Référentiel Cancer de l Ovaire ONCO LR FEVRIER 2016

RCP DE RECOURS GYNECOLOGIE/RESEAU TMRG ICM LES MARDIS 17h30-20h 12/01/2016 26/01/2016 09/02/2016 23/02/2016 08/03/2016 22/03/2016 12/04/2016 26/04/2016 10/05/2016 24/05/2016 14/06/2016 28/06/2016 12/07/2016 26/07/2016 09/08/2016 23/08/2016 13/09/2016 27/09/2016 11/10/2016 25/10/2016 08/11/2016 22/11/2016 13/12/2016 27/12/2016 Modalités de connexion : composer l adresse IP de l ICM : 195.220.112.11 En cas de difficultés au moment de la RCP, appeler la salle de visio au 0467613701

Généralités Tout dossier Cancer Ovarien doit être présenté en RCP locale avant de débuter la séquence thérapeutique initiale. Soumission en RCP régionale (vidéo conférence) si cas limite du référentiel ou Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques (cf infra) Proposer une participation à des études de recherche clinique dans la mesure du possible.

Généralités 2 Consultation Oncogériatrique pour les Femmes de + de 70 ans Compte rendu Anatomo-Pathologique standard (items indispensables): Type histologique & Grade (indispensable) Séreux: classification MD Anderson souhaitée Endométroïde grade? Mucineux: expansif/infiltrant Transitionnel, Brenner malin : OMS Pas de grade pour les cellules claires IHC CK7-20 indispensable, WT1, PAX8, recommandés Stade

Bilan Diagnostique et Pré-chirurgical Ex. clinique & gynécologique CA 125 systématique CA 19-9 (T. Mucineuse) Si suspicion de Tumeurs Rares (femme jeune 15-40 ans) α FP, β HCG, LDH Inhibine A/B (Granulosa) TDM TAP IRM pelvienne caractérisation de la masse pelvienne ou conservation de la fertilité TEP systématique non recommandé sauf si doute sur extension extra-abdominale Bilan d Opérabilité/Résécabilité Clinique : Volume tumoral/eg Imagerie Consultation oncogénétique qq soit âge ou ant. familiaux

FIGO 2014

Chirurgie Généralités La laparotomie exploratrice doit être évitée Une stadification par coelioscopie est recommandée Le CRO doit être exhaustif, l Index Péritonéal doit être renseigné (PCI) La Chirurgie initiale de réduction tumorale reste le standard. Elle doit être macroscopiquement complète Si une chirurgie complète n est pas envisageable, le dossier doit être rediscuté en RCP ou la patiente adressée à un centre de recours

Résécabilité de la carcinose Les examens d imagerie sont peu performants dans l évaluation de la carcinose TDM : sensibilité 60-79% PET 59% Sous-estimation constante de l étendue de la carcinose (sensibilité < 30% si< 0.5 cm) Toutefois, la constatation d une atteinte rétropéritonéale (dilatation urétérale, ) est habituellement un signe de non résécabilité compète en première intention La laparoscopie d évaluation (coelioscopie) doit donc être utilisée s il existe un doute sur la résécabilité d emblée Trocarts sur la ligne médiane Renseigner le PCI (explorer toutes les régions) Un PCI > 25 peut être considéré comme un facteur de non résécabilité Evaluer un obstacle à la résection Atteinte du grêle Rétraction majeure du mésentère Atteinte pédiculaire hépatique Atteinte diffuse (miliaire) Mais surtout, somation des gestes potentiellement nécessaires

PCI Taille des lésions: Rien : 0 LS< 5mm : 1 5mm<LS<5cm : 2 LS> 5cm ou confluence : 3 (LS = lesion size) PCI = Somme des index par région donc de 0 à 39

Limite (s) : 1. Atteinte mésentérique! 2. Diffusion tumorale colique

Description de la maladie résiduelle en cas de résection macroscopique impossible (taille, localisation)

La chirurgie pelvienne doit être macroscopiquement complète Réduction tumorale maximale sans stomie définitive Description initiale des lésions et en fin de chirurgie du résidu lésionnel (impact négatif défavorable sur la survie d un résidu macroscopiquement visible) Maladie résiduelle macroscopique O/N

Chirurgie des stades précoces Laparotomie (stades I-II) Restadification possible par coeliscopie en centre expert Exploration complète de la cavité abdominale Cytologie péritonéale Hystérectomie totale avec Annexectomie bilatérale Omentectomie Appendicectomie Curage pelvien et lombo Aortique +/- biopsies péritonéales Résection des orifices de trocart

Cas particulier Femme jeune avec désir de grossesse Discussion RCP de recours Tumeur unilatérale Exploration complète de la cavité abdominale par coelioscopie et Cytologie péritonéale 1 hypothèse: le diagnostic histologique est inconnu: Kystectomie ou annexectomie unilatérale intra-péritonéale avec protection et examen extemporané attendre le résultat définitif pour une éventuelle chirurgie en deux temps Reprise opératoire pour restadification

Cas particulier Femme jeune avec désir de grossesse Discussion RCP de recours Tumeur unilatérale 2 hypothèse: le diagnostic de malignité est déjà posé (Tumeurs épithéliales): Annexectomie unilatérale Omentectomie Appendicectomie Curage pelvien et lombo A Curetage utérin Conservation possible (RCP) Séreux de Bas Grade, Endométrioïde & mucineux Stade IA,

CHIMIOTHERAPIE

Stade IA-B T Epithéliales: CT de 1 ligne Stades précoces (FIGO I-II) Bas grade : pas de traitement adjuvant Haut grade, Cell. Claires ou faible différenciation (grade 3) : chimiothérapie Tous stades: Au moins 3 cycles Taxol-Carbo ou 6 Carbo AUC 5-7

T Epithéliales: CT de 1 ligne Schéma recommandé : CARBOPLATINE AUC5-6 TAXOL 175 mg/m², J1=21 Option : Carboplatine AUC5 TAXOL 80mg/m² J1-8-15, J1=J21 Utilisation du Bévacizumab : (Recommandations de St Paul de Vence (www.arcagy.org) Pas de Béva en néo-adjuvant 15 mg/kg/3 sem, 15 mois (GOG 218) Si résidu tumoral macroscopique après chirurgie initiale définitivement non résécable (validation RCP), sans projet de chirurgie d intervalle Après chirurgie d intervalle en fonction du résidu (proposition de RCP) Si résidu macroscopique nul après la chirurgie initiale (critères de diffusion, d invasion, d agressivité, ) Discussion au cas par cas en RCP

T Epithéliales: CT de 1 ligne Stades avancés: FIGO III-IV Si CT néo-adjuvante (CTNA): 3 Taxol-Carboplatine (pas plus de 4!) Chirurgie d intervalle 3-5 Taxol-Carboplatine adjuvant +/- bévacizumab selon résidu (discussion RCP) 6-8 cycles au total

Stade III et IV pleural Clinique + Ca-125 + TDM TAP. Extension abdominale modérée + EG conservé Chirurgie première MRM=0 Coelioscopie exploratrice Opérabilité Extension abdominale massive non résécable (mésentère) ou EG altéré CTNA 3 TAXOL-CARBO RCP recours après 3 cycles Evaluation efficacité (Clin. TDM, Biol. Coelioscopique) Réponse Progression 6 CARBO-TAXOL Beva : discussion RCP IP si IIIC péritonéaux, résections digestives limitées, patiente motivée 3-5 CARBO-TAXOL +/- Béva selon résidu Chirurgie d intervalle 2 nd ligne CT Chirurgie à discuter si réponse (RCP)

Rechutes T. Epithéliales séreuses

Rechutes : T. Epithéliales séreuses Maladie résistante : progression 0-6 mois après la fin de la 1 ligne Doxorubicine liposomale pégylée Ou Topotecan Ou Paclitaxel hebdomadaire en association avec le bévacizumab en l absence de contre-indication (validation RCP) (essai AURELIA)

Rechutes : T. Epithéliales séreuses!! RCP pour les rechutes platine sensible (intervalle libre sans platine > 6 mois)!! Organiser une consultation onco-génétique dans les créneaux URGENTS si statut BRCA non connu (résultat 2-3 mois) +++

Rechutes : T. Epithéliales séreuses Discuter chirurgie (centre expert) en RCP pour les rechutes platine sensible (intervalle libre sans platine > 6 mois) Pas de CHIP sauf essai Maladie chimiosensible partielle 6-12 mois L utilisation du carboplatine est d autant plus justifiée que l intervalle sans platine est plus long 1. carboplatine + gemcitabine + Béva (étude OCEANS) 2. Trabectédine-doxorubicine pégylée 3. Autres schémas de mono- ou bithérapie en cas de contre indication au béva à valider en RCP

Rechutes : T. Epithéliales séreuses Maladie chimiosensible > 12 mois Bi-chimiothérapie avec sels de platine : carboplatine + gemcitabine + Béva (étude OCEANS sous-groupe >12 mois)) Carbo associé à paclitaxel ou doxorubicine pégylée

Rechutes : T. Epithéliales séreuses cas particulier des ptes BRCAm Maladie à nouveau platino-sensible Prouvée > 6 mois (démonstration de réduction des cibles initiales au moins sup. 50% en RECIST) Introduction d olaparib (LYNPARZA) 800 mg/j en 2 prises dans les 6-8 semaines post CT

Rechutes : T. Epithéliales non séreuses Cell. Claires : pas de traitement de référence option Mitomycine-Irinotécan Inclusion dans les essais thérapeutiques Mucineux : Pas de traitement de référence Option: Chimiothérapie de type digestif Option: Chirurgie de cytoréduction + CHIP Inclusion dans les essais thérapeutiques

Surveillance Les modalités de la surveillance post-thérapeutique d une tumeur épithéliale maligne de l ovaire en rémission complète après traitement initial ne sont pas clairement définies. TDM TAP de fin de traitement (référence) Examen clinique tous les 4 à 6 mois les cinq premières années. Un point d appel clinique conduit à des examens ciblés (TDM TAP, CA125)

Tumeurs rares

Tumeurs rares Site www.ovaire-rare.org Déclaration des tumeurs non épithéliales Stroma et Cordons sexuels Germinal Petites cellules ET des T. épithéliales suivantes, rares Borderline Mucineux Cellules claires

Tumeurs rares TMRG labellisé par l INCa depuis 2010 et reconduit +++ Déclaration systématique+++

Tumeurs Borderline de l ovaire Définition histologique : tumeurs primitives épithéliales non infiltrantes (pas d envahissement du stroma), pouvant s accompagner d implants péritonéaux dans 20-40% => non infiltrants dans 90% des cas. Age + jeune, stades I 70%, Bon pronostic qq stade: 95-98% survie 10 ans, récidive invasive 1% Tumeur ovarienne isolée (stade I) Tumeur ovarienne + Implants péritonéaux macroscopiques (stade II-III) F jeune F ménopausée Non infiltrants Infiltrants bilan lésionnel complet: Cytologie péritonéale, omentectomie, appendicectomie, biopsies péritonéales 4 quadrants, biopsies ovaire controlat si projet conservateur? Coelioscopie si pas de risque d effraction tumorale (taille), extraction dans endobag Pas de chirurgie ganglionnaire Pas de biopsie syst ovaire controlat normal si F jeune Annexectomie unilat > kystectomie - Si bilat: annexectomie unilat et kystectomie controlat (ou kystectomie bilat) - Si bilat et type mucineux: bilan digestif Annexectomie bilatérale, hystérectomie Pas de tt adjuvant, pas de 2d look* Résection de tous les implants tt conservateur possible F jeune Coelioscopie possible Pas de tt adjuvant, 2d look discuté = Tt K ovaire diagnostic anapath définitive: pas de restadification si stade I, absence de composante micropapillaire, exploration péritonéale normale à la coelioscopie Si implants=> RELECTURE+++

PREMIERE LIGNE Essais cliniques PAOLA :Essai de phase III randomisée testant l olaparib versus placebo associé au bévacizumab en maintenance après traitement adjuvant de première ligne par carboplatine, paclitaxel, bévacizumab dans les carcinomes ovarien, tubaires ou péritonéaux opérés IP : M. Fabbro Promoteur : ARCAGY EWOC1 : Essai multicentrique randomisé évaluant 3 schémas d'administration de carboplatine +/- paclitaxel chez les femmes âgées vulnérables atteintes d'un cancer ovarien de stade III-IV. IP : V. D HONDT Promoteur : HCL RECIDIVE CHIPOR : Etude randomisée de phase III évaluant la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale dans le traitement du cancer de l'ovaire en récidive IP : F. QUENET ; Promoteur : CRLC NANTES PLT RESISTANT : TAPAZ : Essai randomisé de phase II évaluant l association du Pazopanib au Paclitaxel hebdomadaire chez des patientes atteintes d un cancer de l ovaire résistant/réfractaire aux sels de platine en rechute sous traitement d entretien par bevacizumab. IP : M. Fabbro Promoteur : ARCAGY MONAVI : Etude de phase II évaluant l'intérêt de l'abt-263 dans le cancer de l'ovaire platine-résistant (qqsoit la ligne) IP : M. Fabbro Promoteur : ARCAGY

Essais cliniques TUMEURS RARES IP : M. FABBRO Promoteur : ARCAGY ALIENOR : Essai de phase II international, multicentrique, en ouvert, randomisé, à deux bras comparant la tolérance et l'efficacité du paclitaxel hebdomadaire associé au bevacizumab (Avastin ) suivi du bevacizumab en entretien versus paclitaxel hebdomadaire en monothérapie suivi d'une période d'observation chez les patientes présentant une tumeur des cordons sexuels et du stroma en récidive. MILO The MILO Study (MEK Inhibitor in Low-grade Serous Ovarian Cancer):A Multinational,Randomized,Open-label Phase 3 Study of MEK162 vs.physician'schoice Chemotherapy in Patients with Recurrent or Persistent Low-grade Serous Carcinomas of the Ovary, Fallopian Tube or Primary Peritoneum.