Mécanismes, évaluation, traitement d une douleur chronique Dr Virginie Dousset Centre d étude et de traitement de la Douleur Chronique Pôle de Neurosciences CHU de Bordeaux
Préambule «...Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu il accueille, et intégrer ces moyens dans son projet d établissement» Charte du patient hospitalisé. «En toute circonstance le médecin doit s efforcer de soulager les souffrances de son malade, l assister moralement» Code de déontologie médicale.
DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION
Relais premier neurone/corne postérieure de la moelle
Deuxième neurone
Les neurotransmetteur- Corne dorsale la première synapse
Les relais de la nociception
Systèmes inhibiteurs et facilitateurs
La plasticité Toute stimulation nociceptive intense ou prolongée Remaniements anatomiques et fonctionnels de l ensemble des structures nociceptives périphériques mais aussi centrales. Une analgésie efficace et précoce est indispensable pour inhiber cette cascade de réactions qui sont à l origine de la chronicisation de la douleur
3 objectifs de l évaluation de la douleur chronique : - mécanisme(s) - quantification - retentissement
Deuxième neurone
Définition et caractéristiques des douleurs neuropathiques Douleurs secondaires à une lésion du système nerveux central ou périphérique, quelle qu en soit l étiologie Douleurs chroniques séquellaires (mis à part SEP ou neuropathies aiguës) Survenue avec un intervalle libre variable, de quelques jours à plusieurs années, après la lésion causale Caractéristiques séméiologiques propres Associées à un déficit sensitif systématisé Traitements spécifiques Bouhassira, 2006
Périphériques Etiologies les plus fréquentes Rhumatologie : radiculopathies Neurologie : syndromes canalaires - neuropathies Infectiologie : zona - SIDA Traumatalogie : lésions nerveuses tronculaires Chirurgie : thoracotomie Endocrinologie : neuropathie diabètique Thérapeutique : neuropathies iatrogènes ( chimiothérapie au paclitaxel, au cisplatine, à la vincristine) Centrales AVC : syndrome de Wallenberg - syndrome thalamique SEP lésions médullaires : traumatismes - myélopathie cervicarthrosique Bouhassira, Bruxelle 2007
Questionnaire d interrogatoire complété par un examen : 4 items et 10 questions en 0/1 Répondez aux 4 questions ci-dessous en OUI/NON pour chaque item INTERROGATOIRE Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants : 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons EXAMEN Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l examen met en évidence : 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par : 10 - Le frottement Score /10
Psychisme et douleur Réaction psychologique à une douleur organique Expression somatique d une souffrance psychique Coexistence d une douleur somatique et d une douleur psychique indépendante de la douleur
Outils d évaluation chez l adulte Auto-évaluation : gold standard - Echelles unidimensionnelles - Echelles multidimensionnelles Hétéro-évaluation (enfant, personne âgée, sujet non communiquant)
L EVA
EVA EN
La prise en charge
Préambule Le patient a toujours raison? Pas d idée préconçue telle que «la douleur ne correspond pas à l importance de la lésion». Les aspects émotionnels dans la douleur chronique sont essentiels à évaluer.
PRISE EN CHARGE GLOBALE FACTEURS SOCIAUX MECANISMES ASSOCIES MECANISME GENERATEUR FACTEURS PSYCHIQUES
Anamnèse (historique, traitements) Caractéristiques actuelles de la douleur Examen somatique Evaluation psychologique Retentissement : entourage, socioprofessionnel, sommeil Examen somatique
Les douleurs neuropathiques
Après amputation Sensations fantômes : constantes Douleurs du moignon : - constantes au décours immédiat de l intervention - 50 % des patients présentent des douleurs dans les semaines qui suivent l amputation, elles persistent chez 20 % d entre eux après un délai de deux ans. Douleurs du membre fantôme : 60 à 80 %? 1 ou 2 ou 3 (corrélation pour les deux dernières)
Sensations fantômes Décrites par la quasi totalité des amputés Après amputation ou dans d autres pathologies avec désafférentation totale Au décours immédiat ou dans les jours qui suivent l amputation Persistance pendant des années chez 30 % des patients
Sensations fantômes Dépendantes de remaniements cérébraux liés notamment à la plasticité des aires corticales de représentation somesthésique Rarement gênantes pour le patient, rôle bénéfique dans la rééducation et l adaptation à la prothèse
Douleurs du moignon Constantes au décours immédiat de l intervention = douleurs post-opératoires
Examen rigoureux du moignon Infection Ulcération Eperon Osseux Point d appui d une prothèse Névrome Tableau causalgique Douleur neuropathique sans névrome
Douleurs du membre fantôme Beaucoup moins fréquentes chez l enfant ou lorsque la perte du membre est progressive. Apparition au cours de la semaine qui suit l amputation dans 80 % des cas, ce pourcentage ne diminuant pas au cours du temps. Douleurs intermittentes avec paroxysmes très variables.
Douleurs du membre fantôme Élancements, crampes ou brûlures Position anormale du membre fantôme De très nombreuses observations ont souligné la similitude entre douleurs préexistant à l amputation et douleurs du membre fantôme Réminiscences douloureuses
PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE des douleurs neuropathiques Antiepileptiques Antidépresseurs Tramadol Antalgiques niveau 3
Médicaments Histoire des essais successifs Echecs, intolérances graves, effets secondaires transitoires Interactions Absence de prise en charge des autres facteurs.
Traitements médicamenteux des douleurs neuropathiques AMM: Aspects généraux - amitryptiline (algie rebelle) Laroxyl - imipramine (dnp) Tofranil - clomipramine (dnp) Anafranil - carbamazépine (dnp) Tegretol - phénytoine Dihydan - gabapentine (dnp) Neurontin - prégalin (dnp+c) Lyrica - duloxétine (dnp diabète) Cymbalta
Les anticonvulsivants - première génération : carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium, clonazepam? - deuxième génération : gabapentine, lamotrigine*, oxcarbazépine, topiramate, levetiracetam, prégabaline
Règles générales de prescription Progressive : titration individuelle Observance = explications, objectifs (notices d information) Monothérapie en première intention Traitement pharmacologique dans un contexte plus général de prise en charge
Antidépresseurs tricycliques Efficacité peu différente d un molécule à l autre Posologie efficace très variable Respect des contre-indications habituelles
Autres antidépresseurs ISRS : moins efficaces exception : mixtes (ISRNA) - venlafaxine (Effexor*) : 150-225 mg/j - duloxétine (Cymbalta*) : 60-120 mg/j
Effet antalgique des AD : Ce qu on peut retenir Efficacité des tricycliques > ISRS Meilleure tolérance des ISRS Effet antalgique indépendant de l effet antidépresseur Instauration très progressive du traitement Taux plasmatique : peu d intérêt Délai d efficacité : 1 à 5 semaines Effets secondaires limitants
Antalgiques de niveau 3 et douleurs neuropathiques Efficacité longtemps controversée Etudes récentes : efficacité à posologie élevée (300 mg par jour) Problème de l efficacité à long terme Abandon : plus de 3/4 des patients après quelques mois de traitement
Conclusions 1 Le traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques repose avant tout sur : - les tricycliques les ISRS dans l ensemble inefficaces, les inhibiteurs mixtes venlafaxine et duloxétine : essais + - les antiépileptiques carbamazepine TEGRETOL gabapentine NEURONTIN pregabalin LYRICA les autres antiepileptiques n ont pas été étudiés ou n ont pas fait la preuve de leur efficacité
Conclusion 2 tricycliques Carbamazepine TEGRETOL* Gabapentine NEURONTIN* Pregabaline LYRICA* Augmentation posologique 5 à 10 mg 200 mg 300 ou 400 mg 150 mg Dose max 150 mg 1200 mg 3600 mg 600 mg
Traitements non médicamenteux
NEUROSTIMULATION TRANSCUTANEE Douleurs neurogènes périphériques sur le trajet du nerf (accessible, superficiel, stimulable) Limite: déficit sensitif des voies lemniscales (vibration) si la lésion est trop sévère Limite: allodynie rendant insupportable les électrodes
Neurostimulation transcutanée 2 modes d action : - conventionnelle : haute fréquence : 75-100 hz gate control, stimulation des grosses fibres - acupuncturale : basse fréquence stimulation des petites fibres activation d une boucle de retro action dans le TC
Le TENS est une méthode de traitement de la douleur qui utilise les propriétés antalgiques de certains courants électriques appliqués à travers la peau par des électrodes de surface TENS V2 SCI
QUELLES SONT LES MODALITES DE LA NSTC? L appareil est un générateur. Il est relié par des fils à des électrodes adhésives que l on place sur le trajet du nerf périphérique que l on veut stimuler. Stimulation 1 à plusieurs fois par jour pour une durée de 1 à plus de 12 H 3 Séances de 2 H/jour Le patient peut continuer ses activités pendant la stimulation. La stimulation induit un soulagement pendant la séance qui peut se prolonger plusieurs heures entre les séances (post-effet).
La stimulation médullaire
La Stimulation Corticale: La stimulation antalgique du cortex moteur
Tsubokawa Atlas Anesthésie locale Technique L'évolution de la chirurgie Nguyen IRM, IRMf, Neuronav Anesthésie générale EPIDURAL. ou SOUS DURAL. z EPI Trépan 5 cm craniotomie Simple +++ Précision??? Sécurité??? Simple ++ Précision +++ Sécurité +++ Formation équipe +++
Technique Matériel Utilisé Resume Neurostimulateur
Antalgiques de niveau 3 et douleurs chroniques non cancéreuses non neuropathiques Les recommandations légales
Afssaps (1) 6 opioïdes forts actuellement disponibles en France Seule la morphine est indiquée dans le traitement des DCNC 1 principe : période test puis évaluation du rapport bénéfice / risque Indication : cause identifiée, douleur intense, inefficacité des traitements antalgiques autres, contexte global évalué
Afssaps (2) 6 points essentiels Prise en charge globale 3 paliers non généralisables aux DCNC Traitement de 2ème intention Non indication si mécanisme indéterminé Si doute, avis spécialisé Risques à prendre en compte : - effets indésirables - dépendance phy ou psy, phénomène de tolérance - Utilisation à très long terme
Afssaps (3) Contrat d objectifs et de moyens soulagement, 1 médecin prescripteur, dépendance Choix de la forme galénique LP si dlrs permanentes, LI si dlrs intermittentes Initiation du traitement 10 à 30 mg/j, 1 à 2 fois par jour, suivi hebdom 1er mois Traitement d entretien réév ts les 28 j, si 120mg /J ineff remise en cause Indications de l arrêt tjrs progressif, 1/3 de la dose précédente chaque jour ou sem, si ineff, non respect du contrat
PRISE EN CHARGE GLOBALE FACTEURS SOCIAUX MECANISMES ASSOCIES MECANISME GENERATEUR NEUROGENE FACTEURS PSYCHIQUES