LES LYMPHOMES PULMONAIRES PRIMITIFS : A PROPOS DE 7 CAS Ridene I., Dbebria H., Ayadi A.*, Hantous-Zannad S., Ben Hassine A., Zidi A., Baccouche I., Mezni F.*, Ben Miled-M rad K. Service d imagerie médicale *Service d anatomopathologie CHU Abderrahman Mami Ariana - Tunisie
Introduction Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont rares: 3 à 4% des lymphomes extra ganglionnaires et moins de 0.5 à 1% des tumeurs malignes primitives du poumon. Ils touchent essentiellement les immunodéprimés, greffés d organe ou atteints du SIDA, mais peuvent s observer chez des patients immunocompétents. Ils proviennent le plus souvent du tissu lymphoïde associé aux muqueuses bronchiques (MALT ou plus précisément BALT).
Objectifs Évaluer sur 810 cas de tumeurs malignes primitives broncho-pulmonaires colligés dans nôtre institution en 3 ans la fréquence des LPP; Illustrer à travers 7 observations de LPP leurs différentes présentations radiologiques.
Matériels et méthode Étude rétrospective comportant 810 cas de tumeurs malignes primitives broncho-pulmonaires colligés dans nôtre institution en 3 ans. 7 cas de lymphome pulmonaire primitif (LPP) ont été recensés. 5 femmes et 2 hommes. Moyenne d âge = 59 ans [37 à 72 ans]. Non tabagiques. 1cas de syndrome de Gougerot Sjögren. Les principaux motifs de consultation était des douleurs thoraciques (n=3), une altération de l état général (n=3), une dyspnée (n=2). 2 patients étaient asymptomatiques. Sérologie HIV ( - ) chez tous les patients.
Matériels et méthode Tous nos patients ont eu une radiographie thoracique, une fibroscopie bronchique avec biopsies et une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne. Diagnostic histologique apporté par une biopsie bronchique (n=5), et une biopsie pulmonaire chirurgicale (n= 2). A l histologie, il s agissait d un lymphome malin à petites cellules B de bas grade de type MALT (n=5) et d un lymphome à grandes cellules B de haut grade (n=2).
Résultats Le LPP représentait 0.86% des tumeurs bronchopulmonaires malignes primitives dans notre série. La radiographie du thorax a montré: - un syndrome alvéolaire (n=2), en rapport dans les 2 cas avec un LPP type MALT; - une masse pulmonaire (n=3) en rapport dans 1 cas avec un LPP de type Malt et dans 2 cas avec un lymphome à grandes cellules B; - un syndrome nodulaire bilatéral (n=2) en rapport avec un LPP de type MALT.
Résultats La TDM a objectivé: des condensations multiples siège d un bronchogramme et d un vasculogramme avec adénomégalies médiastinales dans 1 cas (LPP Malt). une condensation unique dans 1 cas sans atteinte ganglionnaire médiastinale (LPP Malt). une masse pulmonaire proximale dans 3 cas (1 LPP Malt et 2 LPP B de haut grade) dont 2 cas associés à des adénomégalies médiastinales (1 LPP Malt et 1 LPP B de haut grade) et 2 cas associés à un envahissement médiastinal (2 LPP B de haut grade), des nodules ou micronodules bilatéraux sans localisation ganglionnaire satellite dans 2 cas (2 LPP Malt).
LPP de type Malt: Condensations parenchymateuses bilatérales, siège d un bronchogramme et d un vasculogramme
LPP de type Malt: Micronodules sous-pleuraux et péri-bronchovasculaires
LPP B de haut grade: Masse trilobaire droite envahissant le médiastin avec nodule satellite
Résultats La fibroscopie bronchique a objectivé: Une infiltration de la muqueuse bronchique dans 4 cas (3 LPP Malt et 1 LPP à grandes cellules B). Un aspect de compression extrinsèque d une bronche dans 1 cas (LPP à grandes cellules B). Normale dans 2 cas (2 LPP Malt).
Résultats La preuve histologique a été apportée par: La biopsie bronchique (n=5) dont 3 LPP Malt et 2 LPP à grandes cellules B); La biopsie pulmonaire chirurgicale (n= 2) en rapport avec un LPP Malt dans les 2 cas.
Discussion: généralités L atteinte du parenchyme pulmonaire au cours des lymphomes est souvent secondaire à une atteinte ganglionnaire médiastinale par contiguïté ou par dissémination. Les lymphomes malins non hodgkiniens extra-ganglionnaires représentent 30 à 40 % de l ensemble des lymphomes non hodgkiniens (LNH) et leur principal site est le tube digestif. Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont rares: 3 à 4% des lymphomes extra ganglionnaires et moins de 1% des tumeurs malignes primitives du poumon (0,86% dans notre série).
Discussion: généralités Le LPP est défini par une prolifération lymphoïde clonale, atteignant un ou les deux poumons (parenchyme et /ou bronches), sans atteinte extra pulmonaire mise en évidence au moment du diagnostic et dans les 3 mois qui suivent. Les lymphomes avec adénopathies hilaires ou médiastinales seront considérés comme LPP si la grande partie de la masse tumorale est intrapulmonaire. Cette définition englobe : Les LNH multifocaux si la distribution est celle du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (Malt). Les lésions pulmonaires avec ganglions satellites (hilaires ou médiastinaux) si le poumon est le site principal. Les atteintes multi viscérales de la granulomatose lymphomatoïde.
Discussion: généralités Les LPP regroupent 3 entités anatomo-cliniques : 1. Les LPP à petites cellules B de bas grade de malignité (80 à 90% des LPP) développés dans 90% des cas aux dépens du MALT. 2. Les LPP à grandes cellules B de haut grade. Ils représentent 11 à 19% des cas des LPP et s associent dans 50% à un lymphome à petites cellules de type MALT. 3. La granulomatose lymphomatoïde qui est très rare (< 3% des LPP).
Discussion: généralités Devant toute suspicion de LPP, il faut affirmer le caractère primitif d une atteinte lymphomateuse pulmonaire et donc éliminer une atteinte extrathoracique d où le rôle de l imagerie. Chaque type histologique de LPP a une présentation clinicoradiologique particulière que nous individualiserons.
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 1- Epidémiologie: 60 à 90 % des LPP (71 % dans notre série). Développés dans 90% des cas aux dépens du MALT. L âge de survenue est d environ 50 à 60 ans avec des extrêmes allant de 12 à 79 ans (dans notre série l age moyen était de 60 ans [37-72]). Sex-ratio=1. Une prédominance féminine a été notée dans notre étude avec un sex-ratio= ¼.
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 2- Clinique: Dans 50% des cas, les patients sont asymptomatiques, ceci a été noté chez 2 de nos patients= 40%. Tableau d infection pulmonaire souvent révélateur (1 cas de nôtre série). Signes généraux peu fréquents < 25% des cas. Une altération de l état général a été rapportée par 1 seul patient (20%).
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 3- Endoscopie bronchique: Les biopsies bronchiques et surtout transbronchiques sont d autant plus rentables qu elles sont réalisées sur des lésions endobronchiques, ou guidées sur la topographie des anomalies radiologiques. Des biopsies bronchiques ont permis de poser le diagnostic chez 3 de nos patients. La fibroscopie bronchique est habituellement macroscopiquement normale comme c était le cas chez 2 patients de notre série. L absence de lésion spécifique sur de tels prélèvements amène à un geste chirurgical à visée diagnostique, réalisé chez 2 patients.
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 4- Imagerie: Lésions parenchymateuses Micronodules, Nodules et/ou masses souvent multiples. Il peuvent être excavés ou siège d un bronchogramme. Les masses et/ou les nodules sont les aspects scannographiques les plus fréquents, observés dans 60 à 72% des cas. Ils ont été notés chez tous nos patients, comme manifestation prédominante dans 3/5 cas. Condensation parenchymateuse unique ou multiples, souvent siège d un bronchogramme parfois dilaté (n=2) Réticulations septales associées à un épaississement péri-bronchovasculaire simulant une lymphangite carcinomateuse (n=0).
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 4- Imagerie: Lésions parenchymateuses Les condensations ont été observées chez 2 de nos patients, siège d un bronchogramme dans tous les cas. L association à des signes de distorsion a été décrite en TDM et même sur les pièces opératoires et est expliquée par la présence en plus de l infiltrat lymphomateux de lésions de pneumonie organisée, d alvéolite non spécifique et même de lésions de fibrose.
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 4- Imagerie: Lésions associées Adénopathies médiastinales ou hilaires rares (40 % de nos malades), généralement de taille centimétrique malgré une longue durée d évolution. Epanchement pleural, rare < 10%. Pas d envahissement médiastinal.
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 5- Diagnostics différentiels radiologiques: En fonction de la présentation radiologique: - Condensation parenchymateuse chronique: le diagnostic différentiel se pose avec la sarcoïdose, le sarcome de Kaposi et le carcinome bronchiolo-alvéolaire (KBA). Le signe du vasculogramme décrit pour le KBA n est pas spécifique car observé aussi dans les LPP de type Malt, comme c était le cas pour nos 2 patients. - La forme nodulaire: identique à des lésions secondaires. Le contexte clinique doit faire aider à redresser le diagnostic. - La forme interstitielle prête à confusion avec une lymphangite carcinomateuse.
Homme de 58ans: découverte fortuite d une opacité radiologique pulmonaire gauche TDM 22/11/2004 TDM 14/06/2006 Condensation parenchymateuse de la lingula, de contours spiculés, siège d un bronchogramme non distordu. Nodule excavé postéro-basal gauche. Lésions stables après 20 mois sans traitement
Même cas: biopsie pulmonaire: Destruction du parenchyme pulmonaire par un infiltrat lymphomateux dense, diffus et monomorphe, fait de cellules de taille petite à moyenne de type centrocyte-like, avec un noyau irrégulier et un cytoplasme modérément abondant souvent clair. Etude immunohistochimique: lymphome de type B de bas grade type Malt.
Patiente de 37 ans, présentant un terrain dysimmunitaire ( thyroïdite, DID, syndrome de Gougerot Sjögren) TDM: nodules parenchymateux multiples et «verre dépoli» étendu.
Discussion: Étude clinique et radiologique A/ Lymphomes à petites cellules B de bas grade de malignité: 6- Traitement-Pronostic: Pas de conduite thérapeutique codifiée actuellement. Les traitements proposés sont la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. La résection chirurgicale est couramment pratiquée en cas de lésion localisée. Evolution favorable avec une survie supérieure à 5 ans dans plus de 80 % des cas et une médiane de survie supérieure à 10 ans. Rechutes tardives.
Discussion: Étude clinique et radiologique B/ LPP B de haut grade de malignité: 1- Épidémiologie et clinique: 11 à 19 % des LPP (29 % des cas dans notre série). Age moyen de survenue est de 60 ans (57 ans dans notre série). Coexistent avec un lymphome de type MALT une fois sur deux. Cette association n a pas été notée dans notre série (pas d examen histologique sur pièce de résection pulmonaire) Ils surviennent plus volontiers chez des malades immunodéprimés: HIV (+), sous immunosuppresseurs ou ayant un syndrome de Gougerot-Sjögren. Aucun de ces antécédents n a été noté chez nos patients. Les patients sont souvent symptomatiques. Il s agit de symptômes respiratoires, mais aussi généraux. Une altération de l état général a été observée chez nos 2 patients.
Discussion: Étude clinique et radiologique B/ LPP B de haut grade de malignité: 2- Endoscopie bronchique: Souvent anormale: elle peut montrer un bourgeon endobronchique ou une sténose infiltrative d allure tumorale. Le diagnostic histologique est en règle facile. Il a été posé par biopsie bronchique chez nos 2 patients.
Discussion: Étude clinique et radiologique B/ LPP B de haut grade de malignité: 3- Imagerie: Une masse pulmonaire, souvent unique, notée chez nos 2 patients. Un épanchement pleural est souvent associé, noté également chez 1 seul patient. Des opacités multiples et/ou excavées sont fréquemment retrouvées chez les patients infectés par le VIH. Dans le cas d une masse volumineuse, le signe du vasculogramme a été décrit, mais non observé chez nos patients. Un envahissement médiastinal a été noté dans les deux cas.
Discussion: Étude clinique et radiologique B/ LPP B de haut grade de malignité: 4- Diagnostics différentiels radiologiques: Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec Le cancer broncho-pulmonaire primitif et en particulier l adénocarcinome pulmonaire. La multiplicité, la bilatéralité ainsi que l absence d adénomégalies franchement tumorales chez des patients non tabagiques doit faire évoquer le diagnostic.
Discussion: Étude clinique et radiologique B/ LPP B de haut grade de malignité: 5- Évolution- pronostic- traitement: Moins bonne survie que celle des LPP de bas grade. Médiane de survie d environ 8 à 10 ans, inférieure sur un terrain débilité. Le traitement repose souvent, après résection chirurgicale, sur l utilisation de polychimiothérapies identiques à celles utilisées pour les LNH ganglionnaires de haut grade.
Patient de 57 ans, non tabagique. TDM: masse lobaire inférieure droite envahissant l espace infra-médiastinal postérieur avec épanchement pleural homolatéral et nodule pulmonaire controlatéral.
Même patient, TDM reconstruction sagittale: envahissement du diaphragme. Absence d adénomégalie médiastinale.
Discussion: Étude clinique et radiologique C/ Granulomatose lymphomatoïde (GL): 1- Épidémiologie et clinique: Age de survenue de 30 à 50 ans (2,5 à 85 ans). Sex-ratio entre 1 à 6,5. 90% des patients sont symptomatiques. Délai court de 4 à 8 mois. Signes généraux et respiratoires. Manifestations extra pulmonaires: cutanées, neurologiques et ORL. Aucun cas de GL n a été noté dans notre série.
Discussion: Étude clinique et radiologique C/ Granulomatose lymphomatoïde (GL): 2- Imagerie: Nodules multiples, de distribution péribronchovasculaire, parfois confluents, de 0.5 à 10 cm, prédominant aux bases, dans 68 à 95%,. Peuvent s excaver, disparaître ou migrer spontanément. Les nodules uniques, les opacités alvéolaires et les atteintes réticulonodulaires bilatérales sont moins fréquentes (5 à 30% des cas). Les pleurésies et les pneumothorax sont rares (5%). Les adénopathies médiastinales sont absentes ou de petite taille.
Discussion: Étude clinique et radiologique C/ Granulomatose lymphomatoïde (GL): 3- Diagnostics différentiels radiologiques: Le diagnostic différentiel de la GL se pose, devant les nodules excavés multiples, essentiellement avec: - Métastases (cancers ORL, col utérin, testicule, choriocarcinome) - Métastases septiques (endocardite) -Tuberculose - Infarctus pulmonaire
Discussion: Étude clinique et radiologique C/ Granulomatose lymphomatoïde (GL): 4- Traitement-Évolution-Pronostic: Pronostic en général mauvais. Médiane de survie des patients présentant une GL de l ordre de 4 ans. Sont péjoratifs : l âge < 25 ans, l atteinte neurologique ou hépatosplénique. Les traitements utilisés sont la corticothérapie seule ou associée à la chimiothérapie.
Discussion: Bilan d extension Electrophorèse et Immuno-éléctrophorèse des protides: une gammapathie monoclonale (IgM dans 80 % des cas) est retrouvée dans 20 à 60 % des cas de LPP de type Malt. TDM thoraco-abdomino-pelvienne afin d éliminer un lymphome ganglionnaire. Biopsie ostéomédullaire indispensable: signes d envahissement présents dans 20 à 30 % des lymphomes de type MALT. Recherche d une atteinte concomitante des autres sites lymphoïdes muqueux digestifs, oculaire et ORL. IRM cérébrale systématique en cas de GL à la recherche d une atteinte neurologique
Conclusion Le LPP est rare: 0,5 à 1 % des tumeurs malignes primitives du poumon. Il pose souvent le problème du diagnostic de malignité et de la preuve du caractère primitif pulmonaire. Ses aspects radiologiques sont polymorphes et aucun signe n est spécifique. L imagerie en coupes intervient essentiellement dans la confirmation du caractère primitif pulmonaire, l évaluation de l extension locorégionale et peut avoir une place dans la confirmation histologique du diagnostic par les biopsies transpariétales scannoguidées.