Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Janvier 2006

PLAN Généralités Méningites Pneumopathies Infections urinaires Infections intra abdo Infections parties molles Endocardites Sepsis sans porte d entrée

Programme Séminaire Lundi 9 Janvier 9h 10 h : Bactériologie pour le clinicien Pr G Chabanon laboratoire de microbiologie Hôpitaux de Toulouse. 10h 10h 45 : Mode d action des antibiotiques et mécanismes d apparition des résistances M Archambaud B Georges 10h 45 11h : Pause 11h 11h30: antibiothérapie des infections des parties molles. N Franchitto 11h30-12h: infections urinaires en réanimation MB Nogiet 12h 13 h : Réunion recherche 14h 15h: Méningites bactériennes graves Pr M Wolff 15h 16h : Prévention des infections en anesthésieréanimation: les recommandations de la SFAR Pr N Marty (présidente du CLIN des hôpitaux de Toulouse) JM Conil 16h30 17h30 Conférence de Télémédecine Antibiothérapie des pneumopathies nosocomiales : quand, comment, combien de temps? Pr M. WOLFF Service de Réanimation Médicale CHU Bichat - Paris Mardi 10 Janvier 9h 9h30 : antibiothérapie des endocardites infectieuses F Mucke 9h30 10h : antibiothérapie des infections sur prothèse E Bonnet ( service des maladies infectieuses) 10h 10h 45 : infections à levures en milieu de réanimation E Dieye 10h 45 11h : pause 11h 12h : antibiothérapie probabiliste des infections sévères F Vallée 12h 13h : Staff Junior (E Dieye) : analyse d articles 14h - 15h : Infections à Pseudomonas aeruginosa. O.Angles 15h 16h: cas cliniques : antibiothérapie aux urgences pneumopathies : E Dieye; méningites : N Franchitto ; infections hépato-vésiculaires : E Dieye

L antibiothérapie dite probabiliste correspond à une prescription d antibiotique(s) réalisée avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro-organismes responsables de l infection Généralités

Il ne s agit pas d une antibiothérapie à l aveugle mais au contraire d une prescription raisonnée prenant en considération tous les éléments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible. Généralités

Généralités Il ne s agit pas d une antibiothérapie à l aveugle mais au contraire d une prescription raisonnée prenant en considération tous les éléments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible. Prescription réfléchie

Généralités L hypothèse microbiologique est facilitée par les données épidémiologiques pour les infections communautaires. Prescription réfléchie

Généralités L hypothèse microbiologique est facilitée par les données épidémiologiques pour les infections communautaires. Communautaires: données épidémiologiques

La grande diversité des pathogènes potentiellement responsables des infections nosocomiales imposent une documentation la plus exhaustive possible avant tout traitement. Généralités

Généralités La grande diversité des pathogènes potentiellement responsables des infections nosocomiales imposent une documentation la plus exhaustive possible avant tout traitement. Nosocomiales: on prélève et on «bombarde» en réfléchissant

La prescription d une antibiothérapie probabiliste répond aux règles de bonnes pratiques de toute antibiothérapie. Généralités

Généralités La prescription d une antibiothérapie probabiliste répond aux règles de bonnes pratiques de toute antibiothérapie. Règles de pharmacocinétique et dynamique des antibiotiques

L adéquation de l antibiothérapie probabiliste initiale vis-à-vis du ou des germes responsables de l infection a démontré son impact sur l amélioration du pronostic vital des patients en sepsis grave. Généralités

Généralités L adéquation de l antibiothérapie probabiliste initiale vis-à-vis du ou des germes responsables de l infection a démontré son impact sur l amélioration du pronostic vital des patients en sepsis grave. Il faut taper juste

La connaissance de l écologie bactérienne de l unité où l on travaille, de la flore colonisante du patient et des données fournies par l examen direct des prélèvements bactériologiques influencent la prescription raisonnée de l antibiothérapie probabiliste. Généralités

Généralités La connaissance de l écologie bactérienne de l unité où l on travaille, de la flore colonisante du patient et des données fournies par l examen direct des prélèvements bactériologiques influencent la prescription raisonnée de l antibiothérapie probabiliste. Flore du service? patient colonisé? Examen direct?

Réévaluation impérative de l antibiothérapie initiale probabiliste. Cette réévaluation doit intervenir entre le deuxième et le troisième jour. Une deuxième réévaluation doit être effectuer vers le 10e jour pour apprécier l efficacité du traitement. Généralités

Généralités Réévaluation impérative de l antibiothérapie initiale probabiliste. Cette réévaluation doit intervenir entre le deuxième et le troisième jour. Une deuxième réévaluation doit être effectuer vers le 10e jour pour apprécier l efficacité du traitement. J2:adaptation, décroissance, J10:conclusion.

Généralités Prescription réfléchie Communautaires: données épidémiologiques Nosocomiales: on prélève et on «bombarde» en réfléchissant Pharmacocinétique et dynamique des antibiotiques Il faut taper juste. Flore du service? patient colonisé? Examen direct? J2:adaptation, décroissance, J10:conclusion.

En Pratique

67 tableaux et 132 situations cliniques

Trouver le tableau qui correspond à la situation clinique Dans le tableau: trouver la situation clinique la plus fine.

Démarche jusqu à la prescription

Démarche jusqu à la prescription Décision traitement Description précise situation clinique Prélèvements adéquats Trouver nom du tableau

Démarche jusqu à la prescription Décision traitement Description précise situation clinique Prélèvements adéquats Trouver nom du tableau Prescription antibiothérapie Germes le plus souvent responsables de ce tableau Examen direct? Patient colonisé? Épidémiologie: Communautaire, Service.

Observation Cas clinique: description Nom du Tableau Germes Antibiotiques

Observation 1 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt mal traitée sans ATB préalable: plaie souillée + placard rouge plus décollement + crépitants. Nom du Tableau Germes Antibiotiques

Observation 1 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt mal traitée sans ATB préalable: plaie souillée + placard rouge plus décollement + crépitants. dermohypodermite nécrosante du membre supérieur Germes Antibiotiques

Observation 1 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt mal traitée sans ATB préalable: plaie souillée + placard rouge plus décollement + crépitants. Anaérobies dermohypodermite nécrosante du membre supérieur Germes Streptocoques Staphylocoques Antibiotiques

Observation 1 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt mal traitée sans ATB préalable: plaie souillée + placard rouge plus décollement + crépitants. dermohypodermite nécrosante du membre supérieur Germes Antibiotiques Streptocoques Staphylocoques Augmentin + Clindamycine Anaérobies

Observation 2 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt: J8 augmentin/clinda: amélioration locale mais pneumopathie. Nom du Tableau Germes Antibiotiques

Observation 2 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt: J8 augmentin/clinda: amélioration locale mais pneumopathie. Pneumopathie nosocomiale tardive acquise sous VM + antibiothérapie préalable Germes Antibiotiques

Observation 2 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt: J8 augmentin/clinda: amélioration locale mais pneumopathie. Pneumopathie nosocomiale tardive acquise sous VM + antibiothérapie préalable Germes Antibiotiques Entérobactérie Pyocyanique Staph méti R

Observation 2 Patient de 53 ans: Intubé/ventilé sur choc septique sur plaie du doigt: J8 augmentin/clinda: amélioration locale mais pneumopathie. Pneumopathie nosocomiale tardive acquise sous VM + antibiothérapie préalable Germes Entérobactérie Pyocyanique Staph méti R Antibiotiques β Lactamines anti pyo (Tazo,Fortum,Axepim, Tienam) / Amiklin / Vanco

Observation 3 Patient de 34 ans: Polytraumatisé: crâne / Face / Bassin: Choc hémorragique à l entrée. Augmentin 36h. A J4: Pneumopathie Nom du Tableau Germes Antibiotiques

Observation 3 Patient de 34 ans: Polytraumatisé: crâne / Face / Bassin: Choc hémorragique à l entrée. Augmentin 36h. A J4: Pneumopathie Pneumopathie nosocomiale précoce acquise sous VM précoce sans ATB préalable Germes Antibiotiques

Observation 3 Patient de 34 ans: Polytraumatisé: crâne / Face / Bassin: Choc hémorragique à l entrée. Augmentin 36h. A J4: Pneumopathie Pneumopathie nosocomiale précoce acquise sous VM précoce sans ATB préalable Germes Antibiotiques Pneumocoque Entérobactérie, Hémophilus Staph Méti S

Observation 3 Patient de 34 ans: Polytraumatisé: crâne / Face / Bassin: Choc hémorragique à l entrée. Augmentin 36h. A J4: Pneumopathie Pneumopathie nosocomiale précoce acquise sous VM précoce sans ATB préalable Germes Pneumocoque Antibiotiques C3G / Aminosides Entérobactérie, Hémophilus Staph Méti S

Observation 4 Patient de 48 ans: Choc septique chez patient agranulopénique post chimio pour LAM 4. Venant du domicile. Toux depuis 48H. Nom du Tableau Germes Antibiotiques

Observation 4 Patient de 48 ans: Choc septique chez patient agranulopénique post chimio pour LAM 4. Venant du domicile. Toux depuis 48h Neutropénie post chimio + fièvre + Critères gravités Germes Antibiotiques

Observation 4 Patient de 48 ans: Choc septique chez patient agranulopénique post chimio pour LAM 4. Venant du domicile. Toux depuis 48h Neutropénie post chimio + fièvre + Critères gravités Germes Antibiotiques Entérobactérie Pyocyanique Staph et Strepto

Observation 4 Patient de 48 ans: Choc septique chez patient agranulopénique post chimio pour LAM 4. Venant du domicile. Toux depuis 48h. Neutropénie post chimio + fièvre + Critères gravités Germes Entérobactérie Pyocyanique Staph et Strepto Antibiotiques β Lactamines anti pyo / Aminosides (+ Vanco si PAC) 48H = +vanco 48H = +antilevures

Prélèvements Hémocultures Colonisation 3 séries puis stop 1 série: 4 flacons: 1 aéro et 1 anaérobie sur VVC ou cath art 1 aéro et 1 anaérobie sur périph TO, T1h, T24h AT:entrée, lundi, jeudi et plus Urocultures: entrée, lundi, jeudi et plus Anal, Nasal: entrée, lundi, jeudi

Colonisation Colonisation SAMR, Pyo, Entérobactéries multir, Acinetobacter, Sténotrophomonas. Inf à 10 5 sans signe d infection systémique Cartographie du patient: importance lors de sepsis secondaire

Examen Direct pour PAVM? Pneumopathie tardive Peu d indication actuelle AT ou LBA? Moins de LBA actuellement Germe, coloration, PNN, PNN infectés Limiter prescription Vanco systématique

Epidémiologie du service Réa Purpan Pyo ou apparentés 30% Entérobactéries 30% Coli 25% Staph doré 30% SAMR 12%

Vanco et antibiothérapie empirique OUI Colonisé à SAMR Neutropénique avec PAC, ou à 48h si absence amélioration Sepsis secondaire avec «histoire cutané» (catheter, infect cutané) NON, pas de suite Pneumopathie précoce Pneumopathie tardive non colonisé et direct negatif Neutropénique sans PAC Pneumopathie tardive et coque gram + au direct

β Lactamines et antibiothérapie empirique C3G Avant J7 sans antibiothérapie préalable Inhalation: + Flagyl Après J7 ou antibiothérapie préalable ou neutropénique ou institutionnalisé Anti pyo: Tazo, Fortum,Tienam cycle? Inhalation nosocomiale: Tazo

Antibiothérapie empirique infections nosocomiales: Aminosides ou Quinolones Amiklin Ciflox 1 ère intention Avec dosages: pas de réel pb insuffisance rénale Association courte durée Si pyo revient: association plus longue durée Émergence SAMR? Pneumopathie nosocomiales: pas de germes atypiques Si très précoce: sérologie, Ag urinaire legionnelle

En résumé: On prélève,on bombarde en réfléchissant Vanco / Tienam / Amiklin Rocephine/Amiklin Choc septique chez patient colonisé. Chez neutropénique avec PAC. Chez histoire «bizarre»qui traine et qui s aggrave (peau+ventre+inhalation!!) Pneumopathie précoce Tazo seule Pneumopathie tardive chez patient non colonisé SAMR avec histoire digestive sans signes de gravité et direct negatif

En résumé: On prélève,on bombarde en réfléchissant Vanco / Tienam / Amiklin Rocephine/Amiklin Choc septique chez patient colonisé. Chez neutropénique avec PAC. Chez histoire «bizarre»qui traine et qui s aggrave (peau+ventre+inhalation!!) Pneumopathie précoce Tazo seule Pneumopathie tardive chez patient non colonisé SAMR avec histoire digestive sans signes de gravité et direct neg A 48h: on récupère résultats prélèvements et on reréflechit