Prise en charge chirurgicale des cancers digestifs chez le sujet âgé. Dr Damien ANDRIEU Service de chirurgie digestive CHU Purpan Réunion Régionale d Oncogériatrie 16 mai 2013
Définition «chirurgicale» du sujet âgé Augmentation du risque opératoire / post opératoire Complexe Sexe Age : 80-85-90 ans? Comorbidités État nutritionnel Isolement / dépendance Fonction cognitive => Le vieillissement est hétérogène
Etat des lieux Santé publique / Epidémiologie CCR >38000 nvx cas/an Age médian 73-75ans Sujet âgé: exclu du dépistage organisé difficultés de recours aux soins Symptômes négligés Diagnostic tardif
Combattre les idées reçues Gravité et évolution identique Acte chirurgical aussi efficace Chimiothérapie parfois plus limitée Chirurgie = traitement de référence Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review Lancet 2000 Sep
Qui opérer? Différencier les sujets âgés qui mourront de leur cancer de ceux qui mourront avec leur cancer Bénéfice Qualité de vie (autonomie, douleur,.) Recours aux soins Transfusions itératives Hospitalisations Consultations
Quels objectifs? Eviter le recours à la chirurgie en urgence : Occlusion Eviter de sur/sous traiter Gain d espérance / qualité de vie ++
Décision pré-opératoire Discussion pluridisciplinaire Chirurgien Anesthésiste Médecin traitant Oncologue Gériatre ou Oncogériatre Après évaluation du patient Patient/Entourage
Quelle chirurgie? (quels traitements?) Chirurgie carcinologique optimale ++ vs sub-optimale Curage ganglionnaire Voie d abord: coelioscopie, thoracotomie Discuter des traitements non «chirurgicaux» Endoscopique Radiologie interventionnelle Radiothérapie, Radiochimiothérapie
Spécificités Œsophage: éviter la thoracotomie si possible Jéjunostomie d alimentation Estomac: discuter gastrectomie 4/5 vs Totale Pancréas: aucune Colorectal: Colon droit: peu de différence Colon gauche: stent ou totalisation d emblée Rectum: traitement néoadjuvant: RCT > RT, exérèse identique, rétablissement +/- Métastases: radio fréquence, résections atypiques
Rétablissement de la continuité Pas plus de fistules mais plus graves Postoperative complications in the oldest old gastric cancer patients Int J Surg. 2013 Comparative outcomes of rectal cancer surgery between elderly and non-elderly patients Lancet Oncol. CCR: Préservation de la fonction sphinctérienne Incontinence post chirurgie moins bien tolérée qu une stomie bien appareillée Déficit visuel et stomie Stomie de protection Complications d une iléostomie vs colostomie
Prise en charge péri-opératoire Idem sujet «jeune» Bénéfice à attendre plus important Morbidité Durée d hospitalisation Cout
Prise en charge pré-opératoire Dépister la dénutrition Immunonutrition Impact Oral Diminution de la morbidité post-opératoire Cancer colique: pas de préparation colique antérograde
Prise en charge post-opératoire Réhabilitation précoce «fast track» Lever précoce pas de Sonde NasoGastrique Alimentation entérale précoce sans attendre le Alimentation entérale précoce sans attendre le retour du transit kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice ablation rapide des drainages, sondes et voies veineuse Lutte contre le remplissage excessif!! Analgésie multimodale, épargne morphinique (péridurale, ALR, KT pariétaux)
Spécificités du sujet agé Anticiper les suites et le devenir à la sortie du service de chirurgie Retour «encadré» au domicile Lit d aval en SSR adapté Restauration de l autonomie
Exemples Mme V. 91 ans HTA, Hypercholestérolémie, Atcd d Hysterectomie. Pas de perte d autonomie AEG avec anémie ferriprive à 7g/dl, hospitalisée / transfusée TDM: épaississement du caecum Coloscopie: Adk colique Evaluation oncogériatrique Colectomie droite par laparotomie (anastomose iléotransverse Pas de SNG, boissons J1 alimentation J2 Ablation SU J3, VVPJ4, Sortie à J6
Exemples (suites) Mr F.90 ans Cardiopathie rythmique avec Pace maker et AVK, insuffisance rénale chronique (creatininémie 200µml/l), aides au domicile Constipation sous laxatifs depuis 2 mois, septicémie à S.Bovis / Colosopie: Adk 20cm MA Décision: sigmoidectomie sans rétablissement, Cystocath Suites: boissons le soir de l intervention
Conclusion L'âge n est pas un facteur limitant Ne pas condamner par avance, anticiper les complications éventuelles Chirurgie carcinologique réglée Suites opératoires sous surveillance