LES CANCERS DU SEIN Pr Hervé Bonnefoi Institut Bergonié et Université de Bordeaux Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques 1 femme sur 8 est touchée 1 femme sur 25 en meurt 1
Incidence et mortalité en France Incidence 40 000 à 50 000 par an 1er cancer de la femme diminue depuis 2005 Mortalité 11 000 décès en 2010 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme diminue depuis 2000 Décès annuels par cancer du sein en Aquitaine 1997-1999 (586/an) 20 à 49 ans 77 50 à 74 ans 288 75 à 84 ans 131 85 ans et plus 90 Pour 2230 cancers du sein par an (incidence) Epidémiologie analytique = facteurs de risque Sexe Age Origine ethnique Facteurs génétiques et familiaux Facteurs hormonaux D autres facteurs 2
Facteurs génétiques BRCA 1 et BRCA 2 5 à 7 % des cancers = transmission d un gène de prédisposition familiale Formes sporadiques les plus fréquentes Facteurs hormonaux : hyperoestrogénie Puberté précoce Ménopause tardive Nulliparité 1ère grossesse tardive Allaitement : facteur protecteur Multiparité : facteur protecteur E3N Traitement hormonal substitutif Depuis 1990 70 000 femmes 54 % sous THS 2,8 ans de THS RR de 1,2 avec THS RR 1 avec oestro seuls RR de 1,3 avec E + P RR de 0,9 avec progestérone micronisée 3
Facteurs nutritionnels obésité post ménopausique Etude EPIC (2004) : - poids ménopause / 20 ans : - + 5 kg = RR 1,1 - + 20 kg = RR 1.5 Nurse s Health Study (2006) - + 25 kg = RR 2 - Perte 10 kg = RR 0.5 11 Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques 4
1. DEPISTAGE ORGANISE Gratuité de l examen Deux incidences sur chaque sein : FACE et OBL. EXT. Double lecture Procédure diagnostique immédiate 2 + 2 + 2 Tous les deux ans 50 à 69 ans, poursuite jusqu à 75 ans Maintien du DPI de 40 à 49 ans 2. Par la patiente Un nodule / une boule dans le sein Une rétraction Des douleurs Un soutien gorge «trop serré» Une rougeur Une asymétrie Un écoulement mamelonnaire 3. Par son médecin 5
Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques Surveillance La mammographie 6
Echographie Technique : Complément de mammographie (surtout si seins denses chez la femme jeune) DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DIAGNOSTIC de CERTITUDE = l histologie 7
Le diagnostic histologique IN SITU (CCIS ou CLIS) : PAS de risque de métastase Risque de rechute locale INFILTRANT: Risque de métastase Risque de rechute locale Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques CHIRURGIE le sein et l aisselle 8
Cancer infiltrant < 2-3 cm > 2-3 cm X centrique X focal? Souhait de conservation Volonté de non conserv. Souhait de conservation Volonté de non conserv. Cancer infiltrant < 2-3 cm Souhait de conservation Volonté de non conservation CONSERVATION MASTECTOMIE Cancer infiltrant > 2-3 cm Souhait de conservation Volonté de non conservation Traitement neo adjuvant CONSERVATION MASTECTOMIE 9
Cancer infiltrant < 2-3 cm > 2-3 cm X centrique X focal? MASTECTOMIE Au niveau du sein LA CONSERVATION LA MASTECTOMIE LA RECONSTRUCTION Souvent correct 10
Chirurgie radicale : la mastectomie La reconstruction mammaire Prothèse / pas prothèse Lambeau / pas lambeau Conservation étui cutané / exérèse cutanée Musculo-cutané / musculaire Grand dorsal / grand droit Immédiate / différée NECESSITE DE TEMPS MULTIPLES Prothèse simple sans lambeau 11
Lambeau musculo-cutané de grand dorsal Lambeau musculo-cutané de grand droit L aisselle : staging ganglionnaire Evidement axillaire (10 ganglions) Ganglion sentinelle si : Cancer < 2 cm (taille clinique préopératoire) 12
RADIOTHERAPIE 13
IRRADIATION DU SEIN APRES CONSERVATION TOUJOURS Exemples: moins de 35 ans N >3 T3 DE LA PAROI APRES MASTECTOMIE «AU CAS PAR CAS» quand risq rechute locale estimé à >20% DES AIRES GGL SUS CLAV ET MAMMAIRE INTERNE SAUF N et LOCALISATION EXTERNE Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Pronostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques 14
1. Pourquoi? 2. Comment (traitements)? Hormonothérapie Herceptin Chimiothérapie 3. Quand (indications)? Maladie micrométastatique -> risque de rechute Risque de rechute pendant plusieurs années après un ttt locorégional optimal Rechute loco-rég. Rechute à distance (maladie métastatique) Pourquoi le traitement adjuvant? MICRO metastases MACRO metastases????? 15
Importance du risque de rechute sans ttt médical adjuvant = facteurs pronostiques Shématiquement à 10 ans pn0: 25% pn+: 50% Dépend de nb facteurs pronostiques Les 6 facteurs les plus importants: T N Grade Âge Oncogène HER2 RH Facteurs pronostiques «essentiels» extension locale et taille T extension ganglionnaire N extension métastatique à distance M 1. Pourquoi? 2. Comment (traitements)? Hormonothérapie Herceptin Chimiothérapie 3. Quand (indications)? 16
Les traitements médicaux adjuvants réduisent le risque de rechute Réduction du risque Hormonothérapie (ex:anti-aromatase) >50% (quand RH positifs seulement) Herceptin 50% (quand HER2 positif uniquement) Chimiothérapie De 0 à 60% - 0 quand prolif faible - 50-60% quand prolif elevee Facteur prédictif 1 les récépteurs hormonaux (RH): ROe et RPg ROe 100% positifs ROe 0% Graisse muscle Foie Androstenedione Mécanisme d action Oestrone Aromatase Testosterone Oestradiol Inhibiteur de l Aromatase Cellule de cancer du sein RE Tamoxifen Proliferation 17
Quelle hormonothérapie? Pre-menopause: TAM 5 ans Menopause: Inhibiteurs des aromatases 5 ans Hormonothérapie: amplitude du bénéfice Exemple 1 (simple) Mme B. 60 ans pn+, RH 100%, HER2 nég., G1, MIB bas Sans ttt syst. % de pts sans rechute ou en rechute à 10 ans 60% 40% Avec hormono. Reduction du Risque (RR) >50% Facteur prédictif 2 Expression de l oncogène HER2 HER2 0 HER2 à 3+ 18
Effets de la surexpression d HER2 Dimerisation Activation du domaine TK (phosphorylation) Transduction du signal Proliferation De-differentiat. Migration Croissance tumorale et metastatisation Mécanismes d action de l Herceptin : dégradation récepteurs HER2 dimerisation Proliferation Differentiation Migration HERCEPTIN: amplitude du bénéfice Exemple 2 : Mme B. 40 ans pn+, RH nég., HER2 pos. % de pts sans rechute ou en rechute à 10 ans Sans ttt syst. 30% 70% Avec hormono. Avec Herceptin Avec chimio. RR 50% RR 50% Avec les 2 ttt RR 2/3 19
Chimiotherapie: mecanisme d action G1 Anthracycline Taxane M S Anthracycline G2 Exemple 3: Mme B. 40 ans pn+, RH nég., HER2 nég. Sans ttt syst. Chimiothérapie: amplitude du bénéfice Avec hormono. % de pts sans rechute ou en rechute à 10 ans 40% 60% Avec Herceptin Avec chimio. RR 60% 1. Pourquoi? 2. Comment (traitements)? Hormonothérapie Herceptin Chimiothérapie 3. Quand? Indications 20
Nécessité d une analyse multidisciplinaire : RCP Proposition de traitements Avenir Mieux classer les cancers du sein en fct de leur biologie (luminal A, lum B, triples neg ) Mieux choisir les pts qui ont besoin des traitements systémiques : facteurs pronostiques plus précis (ex:«signatures») Améliorer l efficacité des traitements systémiques Diminuer leur toxicité Quand des cibles sont identifiées comprendre les échecs: HER2 : 50% d echec RH: 40% d echec 21