Plivios Revolution. Cage en PEEK pour arthrodèse intersomatique postérieure lombaire (PLIF). Technique opératoire Cette publication n est pas destinée à être diffusée aux USA. Instruments et implants approuvés par l'ao Foundation.
Table des matières Introduction Caractéristiques et avantages 2 Principes de l AO 4 Indications et contre-indications 5 Principe de rotation 6 Informations sur le produit Implants 7 Instruments 8 Instruments complémentaires 10 Technique opératoire Technique opératoire 11 Extraction des cages 18 Stabilisation postérieure 18 Remarques et mises en garde 18 Bibliographie 19 Contrôle par amplificateur de brillance Avertissement Cette description est insuffisante pour l application immédiate de l instrumentation. Il est indispensable de suivre des cours d introduction à la manipulation de l instrumentation, dispensés par un chirurgien expérimenté. Reconditionnement, Entretien et Maintenance Pour des instructions générales, la vérification du fonction nement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter le réprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante : www.synthes.com/reprocessing Pour des informations générales sur le reconditionnement, l'en - tretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d'in s - truments réutilisables Synthes, ainsi que pour le condition nement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure «Informa - tions importantes» (SE_023827) ou se reporter à : www.synthes.com/reprocessing Synthes Plivios Revolution Technique opératoire 1
Plivios Revolution. Cage en PEEK pour arthrodèse intersomatique postérieure lombaire (PLIF). Le système Plivios Plivios est le système de cage Synthes destiné aux fusions intersomatiques lombaires postérieures (PLIF). Il se compose des implants en PEEK radiotransparents et des instruments correspondants. Surfaces supérieure et inférieure dentelées L ancrage dans les plateaux des vertèbres adjacentes assure une bonne stabilité primaire. Forme anatomique Surface convexe : L adaptation optimale aux plateaux vertébraux concaves assure le contact sur une large surface entre l implant et le plateau. Bord d insertion arrondi : Facilite l insertion et ménage les plateaux vertébraux en ne nécessitant ni forage ni découpe. 2 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
Plivios Revolution Les implants Plivios Revolution constituent un nouveau perfectionnement du système Plivios. Les cages sont alignées in situ par rotation et permettent une restauration non traumatique de la lordose physiologique. La rotation in situ est facilitée par les dents spécialement alignées les bords biseautés La fenêtre d insertion est de petites dimensions. Le bord postérieur des plateaux vertébraux est laissé intact, ce qui réduit considérablement le risque de migration de la cage. Fusion renforcée L interaction de la forme et du matériau crée des conditions idéales pour la fusion : Structure perforée pour la pénétration et la croissance osseuse Surface rugueuse, favorisant l intégration et la progression de l os Deux repères radiographiques facilitent l identification en imagerie. Le PEEK OPTIMA est biocompatible. L absence de fibres de carbones réduit au minimum le risque d absorption systémique et de réactions inflammatoires locales. 3
Principes de l AO L Association pour l étude de l ostéosynthèse (AO/ASIF) a formulé en 1958 quatre principes de base qui sont devenus les lignes directrices de l ostéosynthèse. Ces principes sont les suivants : Réduction anatomique Fixation interne stable Préservation de la vascularisation Mobilisation active, précoce et indolore Les objectifs fondamentaux du traitement des fractures des membres et des arthrodèses vertébrales sont identiques. Dans le cas de la colonne vertébrale, un objectif spécifique est la récupération fonctionnelle maximale des éléments neuraux lésés. 1 Principes de l AO/ASIF appliqués à la colonne vertébrale 2 Réduction anatomique Rétablissement de l alignement normal des vertèbres pour l amélioration des performances biomécaniques de la colonne. Fixation interne stable Stabilisation du segment rachidien favorisant la fusion osseuse Préservation de la vascularisation Création d un environnement optimal pour la fusion. Mobilisation active, précoce et indolore Minimisation des lésions de la vascularisation spinale, de la duremère et des structures nerveuses, pouvant contribuer à la réduction de la douleur et à l amélioration fonctionnelle. 1 Müller et al. 1995 2 Aebi et al. 1998 4 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
Indications et contre-indications Indications Pathologies dégénératives lombaires et lombo-sacrées nécessitant une arthrodèse segmentaire : discopathies dégénératives et instabilité spondylolisthésis dégénératif de grade I ou II spondylolisthésis avec sténose de grade I ou II pseudarthrose ou échec de spondylodèse Remarques : Comme les cages Plivios Revolution n ont pas été développées pour servir d implants «autonomes», il est fortement conseillé d utiliser une instrumentation postérieure complémentaire (vis pédiculaires par exemple). Le traitement nécessite une attention particulière en cas de spondylolisthésis de grade III ou IV, de forte fibrose cicatricielle ou de tumeur destructrice. (On notera que le système Plivios Revolution n a pas été conçu pour la restauration de l anatomie naturelle au-delà de trois segments mobiles.) Contre-indications Ostéoporose sévère Fractures comminutives (burst-fracture) et fractures-tassement instables Infections aiguës 5
Principe de rotation Principe de rotation La cage Plivios est insérée horizontalement puis tournée à la verticale. Sans rotation : Pour enfoncer la cage sans rotation, il faut retirer le bord vertébral postérieur. La cage risque alors de migrer. Les structures dorsales doivent être étirées pour insérer la partie antérieure plus haute de la cage dans l espace intervertébral. La stabilité du segment peut en souffrir, avec pour conséquence une migration de la cage. Avec rotation : La cage Plivios est insérée horizontalement puis tournée à la verticale dans le sens des aiguilles d une montre. Il n y a pas d étirement des tissus. La légère distraction réalisée par la largeur de la cage met en tension les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur sans les endommager. Cette étape de rotation assure la protection des structures neurales pendant toute l implantation. L essentiel de la distraction se produit à l intérieur de l espace intervertébral. Les ligaments longitudinaux sont tendus de façon idéale, sans être trop étirés. Le ligament postérieur reste intact et peut donc assurer un complément de stabilité de la cage et une mise en tension efficace. 6 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
Implants Cages Plivios Revolution Les cages Plivios Revolution existent en 6 hauteurs et 2 angles (4 et 8 ) Les implants s élargissent lorsque la hauteur augmente Les implants d essai Plivios correspondent exactement à la hauteur des cages (dents comprises). Plivios Revolution 4, stérile, PEEK Hauteur largeur Implant Implant d essai 9 mm 8 mm 889.500S 389.129 10 mm 8 mm 889.501S 381.100 11 mm 9 mm 889.502S 389.131 12 mm 10 mm 889.503S 381.101 13 mm 10 mm 889.504S 389.133 15 mm 11 mm 889.505S 389.135 également disponible (sans rotation) 7 mm 8 mm 889.844S 389.128 Plivios Revolution 8, stérile, PEEK Hauteur largeur Implant Implant d essai 9 mm 8 mm 889.510S 389.129 10 mm 8 mm 889.511S 389.100 11 mm 9 mm 889.512S 389.131 12 mm 10 mm 889.513S 389.101 13 mm 10 mm 889.514S 389.133 15 mm 11 mm 889.515S 389.135 7
Instruments Instruments pour la préparation du disque et des plateaux 389.124 Curette à os Plivios Curette rectangulaire pour l exérèse du disque intervertébral et des plateaux cartilagineux jusqu à l os vascularisé. 389.125 Ostéotome Plivios Pour l exérèse des ostéophytes et des structures osseuses. 389.714 Râpe Pour un nettoyage et une préparation optimaux des plateaux sans dégradation de l os sous-chondral. Racle le cartilage du plateau vertébral pour exposer l os vascularisé. Instruments pour la manipulation des implants et des implants d essai 389.006/ Écarteur d ouverture pour les disques 389.007 Simplifie la distraction des segments en cas de dégénérescence sévère, sans efforts excessifs au niveau des plateaux. Hauteur largeur Instrument 8 mm 4 mm 389.006 9 mm 5,5 mm 389.007 389.101 Distracteur pour Plivios Pour la distraction segmentaire. Permet d insérer le plus gros implant possible et décomprime les racines nerveuses. 381.103 Support pour implants Plivios Revolution Pour le maintien des cages Plivios Revolution et la percussion pendant l insertion. Permet un contrôle maximal de l insertion. 389.103 Impacteur pour Plivios Pour l insertion de la cage dans la position souhaitée par percussion. L extrémité rugueuse empêche le dérapage de l implant pendant la percussion. La graduation de l instrument permet de mesurer précisément la distance entre l implant et le bord postérieur du corps vertébral. 8 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
Implants d essai Associés avec les gabarits radiographiques pour déterminer la taille d implant optimale 6 tailles correspondantes aux tailles des cages (voir les références en page 7) 394.951 Poignée en T avec verrouillage rapide La poignée en T se fixe aux implants d essai Plivios pour garantir une insertion, une manipulation et une extraction sûres de ceux-ci. Instruments pour prélèvement osseux 381.102 Bloc de remplissage pour Plivios Revolution À utiliser avec le chasse-greffon (389.288). Permet un remplissage rapide, simple et complet de la cage avec les copeaux osseux. 389.288 Chasse-greffon pour bloc de remplissage pour Plivios Revolution À utiliser avec le bloc de remplissage (381.102) pour remplir les cages Plivios Revolution vides de copeaux osseux. 394.562 Entonnoir pour greffe d os spongieux 394.572 Chasse-greffon pour os spongieux Utilisé avec l entonnoir pour greffe d os spongieux (394.562). 394.579 Chasse-greffon Tasse fermement les copeaux osseux insérés dans l espace intervertébral. 9
Instruments complémentaires Assortiment pour prélèvement de greffe osseuse 177.300 Assortiment pour prélèvement de greffe osseuse Un système efficace pour le prélèvement d os autologue sur la crête iliaque, à utiliser avec les cages Plivios et Plivios Revolution non remplies. chronos en granulés Substitut synthétique d os spongieux pour greffes à base de - TCP (phosphate tricalcique bêta), en complément aux greffons d os autologue. Peut être utilisé pour entourer l implant dans l espace intervertébral. Réf. article Taille des granulés Quantité 710.014S 1.4 2.8 mm 5 ml 710.019S 1.4 2.8 mm 10 ml 710.021S 1.4 2.8 mm 20 ml Stabilisation postérieure Pangea Le système Pangea Degenerative Spine est un système de fixation postérieure par vis pédiculaires (T1 S2), destiné à assurer une stabilisation précise et segmentaire de la colonne chez des patients au squelette mature. 68.620.000 Vario Case, pour instruments de base Pangea Polyaxial, avec couvercle, sans contenu 01.620.015 Instruments de base Pangea Polyaxial dans Vario Case 68.620.004 Vario Case pour implants Pangea Polyaxial, avec couvercle, sans contenu 01.620.018 Implants Pangea Polyaxial dans Vario Case 10 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
Technique opératoire 1 Planification préopératoire Avant l opération, déterminer la hauteur de cage adéquate à l aide du gabarit radiographique. On peut faire une première estimation de la taille de la cage en comparant le gabarit radiographique aux disques intervertébraux voisins sur un cliché de profil. L implant doit être solidement serré entre les plateaux lorsque le segment est complètement écarté. Il est important d utiliser le plus grand implant possible, afin d obtenir une stabilité segmentaire maximale. La détermination définitive de la taille sera effectuée pendant l opération, à l aide des implants d essai. 2 Installation du patient Installer le patient en décubitus ventral sur un support lombaire. On peut s aider de la radioscopie pour déterminer la position peropératoire précise du segment concerné. 3 Exposition du disque intervertébral et incision Inciser la peau et disséquer latéralement à partir de l axe médian. Localiser l apophyse épineuse et le pédicule vertébral du ou des niveaux concernés. Pratiquer une laminectomie suffisamment étendue pour une arthrodèse intersomatique postérieure lombaire, en épargnant autant que possible les structures neurales. 11
4 Exérèse du disque intervertébral et préparation des plateaux Instruments requis Curette rectangulaire, droite, 8 mm 389.124 À l aide de la curette, retirer le disque à travers l incision en épargnant seulement la partie antérieure et latérale de l anneau. Retirer les couches superficielles de cartilage des plateaux, jusqu à l os vascularisé. Remarque : Le nettoyage des plateaux vertébraux est important pour la vascularisation des copeaux de greffe osseuse. Cependant, un décapage excessif peut affaiblir les plateaux vertébraux. L élimination totale du plateau peut provoquer un affaissement de l implant et une perte de stabilité segmentaire. 5 Ouverture de l espace intervertébral Instruments requis Écarteur d ouverture pour les disques, largeur 4 mm, hauteur 8 mm 389.006 Écarteur d ouverture pour les disques, largeur 5.5/5 mm, hauteur 9 mm 389.007 Insérer un petit écarteur d ouverture pour disques à l horizontale dans l espace intervertébral, en passant sur un côté. Faire tourner l instrument à la verticale, d environ 100 dans le sens des aiguilles d une montre, puis en sens inverse sur environ 10 pour mieux ancrer les dents. Cette méthode peut être utilisée pour écarter les versants postérieurs des segments très affaissés que l on peut rencontrer dans certaines circonstances. 12 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
6 Distraction du segment La distraction est indispensable pour restaurer la hauteur de l espace intervertébral et faciliter l accès au disque pour la préparation des plateaux. Les implants Plivios sont conçus pour s adapter dans la concavité naturelle entre deux corps vertébraux adjacents. Les implants insérés bénéficient d une stabilisation complémentaire assurée par les ligaments longitudinaux et l anneau fibreux. Ces structures ne doivent pas être distendues. Trois méthodes de distraction peuvent être employées, selon la pathologie et les préférences du chirurgien : en travers des vis pédiculaires avec le distracteur pour Plivios avec un implant d essai Plivios 6a Distraction en travers des vis pédiculaires La distraction est exercée entre les têtes des vis pédiculaires, après l insertion de celles-ci. Cette méthode ouvre temporairement l espace postérieur du disque et permet un meilleur accès pour la décompression et l insertion de l implant. En cas de disque affaissé ou extrêmement mince, elle peut être utilisée aussi pour l ablation du disque et la préparation des plateaux. Remarque : Une distraction longitudinale adéquate doit être exercée afin d éviter une cyphose ; elle peut être obtenue à l aide d un implant d essai (voir l étape 6c). 13
6b Distraction avec un distracteur Instruments requis Distracteur pour Plivios 389.101 Placer les lames du distracteur dans l espace intervertébral, sur les côtés de l espace épidural. Aligner la courbure du distracteur sur l axe médian. Insérer complètement les lames du distracteur dans l espace du disque, de manière à placer les gorges de l extrémité des lames dans l espace intervertébral. Vérifier avec l amplificateur de brillance si les lames sont parallèles aux plateaux vertébraux. Si elles sont correctement mises en place, les lames du distracteur doivent être inclinées vers le haut, en particulier au niveau de L5-S1. Écarter le segment avec précaution, en évitant toute distraction excessive. Le dosage correct de la distraction peut être évalué sous amplificateur de brillance, lors de la planification préopératoire, et au toucher. 6c Distraction à l aide d un implant d essai Instruments requis Poignée en T avec verrouillage rapide 394.951 Fixer un implant d essai (voir page 7) de la taille déterminée avant l opération sur la poignée en T. Insérer l implant dans l espace du disque à l horizontale et le tourner à la verticale pour écarter le segment. Vérifier l ajustement de l implant d essai avec l intensificateur de brillance et par palpation. Si l implant d essai est trop ou pas assez serré, essayer la taille au-dessous ou au-dessus jusqu à ce que l ajustement correct soit obtenu. Choisir l implant correspondant à l implant d essai. Passer ensuite à l étape 8. 14 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
7 Détermination de la taille de la cage à l aide d implants (pour les méthode de distraction 6a et 6b). Instruments requis Poignée en T avec verrouillage rapide 394.951 Après une distraction sur les vis pédiculaires ou avec un distracteur, fixer un implant d essai de la taille correcte sur la poignée en T avec verrouillage rapide. Enfoncer avec précaution l assemblage poignée-implant dans l espace controlatéral du disque. Vérifier l ajustement de l implant d essai avec l intensificateur de brillance et par palpation. Si l implant d essai est trop ou pas assez serré, essayer la taille au-dessous ou au-dessus jusqu à ce que l ajustement correct soit obtenu. Choisir l implant correspondant à l implant d essai. Retirer la poignée en T avec l implant d essai qui lui est fixé. 8 Fixation de la cage au support d implant Instruments requis Support pour implants Plivios Revolution 381.103 Fixer l implant souhaité sur le support pour implants Plivios Revolution. Insérer complètement la cage dans le support, sans laisser d espace entre le col du support et la partie supérieure de la cage. Serrer l écrou rapide du support. 9 Remplissage de l implant avec des copeaux osseux Instruments requis Bloc de remplissage 381.102 Chasse-greffon 389.288 Insérer la cage fixée au support pour implants dans le bloc de remplissage, et la remplir complètement de copeaux osseux à l aide du chasse-greffon. Tasser fermement le matériau. La cage est prête à être implantée. 15
10 Insertion de l implant Insérer la cage à l horizontale dans l espace du disque intervertébral, en tapant doucement. Protéger les racines nerveuses et la dure-mère avec un instrument adéquat. Afin d éviter que le corps de l écrou moleté du support pour implants ne masque l axe médian, procéder de la manière suivante: Insérer la cage de gauche avec l écrou moleté orienté vers le bas, et faire avancer la cage jusqu à la profondeur correcte (environ 3-4 mm au-delà du bord postérieur du corps vertébral). Vérifier la profondeur par rapport aux graduations du support pour implants. Faire tourner ensuite la cage dans le sens des aiguilles d une montre : l écrou moleté et son corps se trouvent sur le côté de l axe médian. Insérer la cage de droite, avec l écrou moleté orienté vers le haut. Faire avancer la cage jusqu à la profondeur correcte. Faire tourner ensuite la cage dans le sens des aiguilles d une montre : l écrou moleté et son corps se trouvent sur le côté de l axe médian. Remarque : Bien que l anneau fibreux antérieur et le ligament longitudinal antérieur soient en général assez solides, leur résistance peut être affaiblie en cas de dégénérescence des disques. Attention au risque de perforation. 11 Rotation de la cage en position verticale 100 Instruments facultatifs Impacteur pour Plivios 389.103 Tourner la cage à la verticale, d environ 100 dans le sens des aiguilles d une montre, puis en sens inverse sur environ 10 afin que les dents spécialement alignées à la surface de l implant s ancrent dans les plateaux des corps vertébraux. Remarque : S il faut ramener la cage en position horizontale, la rotation doit se faire dans le sens des aiguilles d une montre, et peut nécessiter de donner quelques petits coups. Retirer le support pour implants une fois que l implant se trouve dans la position souhaitée. 10 16 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
12 Remplissage de l espace du disque et insertion de la seconde cage Instruments requis Entonnoir pour greffe d os spongieux, 8.0 mm, longueur 220 mm 394.562 Chasse-greffon de 8.0 mm, pour No. 394.562 394.572 Chasse-greffon 394.579 Support pour implants Plivios Revolution 381.103 Avant de mettre en place la deuxième cage, insérer de l os autologue ou un substitut osseux dans l espace du disque intervertébral. On peut s aider de l entonnoir et du chasse-greffon pour os spongieux pour une mise en place rapide et efficace du greffon. Retirer le distracteur et l implant d essai. Insérer une deuxième cage, de même hauteur, le plus loin possible latéralement, en laissant un bon écart par rapport à la première cage. Veiller à ne pas déplacer la première cage pendant l insertion de la seconde. Enlever le support pour implants. Contrôle de la position des cages Retirer tous les instruments. Vérifier la position des cages sous l amplificateur de brillance. La position optimale des cages se trouve en avant du bord postérieur, dans la concavité du corps vertébral et, latéralement, près de la corticale du bord du corps vertébral. 17
Extraction des cages Stabilisation postérieure Remarques et mises en garde Extraction d une cage mal positionnée Fixer le support pour implants à la cage et dégager l implant de la concavité des plateaux vertébraux en le tournant dans le sens des aiguilles d une montre. Il peut être utile d appliquer une distraction complémentaire sur le côté controlatéral, à l aide du distracteur pour Plivios ou d un implant d essai plus haut. Stabilisation postérieure Une stabilisation postérieure complémentaire par ostéosynthèse est fortement recommandée. Une fusion postérolatérale complémentaire peut également être effectuée si nécessaire. Remarques et avertissements Les implants d essais ne sont pas destinés à être implantés et doivent être retirés avant l insertion des cages Plivios Revolution. Protéger autant que possible les racines nerveuses et la duremère avec un rétracteur radiculaire. 18 Synthes Plivios Revolution Technique opératoire
Bibliographie Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998). AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin Heidelberg New York: Springer Beckers L, (1999) The use of Intervertebral CONTACT Cages for Posterior Lumbar Interbody Fusion: Rivista di Neuroradiologia 12 (Suppl. 1): 75 80 Beckers L, (1999) Posterior Lumbar Interbody Fusion with CONTACT Cages. In: Szpalski M, Gunzburg R, Pope MP Lumbar Segmental Instability. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Brantigan JW, McAfee PC, Cunningham BW, Wang H and Orbegoso CM (1994) Interbody Lumbar Fusion using a Carbon Fiber Cage Implant versus Allograft Bone: An investigational Study in the Spanish Goat. Spine 19: 1436 1444 Brantigan JW (1994) Pseudarthrosis Rate after Allograft Posterior Lumbar Interbody Fusion with Pedicle Screw and Plate Fixation. Spine 19: 1271 1280 Brantigan JW, Steffee AD (1993) A Carbon Fiber Implant to aid Interbody Lumbar Fusion: Two-Year Clinical Results in the first 26 Patients. Spine 18: 2106 2117 Cloward RB (1953) The treatment of ruptured intervertebral discs by vertebral body fusion. I. Indications, operative technique, after care. J. Neurosurg.10: 154 Cloward RB (1985) Posterior lumbar interbody fusion up-dated. Clin. Orthop.193: 16 9 Fraser RD (1995) Interbody, Posterior, and Combined Lumbar Fusions. Spine 20: 167S 177S Freeman BJC, Licina P, Mehdian (2000) SH Posterior lumbar interbody fusion combined with postero-lateral fusion: 5-year results in 60 patients. Eur Spine J 9: 42 46. Lerat JL c.s. (1984) Le traitement des spondylolisthésis de l adolescent et de l adulte par arthrodèse intersomatique par voie postérieure. A propos de 40 cas. Rev. Chir. Orthop. Suppl II: 194 197 Lerat JL c.s. (1996) Résultats de l arthrodèse lombaire intersomatique par voie postérieure dans le traitement du spondylolisthésis isthmique. Rev. Chir. Orthop. 82: 475 489 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) AO Manual of Internal Fixation, 3 rd exp. a. completely rev. ed. 1991. Corr. 3rd printing 1995. Berlin Heidelberg New York: Springer Perry A (1957) Fracture of the vertebral endplate in the lumbar spine. Acta. Orthop. Scand. 25 (suppl.). White AA, Punjabi MM (1990) Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia: Lippencott, William and Wilkins. 7, 9. 19
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