménagement du travail. Impact : science et société, 1992, 165, p CAIL F., FLORU R. Travail sur écran de visualisation et santé. Cahiers de notes documentaires, 1993, 152, p , mise à jour en 1997, ND 1938, 17 p. 17. CAIL F. Étude des troubles musculosquelettiques chez des opérateurs sur écran dans un journal. Documents pour le médecin du travail, 1994, 60, p GAUTHERIE Michel et al. Diagnostic et prévention du syndrome du canal carpien d origine professionnelle. Rapport d étude. Groupe pluridisciplinaire d études de la main. CRAM Alsace-Moselle. Mai 1995, 40 p. 19. ONG C.-H. Ergonomie et santé professionnelle. Impact : science et société, 1992, 165, p INRS Ergonomie des outils à main : problématique et état de l art. Les notes scientifiques et techniques de l INRS, 1998, 168, 148 p. 21. INRS Les écrans de visualisation. Guide pour le médecin du travail. INRS, Paris, ED 666, 1998, 83 p. Les préventeurs sont invités à s appuyer sur les articles référencés en bleu pour mener leurs actions de prévention L INRS a également réalisé un clip-vidéo "Écoutons nos mains", 1996, VC

64 Annexe 1. OUTILS D ANALYSE DES SOLLICITATIONS BIOMÉCANIQUES Pour analyser les sollicitations biomécaniques, il existe diverses approches dont la plus performante est l évaluation des efforts de préhension, des angles des articulations et de la répétitivité des mouvements. Toutefois, cette approche exige d importants moyens techniques. Les autres approches sont basées sur le recueil de données d après l observation du salarié à son poste de travail. Parmi ces dernières, il convient de citer que : - un plan d action pour la prévention des atteintes attribuables au travail répétitif a été élaboré en 1991 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail du Gouvernement du Québec (Canada). Ce jeu est intitulé plein le dos...et plein les bras. Il s inspire des principes de l ergonomie et comporte 6 étapes. Les opérateurs doivent reconnaître les signaux que leur corps leur envoie, associer les malaises aux gestes, cerner les contraintes du poste de travail, trouver des mesures pour éliminer ces contraintes, définir des priorités et tester la solution ; - un questionnaire de 2 pages a été élaboré par le Centre d Ergonomie de l Université du Michigan (USA) afin de déterminer la présence de facteurs de risque ergonomiques concernant le développement de TMS de l extrémité du membre supérieur. Ce questionnaire prend en compte, pour chaque main, la répétitivité des gestes, les contraintes mécaniques, la force exercée, la posture et les outils utilisés. Des informations sont fournies pour le remplissage du questionnaire. La référence bibliographique de l article où ce questionnaire est présenté est la suivante : KEYSERLING WM, STETSON DS, SILVERSTEIN BA, BROUWER ML. A checklist for evaluating ergonomic risk factors associated with upper extremity cumulative trauma disorders, Ergonomics, 1993, 36, p ; - une méthode appelée RULA a été mise au point par l Institut d Ergonomie Professionnelle de l Université de Nottingham (Royaume-Uni) afin d estimer le niveau des sollicitations biomécaniques. Un score est obtenu après un relevé des angles du cou, du tronc et du membre supérieur ainsi qu une estimation de la charge musculosquelettique. Des figures permettent de visualiser les fourchettes définies pour le relevé des angles. Des tables de correspondance sont utilisées pour l estimation de la charge ; elles prennent notamment en compte le travail statique et le poids des outils utilisés ainsi que leur durée d utilisation. La référence bibliographique de l article où cette méthode est présentée est la suivante : Mc ATAMNEY L, CORLETT EN. RULA : a survey method for the investigation of work-related upper limb disorders, 63

65 Annexe Applied Ergonomics, 1993, 24(2), p ; - un indice de contrainte a été élaboré par le Département de médecine préventive de l université du Wisconsin (USA) afin de repérer les postes à risque pour l extrémité du membre supérieur. Cet indice est basé sur l estimation de l intensité de la force et de sa durée, du nombre d effort par minute, de la position du poignet, de la vitesse de travail et de sa durée journalière. Cette estimation s appuie sur des échelles d évaluation. Les données recueillies sont ensuite affectées d un coefficient au moyen d une table. La référence bibliographique de l article où cet indice est proposé est la suivante : MOORE JS, GARG A. The strain index : a proposed method to analyze jobs for risk of distal upper extremity disorders, American Industrial Hygiene Association Journal, 1995, 56, p À partir de ces outils d analyse, l INRS en a développé un nouveau qui s appelle OREGE. C est un outil de repérage et d évaluation de la gestuelle en termes de facteurs biomécaniques : répétitivité, effort, amplitude articulaire. L objectif de cet outil est de déterminer si les gestes de travail entraînent ou non un risque de TMS. Les moyens utilisés sont les suivants : - deux échelles d évaluation du niveau de la répétitivité et des efforts ; une échelle d auto-évaluation utilisée par l opérateur et une autre par l utilisateur, - une évaluation des amplitudes articulaires basée sur les projets de normes européennes, - un tableau de synthèse qui détermine les actions les plus à risque et définit les transformations du travail à entreprendre. Cet outil peut être utilisé par toutes les personnes confrontées au problème des TMS et compétentes en ergonomie. 64

66 L INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SÉCURITÉ L Institut national de recherche et de sécurité (INRS) est une association déclarée sans but lucratif (loi du 1 er juillet 1901), constituée sous l égide de la Caisse nationale de l assurance maladie. Il est placé sous la tutelle des pouvoirs publics et le contrôle financier de l État. Son conseil d administration est composé en nombre égal de représentants du Mouvement des entreprises de France et des organisations syndicales de salariés. L INRS apporte son concours aux services ministériels, à la Caisse nationale de l assurance maladie, aux Caisses régionales d assurance maladie, aux comités d hygiène, de sécurité et des conditions de travail, aux entreprises, enfin à toute personne, employeur ou salarié, qui s intéresse à la prévention. L INRS recueille, élabore et diffuse toute documentation intéressant l hygiène et la sécurité du travail : brochures, dépliants, affiches, films, renseignements bibliographiques... Il forme des techniciens de la prévention et procède en son centre de recherche de Nancy aux études permettant d améliorer les conditions de sécurité et l hygiène de travail. Les publications de l'inrs sont distribuées par les Caisses régionales d'assurance maladie. Pour les obtenir, adressez-vous au service prévention de la Caisse régionale de votre circonscription, dont vous trouverez l adresse en fin de brochure. LES CAISSES RÉGIONALES D ASSURANCE MALADIE Les Caisses régionales d assurance maladie disposent, pour diminuer les risques professionnels dans leur région, d un service prévention composé d ingénieurs-conseils et de contrôleurs de sécurité. Par les contacts fréquents que ces derniers ont avec les entreprises, ils sont à même non seulement de déceler les risques professionnels particuliers à chacune d elles, mais également de préconiser les mesures préventives les mieux adaptées aux différents postes dangereux et d apporter, par leurs conseils, par la diffusion de la documentation éditée par l Institut national de recherche et de sécurité, une aide particulièrement efficace à l action des comités d hygiène, de sécurité et des conditions de travail. POUR COMMANDER LES FILMS (EN PRÊT), LES BROCHURES ET LES AFFICHES DE L INRS, ADRESSEZ-VOUS AU SERVICE PRÉVENTION DE VOTRE CRAM OU CGSS SERVICES PRÉVENTION DES CRAM ALSACE-MOSELLE (67 Bas-Rhin) 14 rue Adolphe-Seyboth BP Strasbourg cedex tél fax (57 Moselle) 3 place du Roi-George BP Metz cedex 1 tél fax (68 Haut-Rhin) 11 avenue De-Lattre-de-Tassigny BP Colmar cedex tél fax AQUITAINE (24 Dordogne, 33 Gironde, 40 Landes, 47 Lot-et-Garonne, 64 Pyrénées-Atlantiques) 80 avenue de la Jallère Bordeaux cedex tél fax AUVERGNE (03 Allier, 15 Cantal, 43 Haute-Loire, 63 Puy-de-Dôme) boulevard Lafayette Clermont-Ferrand tél fax BOURGOGNE et FRANCHE-COMTÉ (21 Côte-d Or, 25 Doubs, 39 Jura, 58 Nièvre, 70 Haute-Saône, 71 Saône-et-Loire, 89 Yonne, 90 Territoire de Belfort) ZAE Cap-Nord 38 rue de Cracovie Dijon cedex tél fax SERVICES PRÉVENTION DES CGSS GUADELOUPE Immeuble CGRR Rue Paul-Lacavé Pointe-à-Pitre tél fax BRETAGNE (22 Côtes-d Armor, 29 Finistère, 35 Ille-et-Vilaine, 56 Morbihan) 236 rue de Châteaugiron Rennes cedex tél fax CENTRE (18 Cher, 28 Eure-et-Loir, 36 Indre, 37 Indre-et-Loire, 41 Loir-et-Cher, 45 Loiret) 36 rue Xaintrailles Orléans cedex 1 tél fax CENTRE-OUEST (16 Charente, 17 Charente-Maritime, 19 Corrèze, 23 Creuse, 79 Deux-Sèvres, 86 Vienne, 87 Haute-Vienne) 4 rue de la Reynie Limoges cedex tél fax ÎLE-DE-FRANCE (75 Paris, 77 Seine-et-Marne, 78 Yvelines, 91 Essonne, 92 Hauts-de-Seine, 93 Seine-Saint-Denis, 94 Val-de-Marne, 95 Val-d Oise) place de l Argonne Paris tél fax LANGUEDOC-ROUSSILLON (11 Aude, 30 Gard, 34 Hérault, 48 Lozère, 66 Pyrénées-Orientales) 29 cours Gambetta Montpellier cedex 2 tél fax MIDI-PYRÉNÉES (09 Ariège, 12 Aveyron, 31 Haute-Garonne, 32 Gers, 46 Lot, 65 Hautes-Pyrénées, 81 Tarn, 82 Tarn-et-Garonne) 2 rue Georges-Vivent Toulouse cedex 9 tél fax GUYANE Espace Turenne Radamonthe Route de Raban, BP Cayenne cedex tél fax LA RÉUNION 4 boulevard Doret Saint-Denis cedex tél fax NORD-EST (08 Ardennes, 10 Aube, 51 Marne, 52 Haute-Marne, 54 Meurthe-et-Moselle, 55 Meuse, 88 Vosges) 81 à 85 rue de Metz Nancy cedex tél fax NORD-PICARDIE (02 Aisne, 59 Nord, 60 Oise, 62 Pas-de-Calais, 80 Somme) 11 allée Vauban Villeneuve-d Ascq cedex tél fax NORMANDIE (14 Calvados, 27 Eure, 50 Manche, 61 Orne, 76 Seine-Maritime) Avenue du Grand-Cours, 2022 X Rouen cedex tél fax PAYS DE LA LOIRE (44 Loire-Atlantique, 49 Maine-et-Loire, 53 Mayenne, 72 Sarthe, 85 Vendée) 2 place de Bretagne BP 93405, Nantes cedex 1 tél fax RHÔNE-ALPES (01 Ain, 07 Ardèche, 26 Drôme, 38 Isère, 42 Loire, 69 Rhône, 73 Savoie, 74 Haute-Savoie) 26 rue d Aubigny Lyon cedex 3 tél fax SUD-EST (04 Alpes-de-Haute-Provence, 05 Hautes-Alpes, 06 Alpes-Maritimes, 13 Bouches-du-Rhône, 2A Corse Sud, 2B Haute-Corse, 83 Var, 84 Vaucluse) 35 rue George Marseille cedex 5 tél fax MARTINIQUE Quartier Place-d Armes Le Lamentin, BP Fort-de-France cedex tél fax Achevé d imprimer en août 2002 sur les presses de JOUVE